第八回　皮肤病论治从太阳，疗风疹细说麻桂方

席建中正听得如神，诊室的门却被突然推开了，闯进来一位中年男子。中年男子穿着厚厚的军大衣，手臂上套着长长的皮手套，一手臂弯里还挎着一只摩托车全封闭头盔。只见他面色光润，声音洪亮，步履敏捷。席建中正在疑惑这个人到底是否是一个来就诊的患者，男子却把皮手套摘了下来，打开了话匣子：

“大夫，我是个摩的司机，常年在街上拉客，风里来雨里去的，一直身体健壮。可从前年开始，每到冬季我这头面、双手裸露的部位受了风吹就开始瘙痒，有时还会有一片一片地突起，痒得厉害。去医院看了几次，医生说是荨麻疹，给开了些抗过敏的药，吃了就减轻，可一停药就会复发。今年冬天特别冷，我这病也就犯得特别厉害。吃西药无法除根，就只好来看中医了。”

“唉，现在病人得了病，往往都是来来去去地看西医，只有西医看不好，实在没路可走了，才会想到看中医，这不能不说是一种悲哀啊。”仲小依暗暗地为中医的现状叹息。

席建中却是满心兴奋：原以为到中医门诊实习是一件非常无聊的事情，没想到却会有意想不到的收获，接触到一种几乎全新的替代医学理论，正好可以在许多方面弥补现代医学的不足。

“现在你身上有发作的风疹团块吗？让我们看看。”

中年男子撸起袖子，双手手腕部位露出了一块一块不规则的淡红色风疹团，他又指着自己的脖子：“你看，这里也有。”

席建中摸了摸，感觉到这些风疹团高起皮肤，形状不规则，并连接成片。风疹块的边缘部位微微发白，中间泛出淡红色。

“除了瘙痒，你还有什么不舒服的感觉吗？”仲小依问，“身上是不是特别容易出汗？”

“没有什么了，就是特别怕风吹，一遇冷风就会起风疹块。”

“患者风疹瘙痒遇风遇寒则发，应该是外感病，证属风寒。仲景在《伤寒论》中将太阳风寒表证分为太阳中风和太阳伤寒两大类，太阳中风的主要特征为汗出、脉缓，太阳伤寒的主要特征为无汗、脉紧。但患者除了恶风寒这一风寒表证的特征性表现，难以进一步判定到底是太阳中风，还是太阳伤寒。”仲小依向郭教授投去了求援的目光。

“是啊，患者的寸脉微浮，既不是浮缓，也不像是浮紧。”席建中也跟着附和。

“其实啊，在《伤寒论》中，太阳病除了太阳中风和太阳伤寒这两大类基本证候，还有一类相对比较特殊的证候，这就是太阳表郁轻证。太阳表郁轻证多为太阳病失治误治、迁延日久而成，这时病情多已较轻，表证的表现不够典型，难以判定患者是桂枝汤证还是麻黄汤证，所以仲景多使用麻黄汤与桂枝汤的合方来治疗。”

“我记起来了！仲景总共创立了桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤三个方剂来治疗这类证候。”仲小依显得有些兴奋，“其中，在桂枝麻黄各半汤证中，仲景明确提出了患者的主症为‘身痒’。”

“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。（23）”郭教授熟练地将原文背诵了出来，使得两位小医生有些愕然。

“在这一条中，仲景对于太阳病后期的转归，列出了三种情况。一是脉象去紧反缓，为外感得去、疾病向愈的佳象；二是邪正交争日久，邪未去而正已伤，表现为正虚邪存，当扶正解表；三是邪正僵持，外邪闭表，阳气怫郁，气血周行不利而出现面红、身痒。”郭教授娓娓道来，“对于太阳表郁轻证的辨治，由于其外感症状不够典型，仲景在抓主症的基础上，主要是根据患者寒热的多少来进行辨证处方的。桂枝二麻黄一汤主症为‘形似疟，一日再发’，其寒热症状最轻，病势缓；桂枝麻黄各半汤为‘如疟状，发热恶寒，热多寒少……一日二三度发’，其寒热症状相对较重，发作更频，且有面红、身痒等外邪闭表，阳气怫郁的表现；桂枝二越婢一汤亦为‘发热恶寒，热多寒少’，但多兼有口微渴、心微烦等内有微热的表现。再看用药，桂枝二麻黄一汤为5/12的桂枝汤加2/9的麻黄汤，重桂枝而轻麻黄，意在微汗解表；桂枝麻黄各半汤为桂枝汤与麻黄汤各取1/3，微增其发汗解表之力；桂枝二越婢一汤则为1/4的桂枝汤加1/8的越婢汤，发汗解表的同时兼清里热。可见仲景用药丝丝入扣，病变药亦变，务求切合病机。”

“桂枝汤和麻黄汤不都是治疗感冒的方子吗？怎么合起来就可以用来治疗荨麻疹呢？”席建中觉得有些难以理解，直率地提出了自己的困惑。

“其实，就是桂枝汤和麻黄汤不合方，它们本身也可以用来治疗荨麻疹等多种皮肤病。”郭教授乐呵呵地说，“在许多皮肤病的发病过程中，患者常常会伴有恶风、寒热、无汗等表证的表现，提示患者病位在表，《素问·阴阳应象大论》中说：‘其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之’，故可以借助解表剂使用汗法来治疗。广而言之，你们在方剂学中所学习的解表剂，它们不仅仅可以用来治疗感冒，或者是其他外感疾患，即便是许多内伤病，只要确定患者的病位在表，都可以使用具有解表作用的方剂来治疗。如仲景针对水肿提出‘诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈’的治疗原则，立越婢汤、甘草麻黄汤等来治疗水气在表，再如使用麻黄连轺赤小豆汤治疗湿热黄疸，均是汗剂在内伤杂病中的灵活运用。”

“当然，就荨麻疹而言，到底是选择桂枝汤、麻黄汤、麻桂合方，还是其他别的方剂来进行治疗，则必须通过中医的辨证来确立。辨证时除了要依靠上述汤证的主症，荨麻疹作为一种皮肤局部疾患，我们还可以借助风疹的颜色、形态等进行辅助辨证。如风疹色白、遇冷加重、局部无汗，多为卫郁营滞，属麻黄汤证；若风疹白中透红、恶风、局部时有汗出，多为卫强营弱，属桂枝汤证；倘风疹或红或白，或红白相间，遇风寒加重，汗出不明显，舌脉等也不典型，则可用麻桂合方治疗。另外，如果疹色鲜红、遇热加重，则多属风热；风疹反复发作，搔抓出血，湿水淋漓，则多兼夹湿热。”郭教授顿了顿，“临床上，麻黄汤与桂枝汤的适用症非常广泛，除了感冒、荨麻疹等，还可用于长期低热、支气管哮喘、痹证、银屑病等多种疾患。麻黄汤与桂枝汤所主治病证的共有病机在于营卫失和，二者均长于调和营卫，但麻黄汤的主治病机为卫郁营滞，桂枝汤则为卫强营弱，这是两者临床使用的主要差别。”