第一节 老年患者电解质平衡管理
一、概述
■机体正常的体液容量、渗透压和电解质浓度是物质代谢和各个器官功能的基本保障。
■老年患者围术期常见的电解质紊乱为低血钾、低血钠及低血钙，为此需要较好地控制水、电解质和酸碱平衡。
■老年髋部骨折患者围术期对医护人员要求高，不仅要有娴熟的技术，而且要有科学有效的管理方法，以避免电解质紊乱的发生。
■快速康复外科理念的措施：患者心理干预、系统化及个体化护理，加强围术期管理。
二、低钠血症
（一）常见原因
1.摄入不足
骨折后卧床、疼痛刺激、食欲缺乏等使患者每天进食、进饮量减少，从而导致钠摄入量不足，又加上老年患者机体代偿能力差，不能很快代偿，钠的摄入不足，从而表现出血清钠、氯的降低。
2.吸收障碍
食物中的钠几乎都在小肠吸收，骨折后肠道蠕动减慢，肠道淤血，影响了肠道对钠的吸收，造成低钠血症。
3.肾素-血管紧张素-醛固酮的作用
骨折早期的疼痛等应激能够使交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌肾素-血管紧张素-醛固酮增多，醛固酮在肾小管主动重吸收钠，在钠重吸收的同时伴随钾的分泌，也就是说其具有“保钠排钾”的作用。
（二）容易漏诊
■多种原因可导致低钠血症。
■临床上未引起足够的重视。
■临床上缺乏特异性的表现。
■容易被其他病情所掩盖。
（三）病情观察
■查房时需密切询问观察患者肢体感觉、运动情况，有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现。
■术后1～5d需要通过与患者交谈，了解其语言是否符合逻辑，有无躁动不安、嗜睡等症状，出现异常及时复查电解质。
（四）纠正低钠
■口服补钠是轻度低钠血症患者的首选。
■重度低钠血症应尽快提高血钠浓度，防止症状进一步加重。
■静脉补钠的剂量及速度切忌过大、过快，否则容易发生脑桥脱髓鞘的危险。
■静脉滴注3%～5%氯化钠溶液进行补钠，以每分钟40～60滴为宜，避免短时间内输入大量的液体而引起心力衰竭，保证在6～12h内钠浓度达到130mmo1/L。
■对患者及家属进行宣传教育，纠正错误的摄盐观点，通过合理安排患者饮食，保证钠盐的摄入。
计算钠的补充量
血钠正常值为135～145mmol/L，正常成人每日需要氯化钠4～5g，相当于等渗盐水500mL。
需补充的钠量（mmol）=［血钠正常值（mmol/L）−血钠测得值（mmol/L）］×体重（kg）×0.6（女性为0.5），计算所得的量，当日先补给一半，第二日再补给一半，以免发生水中毒。
举例如下：女性患者，体重60kg，血钠浓度为130mmol/L，补钠量=（135−130）×60×0.5=150mmol，以17mmol Na+相当于1g钠盐计算，补氯化钠量约为8.8g。当天先补1/2量，即4.4g，加每天正常需要量4.5g，共计8.9g。以输注5%葡萄糖盐水1000mL即可基本完成。此外，还应补给日需液体量2000mL。其余的一半钠，可在第二天补给。
三、低钾血症
（一）常见原因
1.摄入不足
骨折后由于疼痛刺激，大多数患者不能正常进食，因而从食物中获得钾离子减少，若家属没有及时将其送到医院进行积极治疗，导致钾得不到有效补充，就容易发生低钾血症。
2.丢失增加
老年人骨折后心理反应异常，如恐惧、焦虑等情绪压抑时可使血小板摄取游离5-羟色胺（5-hydroxytryptamine, 5-HT）较正常时低，容易导致胃肠道反应发生，出现不同程度的恶心呕吐、腹胀腹泻等，导致钾离子丢失增多。
3.血液稀释性灌注
可导致机体内含水量增加，造成血液稀释性低血钾。
（二）临床表现
恶心、呕吐、嗜睡、乏力、食欲减退等。
（三）病情观察
■查房时需密切观察患者有无四肢软弱无力、厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹胀等现象。
■补钾后及治疗恶心、呕吐、腹泻腹胀时需观察疗效及不良反应，同时密切关注生化检查结果。
（四）纠正低钾
■钾离子对血管刺激很大，可引起疼痛、血管损伤，在静脉给药时应选择直和粗的静脉血管，并使用静脉留置针，同时输液过程应加强巡视防止药液外渗。
■口服补钾可以降低患者输液的不适感，但需注意患者有无胃肠道刺激反应。
■多给予易吸收的食物，鼓励患者多吃新鲜蔬菜、水果，多摄取富含钾的饮食（如柳橙、香蕉等）。
计算钾的补充量
血钾正常值为3.5～5.5mmol/L，成人每天需钾盐3～4g。
需补充的钾量（mmol）=［血钾正常值（mmol/L）−血钾测得值（mmol/L）］×体重（kg）×0.3+尿排钾量（每排100mL尿补钾1～2mmol）
补钾方式和浓度的管理：一般采用口服钾，成人预防剂量为每天3.0g氯化钾缓释片（1.0g tid），也可用枸橼酸钾以减轻胃肠道反应（1g枸橼酸钾含钾4.5mmol）。静脉用药方式是常用浓度为5%葡萄糖液配成0.3%的含钾液静脉滴入，速度不宜太快（一般慢于1.5g/h），见尿补钾（尿量多于30mL/h才可补钾），不可静脉推注。补钾量视病情而定，作为预防通常成人补充氯化钾3～4g/d，作为治疗则为4～6g或更多。
四、低钙血症
■血钙浓度一般维持在2.25～2.75mmol/L，并以离子钙和结合钙两种形式存在（各占约50%）。
■血浆中的不扩散钙，虽没有直接的生理效应，但它与离子钙之间处于一种动态平衡，并受血液pH的影响。
■临床中快速滴注盐水以及使用呋塞米、依他尼酸和皮质激素等药物可明显增加尿钙排出。
■大量快速输血时出现伤口渗血、抽搐等症状，不能用其他原因解释时也要考虑低钙血症，可参照生化指标、血气分析结果以补充钙剂，一般每输入全血600～1000mL，或红细胞制品3000mL补充1g钙计算用量。