病案18 男65岁,胸背皮肤疼痛伴丘疹、水疱
主诉:右胸背皮肤疼痛5天,伴丘疹、水疱2天。
现病史:患者5天前劳累、受凉后出现全身不适、乏力,同时感右侧胸背部皮肤疼痛,针刺样,间断发作,接触衣服或轻触碰皮肤即可感刺痛加重。当地医院查胸片无异常。2天前疼痛处皮肤出现黄豆大小丘疹、水疱,部分成簇分布,部分溃烂、结痂,为进一步诊治入院。自患病以来,精神、食欲、睡眠差,大小便正常,体重无明显变化。
既往史、个人史、家族史:均无特殊。
体格检查
一般情况:T 36.8℃、P 74次/分、BP 128/76mmHg,Wt.68kg,Ht.169cm,BMI 23.81kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率74次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,肝、肾区无叩痛。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:右胸背部皮肤群集性水疱,部分溃疡、糜烂,少许结痂,皮疹沿肋间神经呈带状分布,不过躯体中线,各簇水疱群间皮肤正常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、小便常规、大便常规未见异常。
【病史特点】
1.老年男性,右胸背部皮肤疼痛、丘疹、水疱。
2.既往史无特殊。
3.查体:单侧胸背部皮肤群集性水疱,沿肋间神经呈带状分布,部分溃疡、糜烂,少许结痂。
4.三大常规未见异常。
【全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
带状疱疹:完善皮肤创面细菌涂片、培养,血生化、免疫球蛋白、输血全套、肿瘤标记物、心电图、胸片。给予静脉用阿昔洛韦350mg q8h抗病毒,口服洛索洛芬钠+曲马多止痛,肌内注射腺苷钴胺营养神经,外用聚维酮碘湿敷对症。
2.预防接种:
推荐接种带状疱疹疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗。
3.健康维持:
注意休息,加强营养,保持有皮疹的皮肤区域清洁和干燥。
【结果】
辅助检查:创面细菌涂片、培养均阴性。血生化:总胆固醇6.98mmol/L、低密度脂蛋白4.0mmol/L、甘油三酯2.9mmol/L。免疫球蛋白、输血前全套、肿瘤标记物均未见明显异常。胸片:肺纹理稍增粗。心电图:正常。
【修订全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)带状疱疹:
给予静脉用阿昔洛韦350mg q8h抗病毒、阿米替林+加巴喷丁止痛、腺苷钴胺营养神经、外用聚维酮碘湿敷。
(2)高脂血症:
他汀类降脂。
2.预防接种:
推荐接种带状疱疹疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗,患者表示出院后回社区接受接种。
3.健康维持:
注意休息,低脂高蛋白饮食加强营养,保持有皮疹的皮肤区域清洁和干燥,着装宽松、柔软的棉质衣物,减少皮损处摩擦。大肠镜筛查肠癌。
【治疗效果】
住院治疗3天后感右侧胸背部皮肤刺痛仍较明显,影响睡眠,无新发呈簇水疱,溃疡、糜烂皮损范围稍减小,遂换用阿米替林+加巴喷丁止痛。治疗7天后皮肤刺痛明显减轻,无水疱,大部分皮损结痂,精神、食欲、睡眠较前好转,患者出院。
【讨论】
带状疱疹(俗称“蛇胆疮”“生蛇”),是由感觉神经节内的内源性潜伏性水痘-带状疱疹病毒(VZV)感染再激活,导致沿神经支配皮区分布的局限性皮肤感染;以痛性单侧水疱疹为特征,且发疹皮区较局限。VZV通常持续潜伏在曾患水痘者的背根神经节,大部分不表现任何症状,约25%的人可发生感染再激活。最常见于年长的成人(超过60岁)和免疫功能受损的人群(包括恶性肿瘤、接受放化疗、免疫抑制剂、糖皮质激素治疗等)。年发病率在50岁时为(2～3)/1000,70岁及以上约为8/1000。带状疱疹皮损处含有高浓度VZV,易感人群可通过密切接触开放性皮损或因空气传播发生VZV感染,但传播率低于水痘。局限性带状疱疹在出疹后至结痂前有传染性。
临床表现
1.前驱症状:
发疹前数天到数周,可有头痛、畏光、乏力、纳差、不适等,出现皮肤感觉过敏、剧烈瘙痒和不同程度疼痛。疼痛可为刺痛、烧灼痛、电击样或搏动样疼痛等。
2.皮损:
一般发生于相邻皮区沿周围神经呈带状分布,单侧分布、不过躯体中线,最初表现为红斑或粟粒至黄豆大小斑丘疹,簇状分布,通常于12～24小时出现水疱,各簇水疱群间皮肤正常。带状疱疹可发生于任何皮区,其中胸神经(肋间神经)受累占50%～60%,脑神经(三叉神经、面神经、听神经等)受累约占20%,腰骶神经受累约占17%。皮损持续至结痂消失通常需2～3周,老年人病程稍更长。伴随皮损可有神经痛及局部肿大淋巴结。
3.特殊类型带状疱疹:
“顿挫型带状疱疹”(仅出现红斑、丘疹而不发生水疱即消退者)、“无疹型带状疱疹”(仅有皮区疼痛而无皮疹)。
并发症
1.带状疱疹眼病(HZO):
VZV侵犯三叉神经鼻睫支引起眼部受累,称作带状疱疹眼病。可并发角膜炎、上睑下垂、巩膜炎、虹膜睫状体炎,继发青光眼、白内障等。
2.Ramsay Hunt综合征:
VZV侵犯面神经膝状神经节引起面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征,还可伴硬腭或舌部疱疹,耳鸣、听力丧失、对声音敏感、味觉丧失等。
3.带状疱疹后遗神经痛(PHN):
传统定义为皮疹消失后疼痛持续超过1个月;也有新的定义为疼痛从皮疹发作开始起持续超过4个月。疼痛性质:可从轻微到极度的疼痛,持续、间断或极小刺激即可诱发的疼痛。10%～20%带状疱疹可发生PHN。PHN的主要危险因素是较大年龄(>50岁)、女性、眼或耳带状疱疹者、剧烈疼痛、严重皮损等。
4.其他:
皮肤受累继发细菌感染,出现出血性、坏疽性、播散性带状疱疹,免疫缺陷者甚至可出现侵犯肺和脑等内脏受累表现。
辅助检查
1.一般项目:
三大常规、血生化、免疫球蛋白、输血前全套、肿瘤标记物、心电图、胸片,完善皮肤创面细菌涂片、培养等,注意筛查有无免疫力低下因素。
2.病毒学检查:
对不典型感染、可疑中枢神经系统VZV感染须进行病毒学检查。从皮损基底部做细胞刮片进行VZV感染细胞的直接荧光抗体(DFA)染色,既迅速又灵敏;检测皮损标本中的多核巨细胞和核内包涵体。
诊断
一旦看到不对称皮区的皮疹和簇集的水疱即可诊断;其他诊断要点包括:皮疹呈单侧性、不过躯体中线,按神经支配区分布,伴有神经痛、皮肤感觉过敏,有前驱症状,病程有自限性。
鉴别诊断
带状疱疹皮损应与单纯疱疹、丹毒、接触性或虫咬性皮炎、脓疱疮等鉴别。出疹前或无疹性带状疱疹的局部疼痛或皮肤感觉异常,需与肾结石、胆囊结石、阑尾炎、心绞痛、胸膜炎等鉴别。
治疗
1.治疗基本原则:
体现全科医学理念,需要全科医生尽早规范治疗(规范化);了解患者皮损及神经痛的范围和程度、患者全身情况、有无免疫功能低下因素,并给予综合干预(综合性);对于后遗神经痛患者应给予长期性关照和治疗(连续性);对于合并眼部或脑神经并发症者,应请专科医生会诊(协调性)。
2.治疗目标:
降低急性神经炎相关疼痛的严重程度和持续时间,促进皮损更快愈合,限制皮损的扩散,预防或减轻PHN及其他急慢性并发症。
3.治疗策略:
抗病毒、消炎、止痛、防治并发症。
4.患者教育和指导:
强调整体、规范治疗理念,告知患者疾病基本知识,积极治疗纠正导致免疫力低下的基础病;帮助其建立合理的生活方式,注意休息,高蛋白饮食,加强营养,适当锻炼,增强免疫,保持皮损区清洁和干燥,着装宽松、柔软的棉质衣物,减少皮损处摩擦。
5.抗病毒治疗
(1)系统性抗病毒指征(表18-1)
(2)抗病毒治疗时机:
抗病毒治疗应在临床症状出现的72小时内开始;对于病损时间已超过72小时仍需抗病毒治疗的情况:①所有免疫功能受损的患者都应启用;②免疫功能正常宿主,但继续有新的病损出现,或持续性眼带状疱疹和耳带状疱疹,或有内脏器官受累的播散性带状疱疹。
(3)抗病毒治疗药物:
①阿昔洛韦:口服,一次400mg,一日5次;②泛昔洛韦:口服,250mg tid;③伐昔洛韦:口服,300mg bid。以上口服药物疗程均为7天;其中优先选择泛昔洛韦或伐昔洛韦而不是阿昔洛韦,因为前两者能明显减少带状疱疹急性疼痛和PHN的发生率及持续时间。对于免疫受损患者、带状疱疹脑炎、带状疱疹脑(脊)膜炎、或有严重眼/耳带状疱疹者,应住院接受静脉阿昔洛韦治疗,剂量为5～10mg/kg,静滴,q8h;在给药期间注意适当水化,防止阿昔洛韦对肾功能造成损害。
6.糖皮质激素治疗:
应用有争议,多认为早期系统应用可抑制炎症过程,缩短皮损愈合和急性疼痛的持续时间,但对PHN基本无效。不推荐无系统性抗病毒时单独使用糖皮质激素。一般口服泼尼松30mg/d,疗程7天。
7.神经痛治疗:
对于轻度疼痛,非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚单药疗法或联合一种弱效的阿片类镇痛药(如可待因或曲马多)都是有用的。对于影响睡眠的中至重度疼痛,可能需要三环类抗抑郁药(如阿米替林)或更强效的阿片类镇痛药(如羟考酮或吗啡),并且阿米替林是治疗PHN的标准疗法。另外抗癫痫药(如加巴喷丁、普瑞巴林)能减轻针刺样痛,但对持续性疼痛无效。同时还可应用营养神经药物辅助。
8.局部治疗:
局部外用利多卡因凝胶或辣椒碱软膏,可改善急性疼痛及PHN。疱液未破时可涂炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏;疱液破溃后可用3%硼酸溶液、聚维酮碘、呋喃西林或苯扎氯铵溶液湿敷进行干燥和消毒。
9.物理治疗:
半导体激光、氦氖激光照射具有消炎、止痛等功效,能够加快创面愈合。
预防
1.除通过其他方式增强免疫力以预防带状疱疹发生外,带状疱疹减毒活疫苗(Zostavax)具有预防疾病再激活的作用。
2.疫苗接种的适应证
(1)对于≥50岁人群,接种带状疱疹疫苗可降低发生带状疱疹和带状疱疹后遗神经痛的风险。
(2)推荐≥60岁人群常规接种带状疱疹疫苗,但不推荐50～59岁人群常规疫苗接种。建议某些≥50岁人群接种带状疱疹疫苗,包括以下人群:
1)可能难以耐受带状疱疹的人群(如存在慢性疼痛或慢性皮肤疾病的患者)。
2)正在接受低水平免疫抑制治疗的人群[低剂量泼尼松≤20mg/d、甲氨蝶呤(每周≤0.4mg/kg)、硫唑嘌呤≤3mg/(kg·d)]。
3)预计将接受高水平免疫抑制治疗的人群:①免疫抑制前的疫苗接种:对于≥50岁患者,若无带状疱疹疫苗接种史,应该在开始免疫抑制治疗之前≥4周接种带状疱疹疫苗。②免疫抑制后的疫苗接种:大多数已接受限定疗程免疫抑制治疗的患者,在一定时间段后只要没有免疫功能受损的证据,即可接种疫苗。例如,处于缓解期的已接受化疗或放疗的≥50岁患者至少应等待3个月再进行带状疱疹疫苗接种;已完成其他免疫抑制药物(如大剂量皮质类固醇、TNF-α抑制剂)治疗的患者,应推迟至少1个月接种。
3.接种疫苗前不需要确定患者是否有水痘或带状疱疹病史。对于近期有带状疱疹发作且符合条件的患者,通常将疫苗接种延迟6～12个月;此外,接种疫苗前24小时内或接种疫苗后14日内不应给予抗病毒药。
(袁同玲)