第二节 维生素营养障碍
维生素是维持人体正常生理功能所必需的一类有机物质，分为脂溶性和水溶性两大类。维生素在体内含量极微，但作为酶或辅酶在机体代谢中发挥着核心作用，因此一旦发生缺乏，代谢过程就将停滞或停止。
一、维生素A缺乏症
维生素A缺乏症是指机体所有形式和任何程度的维生素A不足的表现，维生素A缺乏不仅会影响儿童视觉功能及生长发育，还会损害免疫功能从而导致各种疾病，是发展中国家儿童严重感染和死亡发生的最主要营养影响因素之一，已列入联合国千年发展目标重点消灭疾病之一。我国严重的维生素A缺乏症现已少见，但亚临床状态的维生素A缺乏症仍较普遍。营养素补充是目前公认的改善营养缺乏性疾病的有效途径。
本病属与中医“疳证”范畴，与“眼疳”“雀目”等病类似，多因疳积后期脾胃气血衰败、脾病及肝，或热病后期调养不当、营养不足引起，治疗应侧重柔肝养肝明目、补益气血或滋阴平肝明目。
【临床表现】
1.眼部表现
维生素A缺乏症最经典也是最早被认识到的表现即是眼部的症状和体征。
（1）夜盲症：
患儿夜盲，或在黎明、黄昏等暗光中视物不清，是维生素A缺乏最早的表现。维生素A缺乏时，视网膜上维持暗视觉的视紫红质生成障碍，影响视网膜对暗光的敏感度，导致暗适应能力降低以致夜盲。
（2）眼干燥症：
可在夜盲症持续数周后出现，表现为眼干燥，具体为眼部不适，揉眼、眨眼增多，眼部发干、痒感、甚至为烧灼感，畏光流泪。眼部检查可见眼结膜、角膜干燥，失去正常光泽和弹性，透亮度减低并呈混浊的颜色，眼球转动时，结膜近角膜边缘处干燥起皱褶，可见灰白色微小泡沫状小点散在于表面，随后集成圆或卵圆形，表面微隆起，干燥，不易擦去，称为结膜干燥斑或毕脱斑（Bitot’s spots）。毕脱斑具有特征性，对维生素A缺乏的诊断具有参考意义。
（3）角膜软化：
维生素A缺乏初期，角膜发生干燥、混浊、角化，后期可出现软化、溃疡、坏死，引起穿孔，虹膜、晶状体脱出，导致失明。
2.皮肤表现
皮肤症状多见于年长儿，初起皮肤较正常干燥，脱屑，有痒感，以后由于毛囊上皮角化增生，累及毛囊和皮脂腺，角化物充塞于毛囊并突出于皮面形成丘疹，状似“鸡皮”，摸之有粗糙感，以四肢伸面、肩部为多，可发展至颈背部甚至面部。毛囊角化引起毛发干燥，失去光泽，易脱落，指（趾）甲变脆易折，多纹等。
3.生长发育障碍
严重维生素A缺乏会影响儿童的生长发育，主要影响骨骼系统。表现为长骨增长迟滞，同时齿龈发生增生和角化，影响成釉质细胞发育。临床表现为身高落后，牙齿釉质易剥落，失去光泽，易发生龋齿。
4.感染易感性增高
在维生素A缺乏早期甚或亚临床状态时，免疫功能低下就已经可能存在，主要表现为反复呼吸道和消化道感染，且易迁延不愈，增加疾病发病率和死亡率，尤其是6个月到2岁儿童。这是临床中维生素A缺乏干预的重要原因。
5.其他
维生素A缺乏时会因贮存铁增加、外周血清铁降低而出现贫血，表现类似缺铁性贫血的小细胞低色素性贫血。血红蛋白、红细胞压积和血清铁水平降低，血清铁蛋白正常，肝脏和骨髓储存铁反而增加。维生素A缺乏能使泌尿器官的上皮发生角化脱屑，并行成一个中心病灶，钙化物以此为中心不断沉淀而形成泌尿系统的结石。
【辅助检查】
评价维生素A营养状况的实验室方法主要有血清维生素A水平、血浆视黄醇结合蛋白（RBP）水平、相对剂量反应（relative dose response，RDR）试验和暗适应检查等。
1.血清维生素A
血清维生素A水平是评价维生素A营养状况的常用指标，是维生素A缺乏分型的重要依据。正常水平为0.70～2.56μmol/L；可疑亚临床型缺乏（或边缘型缺乏）为 0.70～1.05μmol/L；亚临床型缺乏为0.35～0.70μmol/L；临床型缺乏多数≤0.35μmoL/L，并伴有特异的眼部和皮肤的临床表现。
2.血浆视黄醇结合蛋白（RBP）
与血清维生素A有很好的相关性，能反映血清维生素A水平，目前正常值范围尚无统一标准，其在感染、蛋白质-能量营养不良时亦可降低，因此并非特异性指标，建议在检查RBP时应同时检查CRP。
3.相对剂量反应试验
可反映肝维生素A储备状况，在高度怀疑亚临床型或边缘型维生素A缺乏时可用此进一步确定。
4.暗适应检查
发现暗光视觉异常有助于诊断，此法可用于评估早期的维生素A缺乏，但需排除其他疾病的影响因素，并且此方法不适用于婴幼儿。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
临床可根据有明确摄入不足或消耗增加的病史，以及明显的维生素A缺乏的特征性眼部及皮肤表现来诊断。实验室检查结果有助于确诊和疗效随访。边缘型维生素A缺乏往往没有特异的临床表现，其诊断主要依据实验室检查和流行病学资料。
2.鉴别诊断
（1）角结膜干燥症：
角结膜干燥症多见于成人，表现为自觉眼球干涩，灼热，视力严重减退，结膜表面干燥，暗淡无光，易成皱褶，甚至粗如皮肤，结膜血管呈蓝色，角膜干燥混浊，知觉迟钝等。
（2）原发性视网膜色素变性：
原发性视网膜色素变性绝大多数为典型病例，三联征常见，即典型的眼底改变主要有视盘颜色蜡黄，视网膜血管狭窄和骨细胞样色素散布。
（3）毛周角化病：
毛周角化病多为遗传性，发病迟缓，冬季较重，皮损多发于上臂及股外侧，血中维生素A水平多无改变。
【中医病症辨识要点】
本病中医主要及首见证候为“雀目”，即夜盲表现（暗适应下降），可见眼干、泪少、畏光，严重者眼痛、白睛浑浊（角膜干燥），多系脾胃受损，津液耗伤，肝气不足，不能上荣于目；若见午后潮热，烦躁不宁，黑睛生翳，则为肝血不足，肝热上攻，肝火循经上炎；黑睛翳溃糜烂可为脾虚湿困，清阳不升，睛目失养。皮肤干燥为又一重要证候表现，多责之肝脾肾不足，气血生化乏源，导致卫表不固，气血枯涩，不能濡养肌肤。
【治疗】
多数维生素A缺乏的病理改变经治疗后都可逆转而恢复，因此无论临床症状是否严重，或者是无明显症状的边缘型和亚临床型维生素A缺乏，都应尽早进行维生素A的补充治疗。
1.一般治疗
（1）去除病因：
如患儿因为疾病而影响维生素A吸收和利用，引起维生素A缺乏，应首先去除病因，及时治疗原发疾病，如纠正消化道畸形，控制感染，治疗各种消耗性疾病，同时补充维生素A。
（2）调整饮食与补充营养：
提供富含维生素A的动物性食物或含胡萝卜素较多的深色蔬菜，如胡萝卜、黄绿蔬菜、蛋类、黄色水果、菠菜、豌豆苗、红心甜薯、青椒、鱼肝油、动物肝脏、牛奶、奶制品、奶油等，也可采用维生素A强化食品，如婴儿的配方奶粉和辅食等。低年龄儿童是预防维生素A缺乏的主要对象，孕妇和乳母维生素A缺乏对胎儿及乳儿有严重影响，应保证充足的维生素A摄入，母乳喂养优于人工喂养，人工喂养婴儿应尽量选择维生素A强化的乳方。
2.药物治疗
（1）维生素A制剂治疗见表3-1。
（2）眼部治疗：有眼部症状者需要及早治疗，以防感染和角膜溃疡穿孔。可采用抗生素眼药水（如0.25%氯霉素）或眼膏（如0.5%红霉素）治疗，每日3～4次，可减轻结膜和角膜干燥不适。如有角膜软化和溃疡时，可采用抗生素眼药水与消毒鱼肝油交替滴眼。治疗及护理眼部时手的动作要轻，以免造成角膜溃疡或穿孔。
3.中医中药适宜技术
中医辨证施治
1）肝脾亏虚，血不养目
初现雀目，白睛干涩，眨目羞明，并见食少腹胀，面黄体瘦，精神萎靡，唇干口渴，舌淡而嫩，苔薄白，脉细或弱。
健脾益气，养肝明目。
八珍汤加减。
当归、白芍、熟地黄、人参、白术、茯苓、炙甘草、山楂、麦芽、夜明砂、鲜猪肝。腹泻加薏苡仁、白扁豆、山药；腹胀明显加砂仁、陈皮。
2）脾虚肝热，气血不荣
白睛萎黄，黑睛失泽，转动时白睛表层环绕黑睛处呈晕状皱起，知觉减退，羞明，重时黑睛枯晦、糜烂，并见腹胀，便溏，午后低热，夜寐咬齿，舌红，苔黄腻，脉细数。
健脾清肝，杀虫除疳。
肥儿丸加减。
人参、茯苓、白术、黄连、胡黄连、芦荟、使君子、山楂、麦芽、龙胆草。黑目翳溃，黄液上冲者，加栀子，白芍、蒲公英。
3）寒湿困脾，清阳不升
羞明明显，黑睛糜溃，变为蟹睛，眼珠枯萎，白睛粗糙，身体消瘦，毛发枯焦，并见腹膨胀，纳呆，腹泻，声嘶，舌淡，苔白，脉沉濡。
温中健脾除湿。
附子理中汤加减。
熟附子、干姜、党参、白术、茯苓、扁豆、薏苡仁。阳虚重者，加肉桂；积滞者，加山楂、麦芽；有虫者，加使君子、鹤虱；烦躁者，加胡黄连。
4.社区康复
（1）提倡母乳喂养，在妊娠和授乳期间母亲应注意补充维生素A，以防止维生素A的缺乏。
（2）合理喂养：及时添加辅食，培养良好饮食习惯，避免偏食。应及时添加含有维生素A的辅食，包括深绿叶蔬菜和黄色水果，如芒果和番木瓜，鱼肝油，动物肝脏、肾脏、蛋黄，以及胡萝卜汁、番茄汁等，也可食用强化维生素A的配方奶粉和辅食等。
【转诊指征】
出现以下情况应转上级医院就诊：①疑似维生素A缺乏重症，需要检测维生素A含量、血浆视黄醇含量，以及需要做相对剂量反应、暗适应检查者；②出现角膜软化或溃疡等社区医师无法处理的严重临床表现者；③伴有原发疾病造成消化障碍，引起维生素A吸收障碍者，如消化系统解剖或功能异常（如唇裂、腭裂、幽门梗阻等）、迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等。
【社区管理】
1.随访评估
准确评价易感个体和儿童的维生素A营养水平，建立社区健康档案，定期儿童保健门诊体检，进行夜盲史的询问、暗适应能力的测定、膳食调查等。
2.非药物干预（健康指导）
对家长进行营养教育，对新生儿及婴儿提倡母乳喂养，对幼儿、儿童通过合理配膳，增加乳类、蛋类及深色蔬菜等的供给，因时、因地选取摄入富含维生素A的食品。
3.健康保护和预防措施
针对有明确维生素A缺乏的患儿进行定期随访及纠正。
二、维生素D缺乏性佝偻病
维生素D缺乏症是一种小儿常见病，为体内维生素D不足引起全身性钙、磷代谢失常而致钙盐不能正常沉着在骨骼的生长部分，最终发生骨骼畸形。佝偻病虽然很少直接危及生命，但因发病缓慢，易被忽视，一旦发生明显症状时，机体抵抗力低下，容易并发肺炎、腹泻、贫血等其他疾病。早期发现并及时调理，预后多属良好。由于生活条件、营养状况的改善以及科普宣教的普及，本病已逐年减少。
本病属于中医的“五迟”“五软”“鸡胸”“龟背”等病的范畴，多由于先天禀赋不足，或后天养护失宜，饮食不调，或疾病缠绵，调养不当，以致肝肾亏虚，气血不足而发病。肾为先天之本，脾胃为后天之本，治疗应重在培补脾肾，益气养血，强筋壮骨。
【临床表现】
维生素D缺乏性佝偻病，临床主要为骨骼的改变、肌肉松弛以及非特异性的精神、神经症状。重症佝偻病患者可影响消化系统、呼吸系统、循环系统及免疫系统，同时对小儿的智力发育也有影响。维生素D缺乏性佝偻病在临床上分为初期、激期、恢复期和后遗症期。
1.初期
多数从3个月左右开始发病，此期以精神神经症状为主，患儿有睡眠不安、好哭、易出汗等现象，出汗后头皮痒而在枕头上摇头摩擦，出现枕部秃发。
2.激期
除初期症状外，患儿以骨骼改变和运动功能发育迟缓为主。用手指按在3～6个月患儿的枕骨及顶骨部位，感觉颅骨内陷，随手放松而弹回，称乒乓球征。8～9个月以上的患儿头颅常呈方形，前囟大且闭合延迟，严重者18个月时前囟尚未闭合。两侧肋骨与肋软骨交界处膨大如珠子，称肋串珠。胸骨中部向前突出形似“鸡胸”，或下陷成“漏斗胸”，胸廓下缘向外翻起为“肋缘外翻”；脊柱后突、侧突；会站、走的小儿由于体重压在不稳固的双下肢长骨上，两腿会形成向内或向外弯曲畸形，即“O”型或“X”型腿。
患儿的肌肉韧带松弛无力，因腹部肌肉软弱而使腹部膨大，平卧时呈“蛙状腹”，因四肢肌肉无力，学会坐、站、走的年龄都较晚，因两腿无力而容易跌跤。出牙较迟，牙齿不整齐，容易发生龋齿。大脑皮质功能异常，条件反射形成缓慢，患儿表情淡漠，语言发育迟缓，免疫力低下，易并发感染、贫血等。
3.恢复期
经过一定的治疗后，各种临床表现均消可失，肌张力恢复，血液生化改变和X线表现也恢复正常。
4.后遗症期
多见于3岁以后小儿，经治疗或自然恢复后临床症状消失，仅重度佝偻病遗留下不同部位、不同程度的骨骼畸形。
【辅助检查】
1.血生化检查
测定血钙、磷、碱性磷酸酶，血清25-（OH）D3（正常20～100ng/mL）和1，25-（OH）2D3（正常15-35ng/ml）在佝偻病活动早期就明显降低，为可靠的早期诊断指标，血浆中碱性磷酸酶升高。
2.尿钙测定
尿钙测定有助于佝偻病的诊断，尿中碱性磷酸酶排泄量增高。
3.长骨骨骺端X线摄片
发现长骨骨骺端佝偻病的特异X线表现，早期X线长骨骺部钙化预备线模糊；极期钙化预备线消失、骨骺端增宽、骺端呈杯状或毛刷状改变，骨质稀疏、骨干弯曲变形或骨折。
【诊断与鉴别诊断】
依据维生素D缺乏的病因、临床表现、血生化以及骨骼X线检查来诊断。其中血生化与骨骼X线的检查为诊断的“金标准”，不论婴儿还是儿童，血清25-（OH）D3浓度应当≥20ng/ml。早期临床的神经兴奋性增高症状无特异性。
1.远端肾小管酸中毒
尿中大量钠、钾、钙丢失，尿液不能酸化，患儿有骨痛、骨折、严重佝偻病表现，身材矮小，畸形严重，有代谢性酸中毒、多尿、碱性尿，血钙、血磷、血钾均可降低，血氯增高，通过尿液及血液检查，以便鉴别。
2.肾性佝偻病
有先天或后天原因所致慢性肾功能不全病史，血中1，25（OH）2D3减少，钙磷代谢紊乱，血钙低，血磷高，继发性甲状旁腺功能亢进，骨质脱钙，多在幼儿后期症状逐渐明显，形成侏儒。
3.先天性甲状腺功能减低症
表现为出牙迟、前囟大而闭合晚，但有智能低下与骨龄落后，这点与佝偻病不同，必要时可查血清甲状腺素等进行鉴别诊断。
【中医病症辨识要点】
维生素D缺乏性佝偻病主要是禀赋不足，脾虚肝旺，或脾肾两虚；养护失宜，脾气亏虚；病后失养，脾肾不足。病机主要是脾肾两虚，脾虚肝旺。肾藏精，主骨，生髓，为齿骨之余；肝藏血，主筋，束骨；脾胃为后天之本，气血生化之源；精血不足，则骨弱髓乏，筋骨痿弱，机关不利，以致五迟，即立迟、行迟、齿迟、语迟以及头项手足无力。
【治疗】
预防和治疗均需补充维生素D并辅以钙剂，防止骨骼畸形和复发。
1.一般治疗
坚持母乳喂养，及时添加含维生素D较多的食品（肝、蛋黄等）多到户外活动增加日光直接照射的机会。激期阶段勿使患儿久坐、久站，防止骨骼畸形。
2.药物治疗
（1）补充维生素D：
初期每天口服维生素D 125μg（5000U），持续1个月后，改为预防量。激期每天口服维生素D 250μg（1万U），连服1个月后改为预防量。
若不能坚持口服或患有腹泻病者，可肌注维生素D大剂量突击疗法，肌注维生素D 30万U，一般注射1次即可，1个月后改预防量口服。肌注前先口服钙剂4～5天，以免发生医源性低钙惊厥。
（2）补充钙剂：
维生素D治疗期间应同时服用钙剂。
3.中医中药适宜技术
（1）中医辨证施治
1）脾虚肝旺
烦躁夜啼，易惊惕，纳呆，多汗少力，发稀枕秃，囟门迟闭，出牙迟或少，肌肉松软，舌淡红，苔薄白，脉弦细。
健脾柔肝。
益脾镇惊散加减。
党参、茯苓、苍术、白术、钩藤、牡蛎、白芍、甘草。体虚汗多加五味子、龙骨；惊惕加蝉蜕；夜啼烦躁加竹叶、灯心草。
2）脾肾两虚
形体瘦弱，面色无华，表情淡漠，多汗肢软，出牙、坐、立、行走迟缓，可见方颅、鸡胸、肋骨串珠、肋骨外翻、下肢弯曲等骨骼畸形，舌淡，苔少，脉细弱。
补肾填精。
河车大造丸加减。
紫河车、当归、熟地、怀牛膝、龟甲、人参、鹿角片、苍术、茯苓、山药、杜仲。汗多加龙骨、牡蛎；虚烦不宁加酸枣仁、远志。
（2）中成药
每次15g，每日3次，连服1个月为1个疗程，适用于脾肾两虚证。
每服3～6g，每日3次，连服1个月为1个疗程，适用于脾肾两虚证。
（3）单验方：
苍术10g，海螺壳30g，煅龙骨30g，五味子3g，共研细末。每次服1～1.5g，每日3次。
4.其他疗法
矫形治疗采取主动和被动运动矫正骨骼畸形，轻度骨骼畸形在治疗后或在生长过程中可自行矫正。应加强体格锻炼，可作些主动或被动运动矫正。例如俯卧撑或扩胸动作使胸部扩张，纠正轻度鸡胸及肋外翻。严重骨骼畸形者外科手术矫正，4岁后可考虑手术矫形。
5.社区康复
（1）晒太阳：
最好的预防是晒太阳。人体所需维生素D约80%靠自身合成，有测定，阳光直晒后每平方厘米皮肤在3小时内能合成维生素D 18U。在阳光充足的室外，小儿穿衣不戴帽，预防佝偻病所需日光浴的时间为每周晒2小时。春夏季出生的孩子满月后就可抱出户外，秋冬季出生的孩子3个月也要抱出户外，开始每次外出逗留10～15分钟，以后可适当延长时间，如在室内应开窗，不可隔着玻璃照射。
（2）正确喂养：
正确喂养对预防有重要意义，提倡母乳喂养，母乳喂养的婴儿自出生后1周开始每天补充维生素D 400U，早产儿每天补充800U。及时添加辅食，断奶后要培养良好的饮食习惯，不挑食、偏食，保证小儿各种营养素的需要。
（3）科普宣传：
对早产儿、双胎儿、人工喂养儿，补充维生素D以预防疾病仍是重要方法。
【转诊指征】
出现以下情况应转上级医院就诊：①对按上述方法治疗后佝偻病症状、体征仍无明显好转者，应转诊上级院，以明确病因，不可擅自增加维生素D的剂量，以防蓄积中毒。②如出现抽搐症的表现要及时转诊。
【社区管理】
1.随访评估
记录门诊随访时间与复查内容，定期督促检查。
2.非药物干预
多吃富含维生素D的食物，如动物肝脏、蛋黄等。另外像脱脂牛奶、鱼肝油、乳酪、坚果和海产品、添加维生素D的营养强化食品，也含有丰富的维生素D。
3.健康保护和预防措施
注意婴儿钙储备问题，母亲孕期有缺钙症状或冬春季出生的婴儿，其钙的储备都会受到影响。婴儿出生体重过重、生长速率过快都易导致钙的相对缺乏，可在应用维生素D时适当补钙。