第八节 新生儿低钙血症
新生儿低钙血症（neonatal hypocalcemia）是新生儿惊厥的常见原因之一，主要与暂时的生理性甲状旁腺功能低下有关。妊娠晚期母血甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平高，分娩时脐血总钙和游离钙均高于母血水平（早产儿血钙水平低），故使胎儿及新生儿甲状旁腺功能暂时受到抑制（即PTH水平较低）。出生后因源于母亲钙的供应中断，而外源性钙的摄入又不足，加之新生儿PTH水平较低，骨质中钙不能入血，故导致低钙血症。
早期低血钙指发生于生后72小时内，多见于早产儿、小于胎龄儿、IDM及母亲患妊娠高血压综合征所生婴儿。若有难产、窒息、感染及产伤史者，也易发生低钙血症，其原因可能与细胞大量破坏，导致的高血磷有关。晚期低血钙指发生于生后72小时后，多见于牛乳喂养的足月儿。主要是由于牛乳中磷含量高（900～1000mg/L，人乳150mg/L），钙磷比例不适宜（牛乳1.35：1，人乳2.25：1），故不利于钙的吸收。同时新生儿肾小球滤过率低，而肾小管对磷的重吸收能力较强，导致血磷过高、血钙沉积于骨，发生低钙血症。因碳酸氢钠等碱性药物可使血中游离钙变为结合钙，换血时抗凝剂枸橼酸钠可结合血中游离钙，故补充碱性药物或换血时可使血中游离钙降低。
此外，若低血钙持续时间长或反复出现，应注意有无下述疾病。
（1）母亲甲状旁腺功能亢进：
多见于母亲甲状旁腺瘤。由于母血PTH持续在高水平，故孕妇和胎儿高血钙，使胎儿的甲状旁腺功能严重抑制，从而生后出现顽固而持久的低钙血症，并可伴发低镁血症。血磷通常﹥2.6mmol/L（8.0mg/dl），应用钙剂可使抽搐缓解，疗程常需持续数周之久。
（2）暂时性先天性特发性甲状旁腺功能不全：
属良性自限性疾病，母亲甲状旁腺功能正常。除应用钙剂外，尚需配伍使用适量的维生素D治疗数月。
（3）先天性永久性甲状旁腺功能不全：
系由于新生儿甲状旁腺先天缺如或发育不全所致，为X连锁隐性遗传。具有持久的甲状旁腺功能低下和高磷酸盐血症。如同时合并胸腺缺如、免疫缺陷、小颌畸形和主动脉弓异常者，则应诊断为DiGeorge综合征。
【临床表现】
症状多出现于生后5～10天。主要表现为烦躁不安、肌肉抽动及震颤，可有惊跳及惊厥等，手足搐搦和喉痉挛少见。惊厥发作时常伴有呼吸暂停和发绀；发作间期一般情况良好，但肌张力稍高，腱反射亢进，踝阵挛可呈阳性。早产儿生后3天内易出现血钙降低，胎龄越小血钙降低程度越大，通常无明显体征，可能与其发育不完善、血浆蛋白低和酸中毒时血清游离钙相对降低不明显等有关。
【辅助检查】
1.血生化
血清总钙﹤1.75mmol/L（7mg/dl），血清游离钙﹤0.9mmol/L（3.5mg/dl），血清磷﹥2.6mmol/L（8mg/dl），碱性磷酸酶多正常。必要时还应检测母血钙、磷和PTH水平。
2.心电图
QT间期延长（早产儿﹥0.2秒，足月儿﹥0.19秒）提示低钙血症。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
症状轻重不同，主要是神经、肌肉的兴奋性增高，表现惊跳、震颤、惊厥等。新生儿抽搐发作时常伴有不同程度的呼吸改变、心率增快和发绀，或因胃肠平滑肌痉挛引起严重呕吐、便血等胃肠症状。最严重的表现是喉痉挛和呼吸暂停。发作间期一般情况良好，但肌张力稍高，腱反射增强，踝阵挛可阳性。
2.鉴别诊断
（1）低镁血症：
血镁低下时神经系统的兴奋性增强，神经肌肉的传导加强，临床可出现类似低钙性惊厥的表现。心电图主要表现为T波平坦、倒置及ST段下降，无特异性。QT间期正常可与低钙血症鉴别。血镁低于0.6mmol/L可诊断。伴有低钙的低镁血症，用钙剂和维生素D治疗多数无益，甚至可使血镁更低，此时应强调单独用镁治疗。
（2）良性新生儿惊厥：
惊厥多表现为阵挛发作，发作频繁，可呈癫痫持续状态。无强直发作。生化检查及神经影像学检查均正常，多在数周内停止，以后不再复发，对神经运动发育无不良影响。
【治疗】
1.治疗原则 补充钙剂、镁剂，同时给予维生素D。有惊厥发作时立即控制惊厥和喉痉挛。
（1）补充钙剂：静脉补充钙剂对低钙惊厥疗效明显。不伴惊厥但血清游离钙﹤1mmol/L时应静脉持续补充元素钙，以维持游离钙水平在1.2～1.5mmol/L。方法：10%葡萄糖酸钙每次1～2ml/kg，以5%葡萄糖液稀释1倍后静脉推注，其速度为1ml/min。必要时可间隔6～8小时再给药1次，每日最大剂量为6ml/kg（每日最大元素钙量50～60mg/kg，10%葡萄糖酸钙含元素钙量为9mg/ml）。
（2）注意事项：因血钙浓度升高可抑制窦房结引起心动过缓，甚至心脏停搏。同时应避免药液外溢至血管外，发生组织坏死。
（3）疗程：惊厥停止后可口服葡萄糖酸钙或氯化钙1～2g/d维持治疗，病程长者可口服钙盐2～4周，以维持血钙在2～2.3mmol/L（8.0～9.0mg/dl）为宜。
2.补充镁剂 使用钙剂后，惊厥仍不能控制，应检查血镁。若血镁﹤1.2mEq/L（1.4mg/dl），可肌内注射25%硫酸镁，按每次0.4ml/kg。
3.调节饮食 因母乳中钙磷比例适当，利于肠道钙的吸收，故应尽量母乳喂养或应用钙磷比例适当的配方乳。
4.甲状旁腺功能不全者需长期口服钙剂，同时给予维生素D 10 000～25 000IU/d或二氢速固醇0.05～0.1mg/d或1，25（OH）2D3 0.25～0.5μg/d。治疗过程中应定期监测血钙水平，调整维生素D的剂量。
【转诊指征】
出现以下情况应转上级医院就诊：①持续抽搐难以控制者；②怀疑先天性永久性甲状旁腺功能不全，在社区中没有条件做进一步检查的。
【社区管理】
1.甲状旁腺功能不全者需长期口服钙剂和维生素D，病情稳定，临床症状消失，可转社区治疗。
2.每月到医院复诊1次，可以查血钙、血磷等，以评估病情、调整治疗方案。