第二章　加速康复外科护理发展历程及现状

一、加速康复外科护理理念

加速康复外科护理的发展紧随加速康复外科理念的推行脚步。然而，目前国内外护理界尚未明确界定“加速康复外科护理”的概念，仅提到加速康复外科护理是在加速康复外科的基础上发展而来，为保证加速康复外科的顺利实施而采取的护理措施，是加速康复外科不可或缺的重要环节。其主要策略是在加速康复外科的理念下，以整体护理为基础，以循证护理为依据，以围术期系列优化的护理干预为措施，实施加速康复外科的临床护理路径，以减轻患者的不适，降低创伤和应激，促进患者快速康复，促进护患关系和谐。

目前，加速康复外科护理方案探讨较为成熟的主要包含以下方面：术前加速康复外科护理方案，包含不常规行肠道准备、不常规安置胃管、缩短术前禁食时间、不常规安置尿管等措施；术中加速康复外科护理方案，包含术中保暖、目标导向性补液等措施；术后加速康复外科护理方案，包含术后早期下床活动、术后早期经口进食、早期拔除引流管等措施。贯穿整个围术期的加速康复外科护理策略还包括疼痛管理、营养支持、心理管理、呼吸道管理、深静脉血栓的防治等优化的护理方案。此外，营养风险筛查、疼痛评估、深静脉血栓风险评估、术后相关风险评估、非计划性拔管风险评估、生活质量评估、睡眠质量评估等系列风险防控的安全评估为患者的早期安全康复提供了有力保障。而延续性护理服务则是加速康复外科在患者出院后安全康复管理的重要策略，包括患者出院后健康知识掌握情况评估、自我照顾及康复锻炼知识指导，近远期生活质量评估等策略。护士在这些围术期新型护理方案与出院后延续性护理中提供着更直接、更有效、更全面的服务，在加速康复外科应用的多学科协作中发挥着重要的枢纽作用。

二、加速康复外科护理在中国的发展历程

查阅CNKI、维普及万方三大中文数据库，检索时间为1997年1月至2018年7月；分别以“快速流程”“快速康复外科”“加速康复外科”为关键词进行检索，去掉重复文献，三个数据库大约共有4852篇文献。而分别以“快速流程and护理”“快速康复外科and护理”“加速康复外科and护理”为关键词进行检索，去掉重复文献，并筛选加速康复外科护理方案相关文献，三个数据库大约共有2952篇文献（图1-2-0-1）。可见，加速康复外科护理实践研究是加速康复外科理念推行的重要组成部分，说明加速康复外科护理新理念受到众多临床护理专家、学者的重视和关注，是继“循证护理”之后的另一大学术热点。

图1-2-0-1　加速康复外科护理相关文献发表年度趋势

文献分析发现，国内最早在2005年，四川大学华西医院李卡教授首次在《护士进修杂志》发表了题为“下消化道切除吻合术后早期停用胃肠减压的前瞻性研究”的文章，研究结果表明了下消化道切除吻合术后早期停用胃肠减压的安全性及有效性。这是我国可以查阅的关于加速康复外科护理研究的最早报道，为我国护理人员开展加速康复外科护理的系列研究奠定了基础和树立了范本。随后全国护理团队相继开展了加速康复外科护理的系列循证研究，包含结直肠外科患者不常规进行机械性肠道准备，缩短禁食时间，不常规安置胃管、尿管，术中保暖，合理镇痛，液体限制，术后早期进食，术后早期下床活动等一系列积极有效的围术期护理方案；并积极开展鼻肠管盲插技术、伤口造口护理技术、肠内营养支持技术等创新的专科护理技术的循证研究。四川大学华西医院于2009年在《中国普外基础与临床杂志》上发表了我国加速康复外科领域的首部指南，题为“四川大学华西医院肛肠外科·结直肠外科快速流程临床指南”，为加速康复外科在我国外科亚专业医疗护理中的推进提供了模板，奠定了基础。

2007年黎介寿院士将加速康复外科理念引入中国，播种下加速康复外科在中国萌芽的种子，这也推动了加速康复外科护理在我国的快速发展。随着外科技术及微创理念的不断革新，加速康复外科护理模式在我国逐步运用于骨科、妇科、肝胆外科、泌尿外科、胸外科及心血管外科等领域（图1-2-0-2）。循证研究证实，加速康复外科护理的应用可以促进患者术后的加速康复，降低并发症发生率，使术后住院时间缩短，同时减少住院费用，也越来越多被我国的医护人员接受。

图1-2-0-2　万方中文数据库自动分析加速康复外科护理研究领域趋势图

从文献资料分析发现，在加速康复外科护理的推行中，南京军区总医院、四川大学华西医院、北京大学人民医院、中山大学附属第一医院、浙江大学附属第一医院、上海第十人民医院等大型三级甲等医院开展时间较早，积极推进了加速康复外科护理的循证实践与研究，并将这一理念不断运用于各亚专业外科病种。各家医院积极举办加速康复外科护理新进展相关的学术活动，继续教育培训班等，促进了加速康复外科护理新理念的传播与推广。随着全国加速康复外科指南的陆续发布，加速康复外科护理的实践也越来越广泛，研究内容也逐渐丰富。从早期颠覆传统的加速康复外科护理方案的循证研究，到探讨加速康复外科对患者康复效果、生存质量、营养状态的影响，同时，也有部分研究者开始从基础层面探讨加速康复外科护理对患者术后的炎性指标及免疫指标的影响；目前，已有学者开始探究加速康复外科护理的人力资源配置及其卫生经济学评价。这说明我国的加速康复外科护理的研究在不断深入，这将为加速康复外科护理在我国的推广提供更加有力的证据支持。

2015年中华医学会肠外肠内营养学分会组建了国内第一个加速康复外科协作组，随后在全国多个地方医学会也相继成立了加速康复外科相关的学术组织。2017年中国医疗保健国际交流促进会加速康复专家委员会护理学组在上海成立，这是我国的第一个加速康复外科护理的学术组织，并组织全国60余名加速康复外科护理专家，着手编写中国首部加速康复外科护理实践专家共识，这标志着加速康复外科护理事业在我国的发展将进入规范化时代。2018年中国医药教育协会加速康复外科专业委员会加速康复护理协作组在南京成立，纳入全国约65家医院81名护理专家。这些学术平台的搭建，将有助于打破学科间壁垒，整合全国资源，共享多学科信息，助力开展加速康复外科护理的蓬勃发展。

（李　卡　冯金华　许红璐）