病案21 女75岁,腰背部疼痛
主诉:反复腰背部疼痛3年,加重半年。
现病史:3年前无明显诱因出现腰背部疼痛,无恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛等症状,到当地诊所考虑“椎间盘退行性病变?”,予以“膏药”治疗可缓解。半个月前患者活动后腰痛加剧,为牵扯样疼痛,休息后疼痛稍缓解,仍予以“膏药”外贴后疼痛缓解不明显,并有加重,于床上翻身困难,为进一步治疗就诊,门诊以“腰背痛待诊”收入院。患病以来患者精神欠佳,长期便秘,小便正常,体重下降约5kg。
既往史:10年前诊断“慢性非萎缩性胃炎”,7年前诊断“慢性阻塞性肺疾病”。否认“高血压、糖尿病、心脏病”等病史,否认“肝炎、结核”等传染病病史。否认过敏史,否认外伤、手术、输血史。
婚育史:22岁结婚,育3子1女。
体格检查
一般情况:T 36.5℃、P 84次/分、R 20次/分、BP 142/84mmHg。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率84次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:脊柱后凸畸形,腰椎叩击痛阳性。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、尿常规、大便常规未见异常。
【病史特点】
1.反复腰背部疼痛3年,加重半年。
2.10年前诊断“慢性非萎缩性胃炎”,7年前诊断“慢性阻塞性肺疾病”。
3.脊柱后凸畸形,腰椎叩击痛阳性。
【全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)腰痛待诊:
胸腰椎影像学、骨密度检查、肿瘤标记物、血沉。
(2)慢性阻塞性肺疾病:
胸部CT检查,肺功能检查。
(3)慢性非萎缩性胃炎:
14C尿素呼吸试验。
2.预防接种:
暂无。
3.健康维持:
结肠镜筛查肠癌。
【结果】
辅助检查:血常规、肝肾功能、甲状腺功能、肿瘤标记物、大小便常规、胸片、心电图、腹部彩超未见明显异常。血沉:31mm/60min。胸腰椎CT:胸7、8、12椎体压缩骨折改变,胸8椎体明显,压缩约3/4椎体高度。胸腰椎MRI:胸7、8、11、12椎体压缩楔变,胸8、11椎体明显,压缩约3/4椎体高度,T2压脂呈高信号,考虑陈旧性骨折,相应层面前后径增加,向后突向椎管内,硬膜囊受压,椎管稍窄,脊髓未见受压。腰1椎体轻度压缩楔变,考虑压缩骨折骨髓水肿。骨密度:腰椎骨质疏松,左股骨骨量降低。胸部CT检查:肺气肿。肺功能检查:中度通气功能障碍。14 C尿素呼吸试验阴性。
【修订全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)重度骨质疏松症伴胸腰椎体骨折:
钙尔奇D 0.6g qd口服、阿法骨化醇0.5μg qd口服、唑来膦酸注射液(密固达)4mg静滴,椎体成形术治疗。
(2)慢性阻塞性肺疾病:
健康教育,硫酸沙丁胺醇。
(3)慢性非萎缩性胃炎:
质子泵抑制剂(PPI)。
2.预防接种:
暂无。
3.健康维持:
结肠镜筛查肠癌。
【治疗效果】
术后复查胸腰椎片:胸腰椎体序列正常,以胸12椎体为中心稍向后凸,胸7、8、11,腰4椎体不同程度楔形样改变,胸11-腰1、腰4椎管内可见片状高密度影,考虑术后改变。术后患者腰背痛明显好转出院。
【讨论】
世界卫生组织(WHO)定义骨质疏松症是一种以骨量低下,骨微结构损坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。美国医学科学院(NIH)定义骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。
骨质疏松症的分类
1.原发性骨质疏松症:①绝经后骨质疏松症(Ⅰ型);②老年骨质疏松症(Ⅱ型)。
2.特发性骨质疏松(包括青少年型)。
3.继发性骨质疏松症。
流行病学
按调查估算,全国2006年在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症,约2亿1千万人存在低骨量。2003—2006年一次全国性大规模流行病学调查显示,女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(40%)高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和,男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(13%)高于前列腺癌。骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折(脆性骨折),骨质疏松性骨折将显著增加病残率和死亡率,如发生髋部骨折后1年之内:死于各种合并症者达20%,存活者中约50%致残,生活不能自理,生命质量明显下降,医疗花费巨大。
危险因素
1.固有因素:
人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑种人)、老龄、女性绝经、母系家族史。
2.非固有因素:
低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和(或)维生素D缺乏(光照少或摄入少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢的药物。
临床表现
1.疼痛:
腰背疼痛或周身骨骼疼痛。
2.脊柱变形:
骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背,脊柱畸形和伸展受限。
3.脆性骨折:
脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折,如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折。
骨质疏松风险评估工具
1.国际骨质疏松症基金会(IOF)骨质疏松症风险1分钟测试题(只要其中有1题回答结果为“是”,即为阳性)。
(1)您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼?
(2)您的父母是否有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况?
(3)您经常连续3个月以上服用“可的松、泼尼松”等激素类药品吗?
(4)您身高是否比年轻时降低了(超过3cm)?
(5)您经常大量饮酒吗?
(6)您每天吸烟超过20支吗?
(7)您经常患腹泻吗?(由于消化道疾病或者肠炎而引起)
(8)女士回答:您是否在45岁之前就绝经了?
(9)女士回答:您是否曾经有过连续12个月以上没有月经(除了怀孕期间)?
(10)男士回答:您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状?
2.亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA指数):此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究,收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定,通过最能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标,即年龄和体重。OSTA指数计算方法是:(体重-年龄)×0.2,结果评定如表21-1。
3.骨折风险预测简易工具(FRAX®)
(1)不适用人群:临床上已诊断为骨质疏松,即骨密度(T值)低于-2.5,或已发生了脆性骨折。
(2)适用人群:没有发生过骨折又有低骨量的人群(T值>-2.5)。
(3)FRAX®明确的骨折常见的危险因素:①年龄:骨折风险随年龄增长而增加;②性别;③低骨密度;④低体重指数:≤19kg/m2;⑤既往脆性骨折史,尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史;⑥父母髋骨骨折;⑦接受糖皮质激素治疗:任何剂量,口服3个月或更长时间;⑧抽烟;⑨过量饮酒;⑩合并其他引起继发性骨质疏松的疾病;类风湿关节炎。
4.跌倒及其危险因素:跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素,跌倒的危险因素包括环境因素和自身因素等。
(1)环境因素:包括光线昏暗、路面湿滑、地面障碍物、地毯松动、卫生间未安装扶手等。
(2)自身因素:包括年龄老化、肌少症、视觉异常、感觉迟钝、神经肌肉疾病、缺乏运动、平衡能力差、步态异常、既往跌倒史、维生素D摄入不足、营养不良、心脏疾病、直立性低血压、抑郁症、精神和认知疾患、药物(如安眠药、抗癫痫药及治疗精神疾病药物)等。
骨质疏松症诊断
1.临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括两方面:确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病。
2.脆性骨折:指非外伤或轻微外伤发生的骨折,发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。
3.骨密度是指单位体积(体积密度)或者是单位面积(面积密度)的骨量,二者能够通过无创技术对活体进行测量。能反映大约70%的骨强度。
4.骨密度测量:临床上常用的推荐测量部位是腰椎1-4和股骨颈。
5.双能X线吸收测定法(DXA):DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。
6.骨密度通常用T-Score(T值)表示,T值=(测定值-骨峰值)/正常成人骨密度标准差。T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。
7.对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性,其骨密度水平建议用Z值表示:Z值=(测定值-同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差。
测定骨密度的临床指征
(1)女性65岁以上和男性70岁以上,无论是否有其他骨质疏松危险因素。
(2)女性65岁以下和男性70岁以下,有一个或多个骨质疏松危险因素。
(3)有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人。
(4)各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人。
(5)X线摄片已有骨质疏松改变者。
(6)接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者。
(7)有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史。
(8)IOF骨质疏松症1分钟测试题回答结果阳性(2011年新增)。
(9)OSTA结果≤-1(2011年新增)。
鉴别诊断
需要鉴别的疾病如下:①影响骨代谢的内分泌疾病:性腺、甲状旁腺、甲状腺疾病等;②类风湿关节炎等免疫性疾病;③影响钙和维生素D吸收及调节的消化道与肾脏疾病;④多发性骨髓瘤等恶性疾病;⑤长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物;⑥各种先天和获得性骨代谢异常疾病等。
辅助检查
骨质疏松的基本检查项目包括
1.骨骼X线片:
关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系。
2.实验室检查:
血、尿常规,肝、肾功能,钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等,酌情检查项目血沉、性腺激素、25-OH-D、1,25-(OH)2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标记物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。
预防和治疗目标
骨质疏松症的预防和治疗策略包括
1.基础措施:
主要是调整生活方式,如饮食、运动、防止跌倒等。
2.骨健康基本补充剂:
钙剂和维生素D药物干预。
3.康复治疗:
运动可以从两方面预防脆性骨折:提高骨密度和预防跌倒。运动方式:负重运动,抗阻运动。例如:快步走,哑铃操,举重,划船运动,蹬踏运动等。运动频率和强度建议:负重运动每周4～5次,抗阻运动每周2～3次。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感,休息后次日这种感觉消失为宜。
4.药物干预
(1)适应证:
具备以下情况之一者,需考虑药物治疗:①骨质疏松症患者(骨密度:T≤-2.5),无论是否有过骨折;②骨量低下患者(骨密度:-2.5<T≤-1.0)并存在一项以上骨质疏松危险因素,无论是否有过骨折;③无骨密度测定条件时,具备以下情况之一者,也需考虑药物治疗:已发生过脆性骨折;OSTA筛查为“高风险”;FRAX®工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%。
(2)抗骨质疏松药物分类:
双膦酸盐类,降钙素类,雌激素类,甲状旁腺激素(PTH)、选择性雌激素受体调节剂类(SERMs)、锶盐、活性维生素D及其类似物、维生素K2(四烯甲萘醌)等其他药物。
1)双膦酸盐类药物(表21-2)
2)降钙素类(表21-3):
降钙素是一种钙调节激素,能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛。
3)雌激素类(estrogen)
雌激素类的适应证:60岁以前的围绝经和绝经后妇女。禁忌证:雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。疗效:增加腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折风险。明显缓解绝经相关症状。用法:口服、经皮和阴道用药多种制剂。根据患者情况个体化选择。注意:严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证,绝经早期开始用(60岁以前),使用最低有效剂量,规范进行定期(每年)安全性检测,重点是乳腺和子宫。
建议激素补充治疗遵循以下原则:①明确的适应证和禁忌证(保证利大于弊的基础);②绝经早期开始用(<60岁),收益更大风险更小;③应用最低有效剂量;④治疗方案个体化;⑤局部问题局部治疗;⑥坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫);⑦是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。
4)其他治疗骨质疏松症药物(表21-4)
(3)联合用药:
联合钙剂和维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物,同时可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂,不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。有研究显示,同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂,不能取得加倍的疗效。序贯联合方案可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂能较好地维持疗效,临床上是可行的。
(4)疗效监测:
良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效;每6～12个月系统地观察中轴骨骨密度的变化,有助于评价药物的疗效。在判断药效时,应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值骨转换生化标记物,了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果。
总结
骨质疏松症发病率高,危害大。通过推荐简易骨质疏松风险评估工具,识别高风险人群,尽早预防和治疗,提出了适用于临床的骨质疏松症诊断流程。骨质疏松症可以从基础措施、药物干预、康复治疗多方面治疗。双膦酸盐类和降钙素类药物是抗骨质疏松非常重要的药物。
(王翔)