第四讲　胸痹（冠心病、心绞痛）

冠心病是一种中老年人常见的心血管疾病，在我国其发病率和病死率正在逐年提高，引起冠心病主要的原因是动脉粥样硬化。心绞痛为冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。心绞痛典型发作表现为突然发生的疼痛，多有诱发因素，部位为胸骨后，也可以在心前区，可放射至颈颌部、左肩胛部、左臂内侧，甚或上腹部，性质为沉重、压榨、紧束、憋气或窒息感。本病具有发病率高、病死率高的特点，严重危害公众健康。中医药治疗心绞痛具有标本同治的优势，可以明显减少心绞痛的复发率，巩固治疗效果。

（一）病因病机

根据冠心病的临床表现，本病属于中医“胸痹”“心痛”“胸痛”“真心痛”等范畴。胸痹，“痹”是闭塞不通的意思，是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心，甚者手足厥冷、全身冷汗，则发展为真心痛。

早在《黄帝内经》即有“心痛”“厥心痛”“真心痛”等证的记载。如《灵枢·五邪》指出：“邪在心，则病心痛。”《素问·脏气法时论》亦说：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”若心痛严重，并迅速造成死亡者，称为“真心痛”。如《灵枢·厥论》谓：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《金匮要略》云：“胸痹不得卧，心痛彻背，背痛彻心”，认为心痛是胸痹的主要表现，并指出其病机为“阳微阴弦”。

于己百认为本病的发生，多与七情所伤、饮食失节及年老气血失和、肾虚有关。由于长期的思虑过度、或精神紧张，致使情志失调，气机阻滞，气滞血瘀，心脉痹阻；过食肥甘厚味、饮酒过多，日久损伤脾胃，运化失司，聚湿生痰，痹阻血脉；年老体虚、肾气渐衰，肾阴虚亏则肝火偏旺，火旺则烁阴为痰，脾肾阳虚则水运失司，水聚为痰。上述原因，致使心脉痹阻，出现血瘀，进而引起血虚，血虚则组织缺血缺氧即产生心痛胸痹。又因劳则气耗，而血气喜温恶寒，故劳累和寒冷刺激可加重痰湿痹阻、气滞血瘀而引发疾病。

（二）辨证论治

在临床辨证论治中，于己百对胸痹心痛常分为阴虚阳亢与阳虚痰盛两个基本证型进行治疗。

1.阴虚阳亢型

　本型胸痹心痛，常为合并高血压的患者，除心痛胸闷外，兼见头晕、头痛、目眩，颜面潮红，恶热，性情急躁易怒，失眠，肢麻，口干口苦，大便干结，舌红、苔白或黄，脉弦或弦数。

于己百认为，本型患者多属阴虚阳亢体质。由于身心烦劳，阳气易于鸱张亢盛，久而不解，因此阴精日衰；阴虚津少则血脉不充，脉道涩滞；化热则烁液为痰，痰阻血瘀，脉涩痰瘀，痹阻心脉，故为胸痹心痛。阴虚不能制阳，则阳亢，阳亢又易于化风，故为头晕目眩，血压也会因此而升高。

针对此类阴虚阳亢、夹瘀夹痰的冠心病，于己百常用仲景“瓜蒌薤白半夏汤”合张锡纯“镇肝熄风汤”化裁治之。

基本处方：生地 15g，牛膝 15g，代赭石 20g，菊花 12g，钩藤 10g，地龙 10g，瓜蒌20g，薤白12g，丹参20g，茜草12g，香附10g，郁金12g。 每日1剂，水煎分服。

方义：镇肝熄风汤是于己百临床治疗各型高血压的基础方，生地、牛膝滋补肝肾之阴，赭石、菊花、钩藤与地龙平肝、潜镇、降逆，实验证明本方既能降压，又能扩张冠状动脉、增加冠脉流量，故对兼有高血压的冠心病尤为适宜。瓜蒌薤白半夏汤通阳开结、祛痰泄浊，是仲景治疗胸痹心痛的基础方，因本方现用于阴虚型的病证，恐温燥太过，故于己百去辛温燥热的半夏，加辛凉苦寒的郁金，一以清化热痰，二则行气祛瘀。胸痹心痛——冠心病毕竟以心脉痹阻、气滞血瘀为基本病机，故又加丹参、茜草活血化瘀，加香附、郁金行气散郁。全方共奏滋阴潜阳、活血祛瘀、宣痹止痛之功，所以阴虚阳亢、夹瘀夹痰之胸痹心痛用之有效。另外，本证型病程日久常兼见气短、乏力、汗出等症，对此于己百又合生脉散并加黄精、玉竹以益气养阴（黄精益气、抗动脉硬化，玉竹养阴、抗心肌缺血，是治疗气阴两虚型冠心病的最佳配伍）。

常见加减：心悸、气短、汗出、乏力，合生脉散，或加黄精20g、玉竹15g益气养阴。失眠多梦，加炒枣仁20g、川芎12g、知母10g；肢体发麻，加桑枝15g、鸡血藤15g、木瓜 30g；大便干结，加枳实 10g、玉片 10g。

2.阳虚痰盛型

本型胸痹心痛，多属单纯性的冠心病患者，除胸闷憋气、阵发心痛外，伴有面色苍白，倦怠乏力，食欲不振，舌淡、苔白腻，脉沉缓或结代。

于己百认为，本型患者多为年高体弱并形体肥胖之人。因为年过半百，肾气渐衰，肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳，引起心气不足或心阳不振，血脉失于温煦，鼓动无力而痹阻不通；脾肾阳虚则水运失司，津液不得输布，聚湿成痰。阳虚气弱，心血阻滞，痰湿痹阻，不通则痛，胸阳不展，所以胸闷心痛。正如《类证治裁》所云：“胸痹胸中阳微不运……由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆……其证胸满喘息，短气不利，痛引心背。”

针对此类阳虚痰盛、心脉痹阻的冠心病，于己百常用《金匮要略》枳实薤白桂枝汤合瓜蒌薤白半夏汤加减治之。

基本处方：瓜蒌 20g，薤白 12g，半夏 10g，枳实 10g，厚朴 10g，桂枝 10g，蒲黄10g，五灵脂10g，丹参20g，黄芪30g，郁金12g，香附10g。 每日1剂，水煎分服。

方义：于己百认为胸痹心痛皆为上焦阳虚、阴乘阳位所致，即仲景“阳微阴弦”之义（阳微，即不及，是上焦阳气不足、胸阳不振；阴弦，即太过，又是阴寒太盛、痰湿内停）。既然阳虚痰盛型冠心病由阳气虚弱、心血瘀阻、痰湿停滞引起，故其治则应立温心阳、畅气血、开痰结之大法。因此，于己百以仲景治疗胸痹的枳实薤白桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤为主化裁，组成本基本处方，方中瓜蒌、薤白、半夏、桂枝温通心阳、宽胸豁痰；蒲黄、五灵脂、丹参活血化瘀、畅通心脉，而“气为血帅，血为气母”“气行则血行，气滞则血瘀”，故又加用黄芪、郁金、香附以补气行气、散郁解滞。枳实、厚朴入气分而调气机，其用法一则同郁金、香附，即根据“气行血亦行”之理而选用；二是通腑降气、畅通大便，盖腑气得降，气机通达，胸阳得展，则胸闷心痛易于缓解。本方熔通阳、豁痰、行气、活血诸法于一炉，方证合拍，故临证效优。

常见加减：治疗胸痹除在辨病的基础上使用基本处方外，还常常结合临床辨证，灵活加减。心痛甚者，加茜草12g、苏梗10g、甲珠10g；胸闷而咳喘有痰者，加茯苓12g、杏仁12g；胃气胀满而嗳气或呕者，合橘枳姜汤（在基本处方的基础上加陈皮10g、生姜10g）；心悸失眠者，加生龙牡各30g、磁石30g、紫石英30g。

（三）案例举要

案例一：

张某，男，60岁。1997年6月16日初诊。患者有高血压史十数年，5年前又发生心肌梗死，平素胸闷憋气、头晕头痛、性情急躁、睡卧不安，血压稍高。近来因天气变化，忽冷忽热，频发胸闷憋气、偶有心前区疼痛，纳食、二便尚可，舌黯尖红、苔薄黄，脉弦滑，血压175/90mmHg，心电图及彩超提示心肌供血不全、陈旧性心肌梗死、心尖室壁瘤。于己百据证辨析，属于肝肾阴虚，阳亢动风，脉涩痰瘀，痹阻心脉，治宜滋阴潜阳，活血祛瘀，宣痹止痛，方投镇肝熄风汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。

处方：生地 15g，牛膝 15g，代赭石 20g，菊花 12g，钩藤 10g，地龙 10g，瓜蒌20g，薤白 12g，丹参 20g，延胡索 12g，白芷 12g，香附 10g，郁金 12g，黄精 20g。 每日1剂，水煎2次分服。

6月20日二诊：服上药4剂，胸闷憋气、头晕头痛稍减，心前区疼痛未发作，今天气候闷热而症状复又加重，并口干口黏、大便排解不爽。上方加细辛10g、枳实10g、葛根12g，再进6剂。

7月4日三诊：胸闷、头晕、头痛缓解，心前区疼痛发作次数减少、疼痛也较以往减轻，除睡卧不安外，余无特殊。上方去延胡索，加炒枣仁30g、川芎12g，继服6剂。

7月11日四诊：服药后症情稳定，无其他不适。本方有效，改汤为丸，继续调理，以收全功。

案例二：

马某，男，63岁。1999年2月1日就诊。患者自诉患冠心病多年，近半月来常感胸闷憋气、气短、头晕，偶有心前区憋闷疼痛、痛连后背，持续约半分钟。纳食稍差、二便自调，形体较胖，舌淡黯苔薄白，脉沉弦。血压 135/88mmHg，心电图显示心肌供血不足。于己百诊为胸痹心痛，证属胸阳不振，痰瘀阻滞，心脉不畅，治宜温阳除痰、活血通脉，方用枳实薤白桂枝汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。

处方：瓜蒌 20g，薤白 12g，半夏 10g，枳实 10g，桂枝 10g，蒲黄 10g，五灵脂10g，丹参 20g，黄芪30g，郁金 12g，香附10g，陈皮10g。 每日1 剂，水煎2 次分服。

2月5日复诊：服上药4剂，胸闷气短减轻，心前区疼痛未再发作，仍有头晕，并胃脘胀满、食欲不振。上方加生姜3片、莱菔子15g、东楂15g，再进6剂。

2月12日三诊：胸闷气短、头晕、胃胀诸证基本消除，纳食复常，病已告愈，嘱再进原方10剂以巩固疗效。

案例三：

牛某，女，67岁。1997年12月1日就诊。患者自诉胸闷气短半月，伴头晕乏力，偶有心前区憋闷疼痛，患冠心病已10余年，舌淡黯苔薄白、脉沉弦，心电图显示心肌供血不足。于己百诊为胸痹心痛，辨证属于胸阳不振，痰瘀阻滞，心脉不畅，治法为温阳除痰、活血通脉，方用枳实薤白桂枝汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。

处方：瓜蒌 20g，薤白 12g，半夏 10g，枳实 10g，厚朴 10g，桂枝 10g，蒲黄 10g，五灵脂10g，丹参20g，郁金12g。每日1剂，水煎2次分服。

12月5日复诊：服上药4剂，胸闷气短好转，心前区疼痛未再发作，但胃脘胀满。上方加陈皮10g、莱菔子15g、东楂15g，再进6剂。

12月12日三诊：胸闷气短等诸证基本消除，纳食复常，病已告愈，嘱再进原方10剂以巩固疗效。