第六讲 心悸（病态窦房结综合征）
病态窦房结综合征是指窦房结及其附近组织（有时也累及房室结）出现病变，造成起搏功能及（或）冲动传导障碍，从而引起一系列与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足表现，如乏力、心悸、胸闷、胸痛、失眠、头晕目眩等症状，严重者可有心源性晕厥，部分患者可发生猝死，严重危害人民群众的身体健康。目前，现代医学还缺乏对本病特异性的治疗，严重者虽说可以安装人工起搏器以进行电机械性起搏，但因为价格昂贵和有效期有限，难以普遍使用。中医中药治疗病态窦房结综合征，无论在提高心率、改善症状等方面都取得较好疗效。于己百在多年的临床实践中，对病态窦房结综合征积累了丰富的治疗经验，现介绍如下。
（一）病因病机
于己百根据本病心悸气短、心痛脉迟、头晕晕厥、倦怠乏力等表现，认为其当属中医学“心悸”“胸痹”“脉迟”“头晕”等证的范畴。
中医文献虽无此病的具体记载，但自《黄帝内经》起，就有相关的描述。如《素问·脉要精微论》曰：“代则气衰，细则气少，涩则心痛。”《伤寒论》曰：“脉来缓，时一止复来者，名曰结。脉来数，时一止复来者，名曰促……脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。”目前认为，本病的发生多因体质虚弱，饮食劳倦，七情所伤，感受外邪及药食不当等，以致气血阴阳亏损，心神失养，心主不安，致使窦房结兴奋或传导功能减退，出现了多种心律失常。
于己百认为，心属火脏，而又上居于胸，胸为阳，火亦阳，两阳相合，故心为“阳中之太阳”。由于阳气主动，阴气主静，故心脏能不息地搏动，从生到死，莫不以阳气为先决条件。心主血脉与神志，也无不与阳气的主导作用有关。凡是由于各种原因损伤心之阳气，例如：感受外邪；发汗过多；或者过服苦寒之品，而内戕阳气；或因年老肾中阳气虚衰，以及禀赋素弱等等，皆可损伤心阳而出现心悸。其病机多为心气不足，心阳虚衰，气血运行无力，心脑失于温养而见时发心悸、心痛、头晕、晕厥等症。若阳气不足，无力鼓动血行，或寒凝经脉，气机郁滞等，皆可致心血瘀阻，心脉不畅。但在绝大多数情况下，瘀血阻络是继发于心阳虚衰的病变。由此推知，本病的病机当属阳气虚寒、气血不足、升阳无力；而阳气不足、气血虚衰为本病之本，血瘀寒凝为本病之标。
（二）辨证论治
于己百认为本病的病机既然属于阳气虚寒、气血不足、升阳无力；而其本为阳气不足、气血虚衰，其标为血瘀寒凝，所以治疗应遵循《黄帝内经》“寒者热之”“虚者补之”的原则，采用温补心肾、益气活血之法。临证当选用仲景温阳、散寒、通脉之麻黄附子细辛汤为主，若有倦怠乏力、头晕晕厥等升阳无力的表现，当合补中益气汤益气升提；若有气短懒言、咽干口渴等气阴两虚的表现，当合生脉散补气滋阴；若有心动悸、惶惶然、脉迟涩等阳气不足、鼓脉无力的表现，当合桂枝甘草汤益气助阳，同时加用补血、和血、散瘀的丹参，组成临床习用的健心合剂。
基本处方：麻黄10g，附子 10g，细辛10g，黄芪 30g，红参10g（或党参 20g），白术10g，炙草10g，麦冬15g，五味子10g，桂枝10g，丹参20g。 每日1剂，开水煎2次，分服。
方义：出自《伤寒论》的麻黄附子细辛汤是治疗太阳少阴同病的方剂，可以温阳散寒，助阳解表，其中麻黄发表散寒，开宣肺气，驱邪外出；附子能够壮元阳，补命火；细辛能够走经窜络，既可以助麻黄散风寒，能够开通上焦的清窍，还有助于附子温暖命门。桂枝入心，辛温助阳，甘草甘温益气，再助心中阳气复生；二药合用，辛甘化阳，阳复而阴济，使心得以安宁。黄芪味甘微温，入脾肺经，补中益气，配伍党参、炙甘草、白术，增强补气健脾之力；麦冬、五味子阴中求阳，兼制麻附辛之燥烈；佐以丹参补血和血、活血化瘀，畅通心脉，助药达病所，消散阴寒。全方治本为主，兼顾病标，以阳药为主，辅以阴药，阴能助阳，阴能制阳，共奏益气温阳散寒、活血化瘀通脉之功，因此临床每获良效。
常用加减：属于缺血性者，加当归12g、川芎12g；属于炎症引起者，加蒲公英20g、连翘20g、金银花藤15g、板蓝根15g；见胸闷者，加瓜蒌 20g、枳实10g、厚朴10g；失眠者，加炒枣仁 30g、川芎 12g。
（三）案例举要
范某，女，55岁，1998年6月29日就诊。心悸、头晕、乏力、胸闷、气短、形寒肢冷半年，多次查心电图显示窦性心动过缓，48～52次/分，并心肌供血不全，诊断为冠心病、病态窦房结综合征。近半月来上述症状加重，心烦失眠，晕厥发作5次。刻诊：舌淡黯、苔薄白，脉迟缓，脉搏53次/分，血压115/70mmHg。于己百认为病属心悸，证属心气阳虚，升举无力，气滞血瘀，治拟温阳益气通脉、行气活血散瘀，方用健心合剂加味。
处方：麻黄 10g，附子 10g，细辛 10g，黄芪 30g，党参 20g，白术 10g，炙草 10g，麦冬 15g，五味子 10g，桂枝 10g，丹参 20g，川芎 12g，炒枣仁 30g，陈皮 10g。 每日1剂，开水煎，分2次服。
7月6日复诊：服上药6剂，心悸、头晕、胸闷大减，未再发生晕厥，脉搏60次/分，但仍心烦躁扰、夜卧不安。上方又加黄精20g，继服6剂。
7月13日三诊：服上方后，患者自觉症状消失，脉搏70次/分，纳食、睡眠均可，二便自调。本方有效，改汤为丸，再进一料。
1个月后患者因感冒就诊，问及病态窦房结综合征治疗情况，诉说服丸药1个月，病情稳定。心电图复查：窦性心律，72次/分，律齐。病告痊愈。