第二节　进针方法

进针刀，指针刀刺入皮肤，进入各层组织直至到达预定部位的全过程，即四步进针刀规程，包括：定点、定向、加压分离、刺入四个环节。朱汉章老师称为四步进针规程或四步进针法。

1.定点

就是确定在皮肤上进针刀的点。针刀刺入点的确定，在于对疾病的正确诊断和针刀入路的设计。

（1）某些病变的压痛点是真正的病变所在，由此点进针刀应不会损伤神经和血管。也就是说在压痛点处没有重要的神经和血管等危险结构存在。

（2）病灶的体表投影点，有的部位可能并没有压痛，但它与病变组织有着密切的关系。通过松解这些组织，便可以达到治疗目的。因此这部分组织的体表投影点，即是针刀进针点。

（3）最安全的针刀入路，是针刀治疗的径路上无大血管、神经干及重要的组织器官，避免产生对它们的损伤是所有定点必须遵守的原则。针刀治疗定点不应完全照搬以痛为腧的原则。如肌损伤的痛性结节、滑囊炎的压痛点等可以按照以痛为腧的原则定点，但如果是周围神经卡压综合征，就不能把进刀点定于压痛处，因为压痛处常常是受卡压的神经所在，在这里进针刀容易损伤神经，而应该把进针刀点定于卡压物的端点。

2.定向

指确定刀口线的方向和针刀体与皮肤的角度方向。

针刀具有0.3～1mm的刀口，有一定的切割功能，和较好的松解效果，但是也容易造成对神经和血管的损伤。因此应对刀口线的方向有所选择。

（1）刀口线必须与大血管、神经干的走行平行，保证绝不将其成角切割损伤。

（2）如在无大血管及神经干的部位，应与肌纤维的走行方向平行，尽量少切断肌纤维。而对肌腱，除非治疗需要，否则也不应切割。因此当进刀部位无大血管、神经干走行时，刀口线应与腱纤维和肌纤维平行。

针刀体与皮肤表面所成的角度：①绝大部分情况下，针刀垂直于皮面而进入体内，并到达治疗部位，因为垂直进入路径最短。②为了更方便刺达病灶位置，或者为了保证进针刀路径比较安全，可放弃垂直进针刀的方向，而选择合适的角度进针。

3.加压分离

针刀刺入皮肤之前，应先用手加压固定皮面或使其绷紧下陷，令皮下组织中较大的血管、神经等被挤开，使其躲开针刀刺入点，以免刺伤这些组织。如在皮下组织松弛部位，皮肤固定性差容易滑动，则可先把皮肤定点加压固定于某骨点上，使针刀刺入后会直达体内骨点标志骨面，不至于因滑动而造成正常组织的损伤，保证了针刀操作的安全和快捷。皮肤加压后再进针刀可以使针刀通过软组织的厚度变薄，等于缩短了针刀入路的路径。这对于那些软组织层次较深的部位，或皮肤脂肪层极厚的病人是非常重要的。软组织厚度的变薄，针刀进入的过程中，方向易于把握，可以保证安全（图2-5）。

4.刺入

针刀刺入皮肤速度要快，这样可以减轻疼痛，快速刺入皮肤就是刺过皮肤即停，不能继续快速推进。刀锋进入皮肤后，在推进的过程中应是缓慢推进，在匀速推进刀锋的同时，还要时时询问病人的感受和反应，特别是有无窜麻感和电击感出现。一旦出现这种反应，当立即停止推进，这样才能保证在神经干周围做针刀剥离的安全性和准确性。

针刀治疗时，针刀通过的组织不能为肉眼所见，而需要通过手感来体会各组织的不同层次。由于各组织的组成成分不同，结构的致密度不同，实质器官和空腔器官等不同，故刀锋通过这些组织时会有不同的手感，这种手感传达给术者的是刀锋已到达于某种组织层次。

针刀刺入肌肉之中，是一种柔软、空松的感觉，刺中筋膜是一种柔韧的阻力感，刺穿筋膜会产生突破或落空感，刺中病变的结节会有硬韧的感觉，刺中骨面是坚硬的感觉。比如脊柱正中棘间部位进刀将通过如下组织：皮肤（第一个阻力）——皮下组织（松软）——棘上韧带（第二个阻力）——棘间韧带（比棘上韧带软）——黄韧带（第三个阻力）——硬脊膜外腔……在以上各层次上的阻力感，会给术者以明确的提示，刀锋已到某一层次，穿过了某一组织，到达了某一腔隙。再深入则是：硬脊膜——硬脊膜下腔（很窄小）——蛛网膜——蛛网膜下腔……这后一段过程，则没有如前一段各层次之间所呈现的明确的阻力消失感。而这一段过程在针刀操作中是不允许出现的；也绝不应该发生这种失误；这种失误一旦发生就会产生一系列症状和体征，如头晕、头痛、恶心、呕吐等脑脊液压力降低的表现。

在临床工作中，许多操作都是靠手感的，尤其是各种试验穿刺的操作，如胸腔穿刺、腰椎穿刺、硬脊膜外穿刺、囊肿试穿等。这些操作都是在非直视下进行的，通过医生的手感，推测穿刺针已到某一组织层次，然后通过进一步的试验来确定是否到达了预定的目标。