第一篇　加速康复外科的发展史

第一章　加速康复外科的起源与发展

第一节　加速康复外科理念的起源

应激（stress）指机体受到物理、化学性损害或情绪因素引起机体神经、内分泌和内环境改变。影响应激的因素很多，包括疼痛、恶心呕吐、肠麻痹、失眠疲劳、分解代谢和免疫系统紊乱等。手术本身就是一种损伤性应激，从创伤到发现创伤后机体分解代谢增加，从机体分解代谢增加到发现机体相关炎症因子及激素水平升高，人们终于认识到应激反应会引起机体器官功能障碍、免疫力低下及分解代谢增加，导致并发症发生率增加，术后康复期延长，从而出现住院日延长及医疗费用增加。同时，随着人们生活水平的改善和医学诊断治疗水平的提升，对手术的“质”与“量”的要求不断增加，减少手术所致的疼痛、恶心、呕吐、半饥饿等一系列不良反应，以及导尿管、鼻胃管带来的不适感和活动限制成了普遍诉求（图1-1-1-1）。

图1-1-1-1　影响手术康复延迟的影响因素

20世纪70年代以来，受多种因素的影响，美国医疗费用支出年年攀升，为此美国制定了一系列控制医疗费用上涨的措施，其中预期支付制（prospective payment system）是一项依据相关诊断疾病组（diagnostic related groups）按固定费率支付医疗费用的费用支付方式。这种支付方式迫使医院降低运营成本，提高治疗效率，减少患者住院时间。于是美国的外科医生从促进患者康复的角度出发，积极采取干预措施，降低应激反应程度，减少限制性治疗措施，促进术后胃肠心肺等重要器官功能的恢复，从而大大缩短了术后康复期，实现了早日出院和降低医疗费用，而术后并发症发生率并没有增加。欧美国家采取的促进择期手术患者康复的综合措施是一种多模式、多学科协作的康复方案（multimodal and multidisciplinary rehabilitation program），被通称为“快速通道”（fast-track，FT）或快通道外科（fast-track surgery，FTS）。1994年美国Krohn医生及其同事率先在一项心脏外科冠状动脉旁路移植手术研究中提出了FT的概念，该研究应用一系列围术期的治疗措施改善冠状动脉旁路移植手术的结局，缩短患者ICU住院时间20%。其后，这一理念被推广应用于其他类手术。在普通外科范畴内，多见于结直肠外科手术。“fast-track surgery”可译为“快通道外科”，在fast-track surgery这一名词提出前，曾称为fast-track rehabilitation in surgery（外科快速康复方法），或是enhanced recovery after surgery program（ERAS-program，促进外科手术快速康复程序），后简称为enhanced recovery after surgery，理解其含义，译为“加速康复外科”更加能表达其主要目的。1995年丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet团队报道了八例乙状结肠切除患者在术后两天即出院，而在其他国家和地区，同类手术后住院时间普遍在10d以上。该研究证实通过硬膜外麻醉镇痛等多种模式能加快术后康复并减少并发症。1997年Henrik Kehlet正式提出了加速康复外科的概念，其内涵就是应用循证医学的证据，通过梳理影响术后快速康复的一系列因素，以维护患者围术期病理生理的相对稳定作为出发点，采取一系列成熟的临床技术和手段，最大限度地减轻患者应激反应和脏器功能障碍，降低相关并发症的发生，从而大大缩短患者完全康复所需的时间，加速患者的康复。实践证明，相对于单一的干预模式，将有效证据组合起来的多学科合作的围术期照顾模式能够更加有利于患者术后器官功能恢复，将患者引向更好的治疗结局。2001年Wilmore等认为，加速康复外科是指综合了处理择期手术患者的各种技术，包括硬膜外或区域性麻醉、微创技术、最佳的阵痛和积极的术后康复处理，如早期口服肠内营养液与早期活动。这些综合措施可减轻应激反应和重要器官功能损害，从而大大缩短完全恢复的时间。同时，欧洲五个国家或地区（苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦）率先成立了加速康复外科合作组，尽管FTS的概念已被提出，加速康复外科合作组希望强调手术康复的质量（调节代谢反应和减少并发症），而不是单纯提高康复速度（缩短住院时间）。因此，相对于fast-track surgery（FST）的概念，enhanced recovery after surgery（ERAS）更加被广泛应用。加速康复外科是指采用有循证医学证据的围术期（术前、术中和术后）处理的一系列优化措施，其核心是减少手术麻醉对患者生理及心理的创伤和应激，通过维持体内平衡，患者避免分解代谢，从而降低蛋白质、肌肉力量和细胞功能障碍。在损伤期间胰岛素抵抗的减少促进了组织的细胞功能。其主要内容包括术前减少或尽量不使用鼻胃管减压；缩短术前禁食水和碳水化合物的时间；术前改进肠道准备的措施；术中鼓励微创手术；术中优化麻醉、保温和限制补液，减少或尽量不放置引流管；术后采取有效的多模式镇痛措施；早期术后下床和早期进食等。衡量加速康复外科治疗模式效果的指标是术后住院日、术后并发症发生率、住院费用及30d内再入院率等。加速康复外科在两个方面代表了围术期管理的最大转变。一方面，它重新审视传统做法，并在必要时通过循证医学证据优化传统护理措施。另一方面，它的处理措施覆盖范围很全面，包含了患者手术前、手术中、手术后的三个阶段。手术后住院患者的关键因素包括有效镇痛、胃肠功能障碍、缺乏活动性导致的卧床休息。加速康复外科途径的核心内容解决了这些关键因素，有助于阐明它们如何相互影响以帮助患者康复。此外，传统围术期管理主要以服务提供者为中心的系统，外科医生、麻醉师、护士等人员独立各司其职，加速康复外科则转向以患者为中心的多学科协作围术期管理，为所有参与围术期管理人员提供指导，帮助他们成为共同协作的良好团队，加速康复外科的每一个措施都是通过团队合作以“无应激、无痛、无风险”为目标提供最佳护理。加速康复外科的优点或益处是：减少手术创伤及应激，降低手术并发症，促进患者快速康复，缩短住院时间，降低住院费用，提升医疗护理服务质量，节约医疗资源，促进医患关系和谐。加速康复外科对患者术后免疫功能的恢复有明显促进作用，可加快患者术后白细胞计数、免疫球蛋白及补体C3的恢复。

（朱晓萍）