第三章 营养性疾病
第一节 蛋白质－能量营养不良
蛋白质-能量营养不良是以能量和（或）蛋白质缺乏为主所导致的一组营养缺乏症。临床表现为体重不增或下降、渐进性消瘦或水肿、皮下脂肪减少甚至消失为特征，常伴有全身各组织器官不同程度的功能低下及新陈代谢失常。典型者可分为能量摄入不足为主的消瘦型、蛋白质缺乏为主的水肿型以及介于两者之间的中间型即消瘦-水肿型。临床多见于喂养不合理所致摄入不足、先天或后天疾病所致消化不良及各种生理或疾病因素导致需求量增加而供给不足。轻度患儿病理表现为皮下脂肪减少，糖原储备不足及肌肉轻度萎缩，重度则可见肠壁变薄、黏膜皱襞消失、心肌纤维浑浊肿胀、肝脂肪浸润、淋巴组织和胸腺萎缩以及各脏器缩小等。蛋白质和能量缺乏会引起局部及全身新陈代谢异常及全身各器官系统生理功能低下，从而引起儿童生长发育障碍及各种疾病。儿童营养缺乏症主要见于3岁以下婴幼儿，是经济落后的发展中国家首要营养缺乏病。
本病属于中医“疳证”范畴。临床根据病程长短轻重和证候特点分为“疳气”“疳积”及“干疳”。常因喂养不当、禀赋不足或病久不愈，致使脾胃健运失职、气血津液耗伤所致。病位主要在脾胃，若病久失治可涉及五脏六腑，气血阴阳，兼证丛生。
【临床表现】
蛋白质-能量营养不良根据病情轻重、病程长短所表现程度不同。
体重不增或减轻为营养不良的最初症状。病程持久时身长（高）也会低于正常儿童。皮下脂肪不充实或完全消失，其消耗顺序多为先腹部，次躯干、臀部、四肢，最后面颊。随病程进展，皮下脂肪逐渐减少以至消失，皮肤干燥、苍白，逐渐失去弹性，额部出现皱纹，肌张力降低、肌肉松弛，挛缩呈现“皮包骨”样，可见四肢挛缩。早期身高增长尚可，病久骨骼发育减慢，生长减慢甚至停滞。轻症精神状态正常，重症可见精神萎靡、体温偏低、心率减慢、心音低钝、食欲低下、腹泻及便秘交替出现等表现。血浆白蛋白明显下降时出现凹陷性水肿，严重时感染形成慢性溃疡。
蛋白质-能量营养不良常见并发症可见缺铁、叶酸、维生素B12缺乏性贫血。还可伴有多种维生素缺乏，如维生素A缺乏的干眼症、B族维生素缺乏性口角炎等。多数患儿伴有锌缺乏。由于免疫功能低下容易罹患各种感染，如腹泻、肺炎等，可加重营养不良，形成恶性循环。同时可并发自发性低血糖，应激功能低下等。
【辅助检查】
营养不良的早期缺乏特异、敏感的诊断指标。除血常规、血液生化检查外，以下指标可供参考。
1.血清蛋白
血清白蛋白浓度降低是最为特征性的改变。但轻、中度营养不良变化不大，不够灵敏。早期诊断选择某些半衰期较短的血浆蛋白如前白蛋白、维生素A结合蛋白、转铁蛋白等，其水平降低有参考价值。
2.血浆胰岛素生长因子1（IGF-1）
营养不良早期，在体重、身高等体格发育指标尚未改变前，IGF-1即已下降，且不受肝功能的影响，可作为营养不良早期诊断的灵敏参考指标之一。
3.血清氨基酸
血清必需氨基酸、牛磺酸含量可有降低，但非必需氨基酸变化不大。
4.其他
血脂可有不同程度的改变，血糖水平可下降，但糖耐量曲线可与糖尿病患儿接近，血清微量元素与电解质可有下降。血清转氨酶、碱性磷酸酶、胆碱酯酶、淀粉酶、脂肪酶等活性降低，治疗后均可迅速恢复正常。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
临床根据有无体重低下、生长迟缓、消瘦及其程度大小来诊断营养不良。根据小儿年龄、喂养史、体重低下、皮下脂肪减少、生长迟缓、全身各系统功能紊乱，以及其他营养素缺乏的症状和体征，结合部分实验室检查，典型病例诊断并不困难。基本测量指标为体重和身长，但早期和轻症容易漏诊，需要定期监测随访。
临床上5岁以下儿童营养不良的急性和慢性鉴别及分度如下：
（1）体重低下：
体重低于同年龄、同性别参考人群值均值减的2SD以下为体重低下；均数减少在2SD～3SD为中度；均数减少3SD以上为重度。此指标反映患儿有慢性或急性营养不良。
（2）生长迟缓：
身长（高）低于同年龄、同性别参考人群值的均值2SD以下为生长迟缓；均数减少在2SD～3SD为中度；均数减少3SD以上为重度。此指标反映患儿有慢性营养不良。
（3）消瘦：
体重低于同年龄、同身高参考人群值的2SD以下为生长迟缓；均数减少在2SD～3SD之间为中度；均数减少3SD以上为重度。此指标反映患儿有近期、急性营养不良。
2.鉴别诊断
（1）消瘦型营养不良：
多见于能量（热量）严重摄入不足。营养不良的早期活动减少，精神较差，体重及生长速度不增；随程度加重，体重逐渐下降、消瘦明显。
（2）水肿型营养不良：
又称恶性营养不良病，多因蛋白质严重缺乏引起。由于水肿，常不能以体重来评估其营养状况。临床表现为凹陷性水肿，伴有肝大、毛发干枯脆细、易脱落、指（趾）甲生长缓慢、躯干四肢常见过度色素沉着，感染时容易溃疡等。
（3）中间型即消瘦－水肿型：
临床表现介于两者之间。
【中医病症辨识要点】
疳证属于脾胃疾病，但症情复杂，辨识应从整体出发，审辨虚实，掌握主证、兼证之不同。分轻重缓急，区别主次。主证以八纲辨证为主，重在辨清虚、实，兼证以脏腑辨证为主，以分清累及脏腑。
1.主证辨证重八纲
疳证主要按病程长短、病情轻重及病机虚实分为疳气、疳积、干疳三种证型。早期仅表现为脾胃失和，病情轻浅、正虚不甚之疳气；若脾胃受损，气机壅塞，虚中夹实则见疳积；若病久失调，病进体衰，脾胃衰败，津液消亡，气血耗伤则见干疳。
2.兼证辨证重脏腑
疳积或干疳重症，脾胃虚衰、气血津液乏源，诸脏失养则易并发各种脏器病症。如脾病及肝，肝阴不足，不能上荣于目，可见视物模糊，夜盲目翳之“眼疳”；脾病及心，心火上炎则口舌生疮为“口疳”；脾病及肺，肺气受损，卫外不固，感邪咳喘，则为“肺疳”；脾病及肾，肾精不足，骨失所养，日久骨骼畸形，称为“骨疳”；脾肾阳虚，气不化水，水湿泛溢肌肤，则出现“疳肿胀”。
【治疗】
蛋白质-能量营养不良的治疗原则是去除病因，调整饮食、补充营养物质、改善消化功能、积极治疗各种危及生命的并发症等综合措施。严重者需要住院治疗，整个治疗分为3个阶段：第一阶段主要是调整体内环境，包括防治低血糖、低体温、脱水、纠正电解质紊乱以及抗感染；第二阶段为纠正微量营养素的缺乏，这一阶段病情稳定后开始喂养；第三阶段为恢复患儿追赶性生长，多在患儿食欲恢复后进行，这一阶段除积极喂养，增加营养外，需要积极评估患儿体重水平增长，同时对患儿精神、行为发育也要予以适当指导和支持。
中医治疗以顾护脾胃为主，通过调理脾胃，助其恢复正常收纳、运化功能，使后天生化有源，气血津液得以充盛，重在内调，中西两者结合可提高本病疗效。临证分为三个阶段，采用不同的治法，疳气以和为主，疳积以消为主或消补兼施，干疳以补为主，出现兼证随症治之。
1.一般治疗
（1）去除病因：
在查明病因的基础上，积极治疗原发病，如纠正消化道畸形，控制感染，治疗各种消耗性疾病。
（2）调整饮食与补充营养：
根据营养不良的程度、消化功能和对食物的耐受力逐步调整营养。调整原则是由少到多，由稀到稠，由单一到多样化，直到小儿恢复正常饮食、营养改善为止。
轻度营养不良由于小儿的消化功能及对食物的耐受力接近正常，可基本维持原膳食不变，热卡由每日250～330kJ/kg（60～80kcal/kg）开始，较早较快添加含蛋白质和高热量的食物；中、重度营养不良从每日167～250kJ/kg（40～60kcal/kg）开始，并根据情况逐渐增加，当增加能量至满足生长需要时，一般需达到502～627kJ/kg（120～150kcal/kg），待体重接近正常后，再恢复正常生理需要量。蛋白质摄入量从每日1.5～2.0g/kg开始，逐渐增加至每日3.0～4.5g/kg。过早给予高蛋白饮食可引起腹胀和肝大。还需要适当补充维生素和微量元素丰富的食物或补充剂。
2.药物治疗
（1）促进消化及改善代谢：
①给予胃蛋白酶、胰酶、B族维生素等以辅助消化；②应用锌制剂可以提高味觉敏感度，增加食欲，每日可口服锌元素0.5～1.0mg/kg；血锌过低可加1%硫酸锌，连用4周；③严重者必要时给予蛋白质同化类固醇制剂，如苯丙酸诺龙；④食欲极度差者，可给予胰岛素肌注，可降低血糖，增加饥饿感，注射前需口服葡萄糖，1～2周为一疗程，应用胰岛素时必须注意补充钾。
（2）治疗并发症：
①合并细菌感染，应尽量查明病原体给予敏感抗生素治疗；②严重贫血者，可少量缓慢多次输血，每次﹤10ml/kg；③并发严重脱水、酸中毒、电解质紊乱、休克、低血糖及维生素A缺乏引起眼部损害，应给予及时处理。
3.中医中药适宜技术
（1）中医辨证施治
1）疳气
多见于起病早期、病情尚轻患儿，临床以形体略瘦，食欲缺乏，性情急躁，夜卧不安，面色少华，毛发稀疏，手足心热，入睡汗多，精神欠佳，性情易怒，大便干稀不调，舌质略淡，苔薄略腻，脉细或弦。
和脾健运。
资生健脾丸加减。
党参、薏苡仁、茯苓、白术、甘草、芡实、麦芽、橘红、神曲、山药、莲子肉、黄连、白扁豆等。若腹胀嗳气，舌苔厚腻者，去党参、山药、白术，加苍术、厚朴、枳实；大便溏薄者，加炮姜、肉豆蔻；大便秘结者，加火麻仁；性情急躁者，加钩藤、白蒺藜；体虚多汗者，加黄芪、煅牡蛎。
2）疳积
多由疳气发展而来。形体明显消瘦，肚腹胀大，甚则青筋暴露，面色萎黄，毛发稀疏结穗，食欲减退，精神烦躁，夜卧不宁，或伴有动作异常，揉鼻挖眉，吮齿磨牙，或善食易饥，大便下虫，或嗜食异物，舌质偏淡，苔腻，脉沉细而滑。
消积健脾。
肥儿丸加减。
麦芽、胡黄连、人参、白术、茯苓、黄连、使君子、神曲、炒山楂、芦荟、炙甘草。腹胀明显者，加厚朴、枳实，木香；烦躁不安，揉鼻挖眉者，加钩藤、牡蛎、栀子、莲子心；善食易饥，口干舌红者，加石斛、沙参、天花粉；胁下痞块者加丹参、郁金、赤芍。
3）干疳
本证多见于疳证重症。形体极度消瘦、皮肤干燥起皱，大肉已脱，呈老人貌，毛发干枯，面色无华，精神萎靡，啼哭无泪，杳不思食，或见肢体水肿，或见皮肤瘀点、瘀斑等，舌质淡嫩，苔少，脉细弱无力。
补益气血。
八珍汤加减。
当归、川芎、熟地黄、白芍、人参、白术、茯苓、甘草、生姜。若四肢欠温，大便稀溏者，去熟地黄、当归，加肉桂、炮姜、巴戟天；唇干口裂、舌绛少苔者，加西洋参、石斛、乌梅。
（2）中成药
每次1粒，每日2次。用于小儿疳气及疳积轻症。
每服3～6g，每日2次。用于疳积证。
每次4g，每日2次。用于血虚明显者。
（3）针灸疗法：
①体针：以太白、足三里、气海为主穴，配以中脘、脾俞、胃俞。每次取4～5穴，中等刺激，不留针，每日1次，7日为1疗程，可用于疳气、疳积证；②奇穴：四缝穴属经外奇穴，具有调肠胃、理气血之功。一般取双手除大拇指外8穴，常规消毒后，用三棱针或临床取血针在穴位上快速点刺，挤出黄色黏液或少许血液，用消毒棉球按压，每周2次，可连续治疗2～3周为一疗程，用于疳积证。
（4）推拿疗法：
补脾经，运八卦，揉板门、足三里、天枢，捏脊，用于疳气证；补脾经，清胃经、心经、肝经，掐揉四横纹，分手阴阳、腹阴阳，用于疳积证；补脾经、肾经，运八卦，揉足三里，用于干疳。
4.社区康复
（1）教会父母或带养者喂养方式：大力提倡母乳喂养，对母乳不足或不宜母乳喂养者应及时给予指导，混合喂养或人工喂养并及时添加辅助食品。
（2）纠正偏食、挑食等不良习惯，学龄期儿童营养早餐，合理午餐等。
（3）保持充足睡眠，适当户外活动，增强体质。
【转诊指征】
出现以下情况应转上级医院就诊：①需要住院治疗的重度营养不良儿童；②原发疾病社区医师无法处理，如急慢性传染病、糖尿病、大量蛋白尿、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等；③先天性疾病造成消化吸收障碍：如消化系统解剖或功能异常（如唇裂、腭裂、幽门梗阻等）、迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等。
【社区管理】
1.建立社区健康档案，定期儿童保健门诊体检，测量身高、体重，必要时测量头围、胸围、皮肤脂肪厚度，必要时检查血、尿、粪三大常规。
2.确保疫苗接种，每6个月给予一次维生素A。
3.推广应用生长发育监测图 把体重值定期标在生长发育监测图上，如发现体重增长缓慢或不增，应尽快查明原因，予以纠正。