第一章 肺部感染性病变
第一节 大叶性肺炎
病例1 病史：
男，65 岁。 反复畏寒、发热7 天，咳嗽、咳痰4 天。 查体：T 36.5℃，P 88 次/分，R 18次/分，Bp 108/68mmHg。 体查：左下肺闻及湿性啰音，其余未见异常。 实验室检查：血常规：白细胞计数7.41×109/L，中性粒细胞比值0.842，ESR 34mm/h，PCT↑。
图1-1-1
影像表现：
图1-1-1A ～F：左下肺大片密度增高影，边缘模糊。 CT 平扫见病灶与邻近肺组织分界模糊，其内见支气管充气。 增强扫描其内血管和支气管分布正常，近肺门侧支气管未见狭窄和阻塞。 图1-1-1G、H：抗感染治疗10 天后复查为原左下肺病灶完全消失。
最后诊断：
左下肺大叶性肺炎。
病例2 病史：
男，57 岁。 反复咳嗽、咯痰30 余年，气促3 年余，加重1 月。
影像表现：
图1-1-2A ～H 左上肺舌段见大片状密度增高影，其内密度不均匀，见团块状软组织密度影，增强扫描不均匀强化，内见片状明显强化影及片状、环形低密度影。 病灶内未见明确正常分布的血管影，未见支气管充气。 左上肺叶和段支气管通畅。 左侧心膈角见一椭圆形低密度灶，大小约18mm×23mm，边界清，密度均匀，平扫CT 值约24HU，增强扫描无强化。 左侧少量胸腔积液。抗生素治疗15 天。 3 个月后CT 复查（图1-1-2J），病灶基本吸收，残留少许条片状病灶，边缘清晰。
图1-1-2
病理表现：
CT 引导左上肺病灶穿刺活检病理（图1-1-2I）：肺泡腔内见纤维素和少量炎症细胞渗出，部分肺泡腔机化、实性变，间质淋巴细胞及少量的嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润。
最后诊断：
左上肺舌段大叶性肺炎。
分析与讨论：
大叶性肺炎是发生于肺段以上的急性渗出性病变。 最常见的致病菌是肺炎双球菌，肺炎链球菌、肺炎革兰阳性杆菌也可致病。 冬春季好发，儿童和青壮年多发，可4 周内完全治愈，部分未愈者转为慢性肺炎或肺脓肿，最后机化性肺炎愈合。 但重症患者死亡率可达40%。 组织学改变以液体渗出和中性粒细胞充填肺泡腔为特征。 可分为：①充血期；②红色肝样变期；③灰色肝样变期；④消散期。 影像学表现：①充血期：X 线可无异常表现，或表现为病变区肺纹理增强，透明度减低或边缘模糊的云雾状影。 CT 可见病变区条状分布的模糊影或以肺段或肺野分布的大片磨玻璃影，密度欠均匀，其内支气管和血管纹理可见，支气管和血管分布正常。 ②红色肝样变期和灰色肝样变期：以段或叶分布的均匀一致的密度增高影，可见充气支气管征；病灶大小和形态依据不同的部位而不同，根据胸部正位+侧位可明确位置。 但注意：右中叶病灶肺炎正位胸片与右心缘分界模糊而右心膈角清晰；右下叶肺炎上缘模糊，密度向下逐渐增加，右侧心膈角消失；左上叶肺炎下界模糊，从上至下密度逐渐变淡；左下叶肺炎上界模糊，密度从上至下逐渐变浓。 CT 能准确地定位病灶累及的具体叶或段。 表现为肺叶或肺段的均匀或不均匀实变，其内可见充气支气管征，增强扫描均匀强化，其内血管分布和形态正常。 ③消散期：X 线表现为大叶病灶密度逐渐减低、减少，密度不均匀呈散在片状模糊影。 一般2 周内吸收完全。 可延迟吸收残留散在条索状影。 CT 表现为实变范围逐渐缩小或完全吸收不留痕迹，部分病变机化形成纤维索条影。 但需要注意：临床症状的改善早于病灶的吸收消散。 大叶性肺炎通常临床症状、体征结合X 线胸片即可诊断，但有时需要与其他疾病鉴别时进行CT 扫描。
病例1 诊断疑难之处在于病灶并不呈典型的叶段分布的均匀密实影，X 线侧位胸片似呈反晕征改变，CT 肺窗显示磨玻璃影和密实影混杂。
病例2 诊断疑难之处在于该病灶边缘内部见团块致密影，增强扫描不均匀强化。 易误诊为恶性肿瘤。
鉴别诊断：
1.肺不张
导致肺不张的原因很多，CT 扫描能确定引起肺不张的原因。 大叶性肺炎不引起邻近结构的移位，而肺不张的肺体积缩小，相邻结构如叶间裂、纵隔、气管等移位变形。 大叶性肺炎CT 增强扫描其内的血管和支气管走行、分布和形态无异常，而肺不张CT 扫描于近肺门侧可显示支气管堵塞的原因，如支气管异物、恶性肿瘤、炎性肉芽肿等。 见图1-1-3A～D。
图1-1-3A～D 右上肺支气管活瓣填塞肺减容术后右上肺不张。 右上肺体积显著缩小，呈片状密实影缩向纵隔旁，外源与邻近肺分界清晰。 近肺门侧的尖、后、前段支气管内见植入的活瓣
2.干酪性肺炎
患者常有典型午后低热和夜间盗汗的结核中毒症状，PPD（+++），痰内可查到结核杆菌。 影像显示病灶多见于上叶尖后段或下叶背段，其内可见虫蚀样空洞，病灶周围或下肺可见支气管播散灶。 见图1-1-4A～D。
图1-1-4A～D 左上肺干酪性肺炎。 左肺上叶见大片状密实影，边缘不规则，内见支气管充气征和数个虫蚀样空洞，增强扫描内见大片无强化的低密度液化坏死区
3.肺炎样肺癌
常常小片状、斑片状病灶并双肺散在分布的斑片影，其内常见蜂窝样透光区，病灶边缘与邻近肺分界清晰。 斑片影内或其余肺内常合并边缘清晰的结节，结节内可见空洞，无液平。 弥漫性病灶患者常有大量白色泡沫痰。 临床反复使用抗生素治疗，但病灶逐渐增多。 见图1-1-5A～F。
图1-1-5A～F 右下肺背段浸润性腺癌（Ⅱ级，腺泡状生长方式为主型）。 右下肺见大片实变影和少许磨玻璃影，与正常肺组织分界清晰，内可见多发蜂窝样改变。 双侧肺门和纵隔未见增大淋巴结
【参考文献】
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（张金娥 赵振军 罗东兰）