病案12 男50岁,胃癌术后腹胀
主诉:胃癌术后5+年,反复腹胀6+个月。
现病史:5+年前患者因上腹胀痛不适,于外院诊断为胃癌,并行“胃大部切除术”,术后病检提示“腺癌”(具体不详),术后予以4次正规化疗(具体不详)。6+个月前患者出现腹胀不适,进食后明显,伴腹痛、恶心、呕吐数次,呕吐物为胃内容物,呕吐后腹部症状可缓解。大便次数增多,每次大便量少,无黑便及便血,无呕血、发热、畏寒、盗汗等不适。半年来,患者病情反复,为求进一步诊治入院。自患病以来精神、饮食差,体重下降约10kg。
个人史:否认吸烟病史,长期饮酒病史,50g/d,已戒酒5+年。
家族史:母亲健康,父亲死于胃癌。
体格检查
一般情况:T 37.2℃、P 74次/分、R 20次/分、BP 92/62mmHg。体型消瘦。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率74次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹部膨隆,中上腹可见一长约5cm的陈旧性手术瘢痕,无压痛、反跳痛及肌紧张,移动性浊音(+)。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:院外全腹增强CT:胃癌术后,目前吻合口壁未见确切复发征象,腹腔、盆腔大量积液;脾脏下份低密度结节灶,多系囊肿;双肾多发囊肿;腹主动脉壁钙化。入院后急腹正立位片:腹部小肠胀气、扩张,立位可见高低不等的液平面,结肠含气,上述改变考虑小肠不完全梗阻所致;腰大肌影,腹脂线模糊;腹水?腹膜炎?
【病史特点】
1.中年男性。
2.胃癌术后5+年,腹胀6+个月,伴腹痛、恶心、呕吐。
3.有长期饮酒史,胃癌家族病史。
4.辅助检查:院外全腹部增强CT提示腹腔大量积液。我院急诊腹部平片提示不全性肠梗阻。
【全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)腹腔积液待诊:
完善血常规、血生化、血沉、血清肿瘤标记物、PPD皮试、结核抗体、腹水查常规+生化、腹水脱落细胞、腹水查肿瘤标记物、腹水涂片及培养、肠镜、全身浅表淋巴结彩超等检查。如患者经济条件允许,建议完善正电子发射计算机断层显像(PET-CT)。
(2)不全性肠梗阻:
肠镜检查。
(3)胃癌术后:
复查胃镜,14C尿素呼气试验,心理疏导。
(4)酒瘾:
戒酒教育。
2.预防接种:
暂无。
3.健康维持:
结肠镜筛查肠癌。
【结果】
辅助检查:血常规:血红蛋白109g/L,余未见明显异常。血沉:13mm/60min。电解质:钾离子3.00mmol/L,余未见异常。ENA谱、血清肿瘤标记物、肝肾功能、大小便常规、凝血功能、输血全套、腹水细菌+真菌+结核菌涂片及培养、腹水脱落细胞、全身浅表淋巴结彩超未见异常。心电图:窦性心律,电轴不偏。胸片:双肺纹理增多,左侧肋膈角变钝,少量胸腔积液可能,心影形态、大小未见明显异常。腹水常规:黄色,微浑,浆膜黏蛋白试验(弱阳性),pH 7.5,有核细胞数470×106/L(淋巴细胞:18%,间皮细胞:82%)。腹水生化:葡萄糖5.30mmol/L、氯106.0mmol/L、总蛋白39.7g/L、白蛋白30.9g/L、球蛋白8.8g/L、乳酸脱氢酶162U/L、血清腺苷脱氨酶2.1U/L。腹水肿瘤标记物:癌胚抗原24.36ng/ml、铁蛋白958.99ng/ml、糖类抗原125 392.70U/ml、糖类抗原19-9132.63U/ml、糖类抗原5056.73U/ml、糖类抗原24230.39U/ml。14C尿素呼气试验:幽门螺杆菌阴性。胃镜:反流性食管炎(LA-A),胃Ca胃大部切除术(毕Ⅰ式),残胃炎伴胆汁反流。肠镜:直肠:肛门口狭窄,内镜勉强通过,局部黏膜充血水肿,活检质韧。乙状结肠、降、横结肠:黏膜水肿,血管影消失,横结肠可见狭窄,未见新生物,黏膜水肿,细镜通过困难,活检质韧。诊断意见:横结肠狭窄原因?直肠狭窄原因?直结肠病检:“直肠”:送检黏膜慢性炎症伴局灶黏膜内组织细胞反应;“横结肠”:送检黏膜慢性炎症。PET-CT:①胃大部切除术后,残胃未见异常FDG代谢活跃灶,提示局部未见明显肿瘤复发征象;②左侧胸腔少量积液,腹盆腔大量积液,左侧肾盂积水;③肠形分布紊乱,未见FDG代谢异常活跃灶;④全身其他部位葡萄糖代谢显像未见FDG代谢异常活跃征象,即未见明显肿瘤转移征象。
【修订全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)腹腔积液待诊:
胃肠外科会诊后指出:不全性肠梗阻诊断明确,患者进食后腹胀明显,肠镜无法通过,有手术探查指征。
(2)不全性肠梗阻:
禁饮禁食,灌肠,抗感染,补液等营养支持治疗。
(3)胃癌术后:
抑酸,保护胃黏膜,增强免疫力治疗。
(4)酒瘾:
戒酒教育。
(5)肥胖:
患者同意饮食控制,减肥运动。
2.预防接种:
暂无。
3.健康维持:
结肠镜筛查肠癌。
【治疗效果】
手术:腹腔镜探查术。术中见:腹腔见中量淡黄色腹水,腹膜、盆底腹膜、小肠肠壁见粟粒样结节,部分融合成片,未予取组织活检,术后顺利。术后诊断:胃癌术后复发伴腹腔广泛转移。
【讨论】
胃癌是一种严重威胁人类健康的恶性疾病。男性患者患病率高于女性,发病率随年龄增长而显著升高。全球胃癌每年新增75万例,其中70%来自亚洲,而中国患者就占了将近一半。胃癌的高危人群包括:患有癌前病变的患者(慢性萎缩性胃炎、胃溃疡)、有家族肿瘤疾病史的患者(胃癌家族史、遗传性非息肉性肠癌等)、肥胖患者、接受过胃部手术的患者、喜食用加盐腌制的蔬菜或肉类的患者等。腹膜转移复发是晚期胃癌患者死亡的首要原因之一。腹膜转移是指胃癌原发灶的癌细胞经血行、淋巴、腹膜直接种植生长所致的癌症转移方式之一。胃癌腹膜转移发病率高,早期诊断存在困难,患者预后差。
临床表现
胃癌早期多无症状及体征,或者仅有一些非特异性消化道症状,因而仅凭临床症状,诊断早期胃癌十分困难。中晚期胃癌可表现为上腹部不适、食欲减退、上腹部胀痛或烧灼样疼痛,早饱感等,易与慢性胃炎、消化道溃疡等疾病相混淆。当胃癌发生并发症或转移时可出现呕血、柏油样大便、腹水、幽门梗阻等表现。查体有上腹部压痛,可扪及肿块,移动性浊音阳性,有远处淋巴结转移时可扪及Virchow淋巴结,质硬不活动,肛门指检在直肠膀胱陷凹可扪及一板样肿块。有些患者还可出现伴癌综合征,包括反复发作的表浅性血栓性静脉炎(Trousseau征)及色素沉着、皮肌炎、膜性肾病等。
辅助检查
1.实验室检查中,胃癌患者常见贫血,由于长期失血,大便查隐血阳性,约50%为缺铁性贫血,其次由于长期营养缺乏,可出现巨幼细胞贫血。胃癌缺乏特异性的肿瘤标记物,目前常用的胃癌标记物包括癌胚抗原(CEA)、糖类抗原19-9(CA19-9)等,联合检查可提高其灵敏度及特异性。CEA与进展期的低分化腺癌有关,亦与肿瘤大小、浆膜浸润程度、淋巴结转移有关,其次还可与其他指标联合应用以评价治疗效果。如CEA水平下降范围>50%或降至正常范围并持续4周以上,可作为治疗有效指标,如治疗后持续增高,提示预后不良。CA19-9同样也与肿瘤大小、淋巴结转移及浸润深度相关,是胃癌患者独立判定预后的指标。高水平的血清CA19-9提示胃癌患者生存期缩短。因腹膜间皮细胞在受到肿瘤侵犯时可释放CA125入血,所以理论上CA125是检测腹膜转移的潜在指标,但其敏感性无法满足临床需求。因此血清肿瘤标记物检测仅可作为辅助诊断,不作为胃癌诊断及其腹膜转移诊断的依据。
2.影像学检查中,上消化道造影检查可用于胃癌诊断的首选检查,可用于观察肿瘤在胃腔内部位、浸润范围、胃腔狭窄程度,同时可观察胃壁柔软程度。对于无造影剂过敏的胃癌患者,均应进行腹部增强CT检查,有助于观察胃部肿瘤对胃壁的浸润深度、与周围脏器的关系、有无淋巴结转移和远处转移。胃癌腹膜转移的典型CT征象包括:腹膜不均匀增厚、高强化或伴结节;网膜饼或大网膜多发条索、结节;肠系膜结节状增厚;腹盆腔大量积液。对于女性患者,应观察有无卵巢转移。磁共振检查费用较贵,同时受设备及扫描技术等影响,不作为胃癌患者的常规检查,但当怀疑发生肝转移时,有助于检出微小病灶。腹部超声主要用于发现腹盆腔重要器官及淋巴结有无转移,也可用于锁骨上、颈部淋巴结检查,可作为常规检查。
3.对于胃癌患者非常重要的一项检查是内镜检查。内镜检查对于胃癌的定性定位诊断及手术方案选择非常重要,在检查过程中对可疑部位应使用染色和放大技术进一步观察,进行指示性活检,可提高早期胃癌检出率。提高胃癌的发现率,是现阶段降低胃癌死亡率的重要手段之一。内镜超声可用于区分黏膜层及黏膜下层病灶。当高度怀疑胃癌患者发生腹膜转移时,可进行诊断性腹腔镜检查,可以对腹腔内的转移情况进行评估;了解腹膜转移的分布和大小,并获得明确的组织学及细胞学证据,用于指导制订临床治疗策略,进而评估治疗疗效及监测疾病进展。
4.细胞学检查是确诊胃癌的诊断依据,包括内镜细胞学、腹水细胞学、穿刺细胞学。内镜下细胞学检查是指在内镜直视下用冲洗、擦刷及印片3种方法取细胞,其阳性率较高,是诊断胃癌的金标准。腹水细胞学可明确是否存在腹腔游离癌细胞(FCC),对指导临床分期具有重要意义。穿刺细胞学可明确有无远处淋巴结的转移。腹水或腹腔灌洗液细胞学检查是目前诊断腹腔内游离癌细胞的金标准,但其敏感性较低,目前认为腹腔内游离的癌细胞是形成腹膜转移的先决条件,是胃癌的独立预后不良因素。腹腔游离癌细胞阳性可作为Ⅳ期胃癌的独立诊断指标。
分类及分期
1.胃部肿瘤组织学分类,主要包括上皮类肿瘤、非上皮类肿瘤、继发性肿瘤三大类。腺癌、乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、类癌(高分化神经内分泌肿瘤)等属于上皮类肿瘤。平滑肌瘤,神经鞘瘤、平滑肌肉瘤、胃肠道间质瘤,Kaposi肉瘤等属于非上皮类肿瘤。
2.胃癌的分期目前仍未完全一致,较常使用的是美国分期系统,日本胃癌分期系统和国际抗癌联盟(UICC)3种。目前最新的胃癌分期采用美国癌症联合协会(AJCC)公布的2009年胃癌国际分期TNM分期。T指肿瘤原发灶的情况,随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加,依次用T1～T4来表示。N指区域淋巴结受累情况,淋巴结未受累时,用N0表示。随着淋巴结受累程度和范围的增加,依次用N1～N3表示。M指远处转移(通常是血道转移),没有远处转移者用M0表示,有远处转移者用M1表示。
诊断
胃癌的诊断分为临床诊断及病理诊断。临床诊断的主要依据:早期可无症状或体征,或出现上腹痛、饱胀不适,某些患者原有胃溃疡症状加重,腹痛失去节律性或呈持续性,按溃疡病治疗无缓解,甚至可出现呕血、黑便等。晚期患者可出现贫血、消瘦,上腹部可触及包块并有压痛、左锁骨上淋巴结肿大、腹水及恶病质等,当侵犯食管可出现咽下困难,侵犯幽门可出现梗阻症状。病理学诊断是诊断胃癌的金标准,免疫组化检查鉴别肿瘤的组织学分型或确定肿瘤的神经内分泌状况。
高危患者的筛查
由于胃癌无特征性的症状和体征,易发生漏诊,常被当做消化性溃疡、慢性胃炎、胆囊炎等导致上腹不适的疾病治疗,常常延误病情。因此临床医生应注重高危患者的筛查,避免漏诊误诊。胃癌的发病率随年龄的增长而增高,我国40岁以上人群胃癌的发病率显著升高,因此建议以40岁作为胃癌筛查起始年龄。同时患者符合以下任何一项者均应作为筛查对象:胃癌高发地区人群;Hp感染;既往有慢性胃炎、胃溃疡、胃息肉、肥厚性胃炎、手术后残胃等;胃癌一级亲属;存在胃癌其他高危因素(高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等)。可进行的筛查方法包括:血清胃蛋白酶原检测(PG)、促胃泌素-17、上消化道钡剂造影、内镜检查等。当患者为胃癌高危人群时可选择直接内镜检查,也可选择查血清胃蛋白酶原检测、促胃泌素-17。根据血清PG及幽门螺杆菌抗体检测可将患者胃癌风险分级:A级,PG(-),Hp(-),可每5年重复检测PG、促胃泌素-17、幽门螺杆菌;B级,PG(-),Hp(+),根除Hp治疗后,每3年复查内镜;C级,PG(+),Hp(+),根除Hp治疗后,每2年复查内镜;D级,PG(+),Hp(-),根除Hp治疗后,每年复查内镜。
治疗
1.胃癌的治疗主要是采取综合治疗原则。根据患者的肿瘤病理类型、侵犯范围、身体状况等,合理地应用现有治疗手段,最大幅度地根治、控制肿瘤,以提高治愈率和患者的生活质量。胃癌的治疗包括:手术治疗、放射治疗、化学治疗及对症支持治疗。
2.手术治疗包括内镜切除术及外科手术治疗。对于早期胃癌可行内镜下切除术,主要是指内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)。EMR与ESD的区别在于切除病变的大小及浸润深度不同。EMR对切除病变的大小有限制且仅能切除黏膜层病灶;而ESD对病变大小无限制,可切除SM1(癌组织浸润黏膜下层上1/3)层病灶。因此,对于早期胃癌ESD整块切除率、完全切除率更高,复发率更低,但穿孔发生率更低。外科手术包括根治性手术、减状手术以及姑息手术。根据肿瘤大小、浸润深度、有无转移及患者身体状况,可选择不同的外科手术方式。对于确诊有腹膜转移的患者不推荐手术治疗,但若存在肠梗阻、出血、顽固性腹水等外科急症,经多学科讨论后,可进行姑息性手术缓解患者症状,提高生活质量。
3.放射性治疗主要用于胃癌术后的辅助治疗、不可手术的局部晚期胃癌的同步放化疗、晚期转移性胃癌的姑息减症治疗。胃癌无论术前或术后均建议采用顺铂或氟尿嘧啶及其类似物为基础的同步放化疗。在放疗时应注意对胃周围器官的保护,避免发生严重的放射性损伤。
4.化学治疗包括术后辅助化疗和姑息性化疗。胃癌采用的化疗药物:氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥、顺铂、依托泊苷、多柔比星、表柔比星、紫杉醇、多西他赛、奥沙利铂、伊立替康等。常用化疗方案有:CF方案(顺铂/氟尿嘧啶),ECF方案(表柔比星/顺铂/氟尿嘧啶)及其改良方案(卡培他滨代替氟尿嘧啶),XP方案(卡培他滨/顺铂),SP方案(替吉奥/顺铂)。对于根治手术后病理分期为Ⅱ期和Ⅲ期的患者,术后可采用顺铂和氟尿嘧啶为主的方案进行辅助化疗。对于手术后复发、局部晚期不可切除或转移性胃癌患者,采用全身姑息性化疗为主的综合治疗。对于有胃癌腹膜转移患者,可进行全身系统化疗和腹腔灌注化疗。全身系统化疗是晚期胃癌的一种有效治疗方式,临床常用的氟尿嘧啶类联合铂类的两药方案,它是胃癌腹膜转移的标准治疗。腹腔灌注化疗可提高局部药物浓度、降低全身不良反应,但它仍然只是全身系统化疗的补充。
5.胃癌腹膜转移患者容易出现癌性腹水和肠梗阻等并发症,此时患者的生活质量低、预后较差。针对并发症的处理,分为对症治疗和抗肿瘤治疗。对症治疗是以缓解症状为主的治疗,可进行腹水引流、予以利尿药、低钠饮食、改善肠梗阻症状、维持持营养状况等。临床控制腹水的主要手段是腹水引流,反复穿刺放腹水有引起血容量下降、电解质紊乱、出血、感染、肾功能不全等并发症可能。对于需要反复腹腔穿刺放液的患者及穿刺放液后发生电解质紊乱的患者,可考虑腹腔置管引流。抗肿瘤治疗是根据患者并发症的程度,经多科讨论后,根据患者情况个体化地选择系统化疗、局部灌注治疗或最佳支持治疗。
我国是胃癌的高发国家,降低胃癌的发病率及死亡率是有待解决的重大公共卫生问题。胃癌的预后与诊治时机密切相关,应早期诊断、早期治疗,提高患者治愈率以及生活质量。
(蒋晓岚)