第一章　老年髋部骨折的概述

一、老年髋部骨折常见部位

■髋部骨折主要指髋臼骨折和股骨近端骨折，具体包括髋臼骨折、股骨头骨折、股骨颈骨折、股骨转子间骨折和股骨转子下骨折，其中股骨颈骨折和股骨转子间骨折是最常见的骨折类型。

■老年髋部骨折常发生在股骨近端，主要包括股骨颈骨折与股骨转子间骨折，约占老年髋部骨折的90%以上，故本书中的老年髋部骨折主要指股骨颈骨折与股骨转子间骨折（图1-0-1）。

二、老年髋部骨折流行病学

■老年髋部骨折每年的发生率为47.8/10万～50.4/10万，髋部骨折约占全身骨折的6.73%，股骨颈骨折约占髋部骨折的40%，股骨转子间骨折约占老年髋部骨折的55%。

■老年髋部骨折以女性多见，约占70.1%，男性约占29.9%；股骨颈骨折患者的男女比例约为1：3.70，股骨转子间骨折的比例为1：0.77。

■髋部骨折患者男性平均年龄为60.8岁，女性平均年龄为68.0岁；股骨颈骨折患者男性平均年龄为58.1岁，女性平均年龄为65.6岁；股骨转子间骨折患者男性平均年龄为63.5岁，女性平均年龄为70.9岁。

■老年髋部骨折患者1年内病死率为16.8%～30.8%，与心血管疾病、呼吸系统疾病、肾衰竭、糖尿病等相关，2～3种合并症同时出现是病死率增加的高危因素。

■老年髋部骨折最常见的合并症依次是高血压占51%、阿尔茨海默病占28%、缺血性心脏病占15%、慢性阻塞性肺病占15%和糖尿病占14%，同时患有3种或3种以上合并症是预测手术风险及术后死亡的最强因素。

三、老年人易发骨折因素

1.骨骼特点

老年人的骨骼退变主要表现在成骨细胞逐渐减少与成骨细胞的活力下降，成骨与破骨出现失衡，骨内膜重吸收增多，钙交换呈现负平衡，从而导致骨小梁减少、骨皮质变薄、骨量降低，引发骨质疏松而容易发生骨折。

2.肌肉特点

老年人的肌细胞数量及体积都在不同程度的减小，肌肉弹性下降，导致肌肉松弛、肌力减弱；同时老年人的肌腱、关节囊、韧带逐渐萎缩变薄、变细，关节囊松弛、脆性增高、关节滑膜分泌滑液减少，导致关节不稳定，这些因素导致运动系统退变，出现行动迟缓，甚至步履蹒跚，使老年人容易跌倒。

3.感官反应迟钝

老年人均有不同程度的脑萎缩，脑部供血不足。随着年龄的增长脑细胞也将逐渐减少，神经传导速度减慢，其中以大脑皮质减少更为明显。另外，老年人均有不同程度的视力及听力减退、近记忆力减退及思维迟钝，导致反应缓慢、行动迟缓及对外界反应迟钝。此外，体能逐渐下降等诸因素都是导致老年人易发生骨折的原因。

四、老年人器官功能改变

老年人器官功能改变见表1-0-1。

1.消化系统

老年人消化系统功能逐渐衰退，胃液分泌减少，消化道各种消化酶分泌也开始慢慢减少，从而导致消化、吸收功能下降，一日三餐往往满足不了老年人对营养的需要，因而出现营养不良的状况；同时由于老年人消化功能减退，胃排空延缓，肠蠕动减慢，消化能力下降，容易出现腹胀、腹泻、便秘。

2.肝胆系统

药物主要通过肝脏代谢。随着年龄增长，肝微粒体酶活性减低、酶促作用减少而导致某些药物半衰期延长；肝血流量亦随年龄增长而逐步减少，使老年人对某些药物从体内转化、移除的能力下降；老年人血浆白蛋白降低、肾排泌功能减退，易有药物蓄积的倾向；另外，老年人胆道可有黏膜萎缩、肌层肥厚、弹力纤维退化、胶原纤维增生等变化，从而有可能出现胆囊炎、胆结石。

3.循环系统

循环系统会因年龄增长而发生一系列的生理学改变，其中动脉内膜逐渐增厚，中层胶原纤维增加，可造成大动脉扩张而屈曲，小动脉管腔变小，动脉粥样硬化，易发生血压上升及体位性低血压；心肌纤维组织增多，心肌细胞增大，心脏收缩功能减退，心排血量减少，心肌和组织器官供血不足，易患冠心病等缺血性疾病；主动脉增宽，瓣膜功能减退，易发生心功能不全。

4.呼吸系统

老年人的肺脏随着年龄增长不断发生退行性变，肺组织弹力纤维中弹性蛋白减少，其性质也有所改变，同时周围肺泡与肺泡管周围的弹力纤维趋于老化，肺泡扩张、弹性降低、回缩力减退，易引起肺的通气和换气功能降低，容易发生通气和血流灌注的比例失调；另外，由于呼吸道黏膜萎缩，纤毛运动减弱，呼吸道的防御功能也都随着年龄增加而明显下降，从而易发感染及老年支气管炎。

5.泌尿系统

老年人的肾小球数量下降，肾单位的结构亦有改变，肾小球与肾小管的基底膜变厚并有重复，同时肾小管细胞出现脂肪退行性改变，导致肾小球有功能的容量减少，肾脏血流量减少，加上入球动脉阻力因血管内腔狭窄而上升，故滤过率下降，容易出现排尿无力，出现残余尿或尿失禁；另外，随着年龄增长，肾脏对激素的反应能力下降，因此老年人血液中肾素浓度和醛固酮浓度均降低，对维生素D的羟化作用减弱，导致骨骼形态的改变。

6.神经系统

老年人运动觉神经细胞萎缩、减少，运动觉能力下降，所以多数老年人运动迟缓，一些保护性反射的反应也相对迟缓，容易出现摔倒等现象；另外，老年人由于有不同程度的脑血流量减少，可表现有头晕、头痛、记忆力减退，特别是近期记忆力减退更为明显，对催眠镇静药等的耐受性减低，容易引起不良反应，所以给老年人用这些药物时应慎重，注意药量。

五、影响老年患者手术疗效因素

影响老年患者手术疗效因素见表1-0-2、表1-0-3。

1.术前

主要包括年龄、性别、吸烟、酗酒、体重指数（body mass index, BMI）、生活环境、健康状况［美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级］、内科疾病情况（合并症数目）、营养状态（血红蛋白、白蛋白）、免疫功能（淋巴细胞数）、骨折类型、伴随损伤、既往髋部骨折情况、神经系统情况（阿尔茨海默病）、日常生活活动能力等。

2.术中

主要包括术前时间、麻醉方式、手术时间、手术类型、术中失血量、是否输血及术中低体温等。

3.术后

主要包括谵妄、肺部感染、泌尿系感染、心力衰竭、心肌梗死、肾衰竭、应激性溃疡、脑血管意外、深静脉血栓、压疮、站立时间、负重行走等。

六、老年髋部骨折风险评估体系

■目前认为，老年髋部骨折及早手术、减少卧床时间是降低患者死亡率和减少并发症发生的重要措施，但老年人整体功能衰退，器官合并症多，麻醉和外科手术对患者的机体储备是第二次打击，如何判别患者能否耐受手术、手术风险如何、及早手术还是进一步内科调整是摆在临床医师面前需要快速回答的问题。

■通过建立老年髋部骨折的术前风险评估系统，预测术后死亡和并发症风险，为患者及家属提供预后判断，帮助医师进行治疗方法选择和针对性的围术期处理，对增加医疗安全和提高医疗质量具有重要的临床价值（表1-0-4～表1-0-6）。

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