第二节　手部开放性损伤

手部损伤以开放伤居多，类型复杂，受累组织多，治疗难于闭合性损伤。

手术治疗开放性损伤，方法也甚多，操作简繁各异，效果伯仲难分，但基本原则不变即：①清除失活组织，力保血液循环通畅；②修复受损结构，力争一期闭合伤口；③以功能为前提，恢复手外观。手术方案的确立，应依据患者伤情、术者习惯及能力而定，不要强求一致。

一、急救处理

急救处理及时得当与否，直接影响后续治疗。它包括以下五个方面。

（一）包扎伤口

使用无菌敷料或清洁纺织品加压包扎伤口，如纱布、毛巾、衣物等，目的有两个：①减少出血；②防止进一步的污染。包扎伤口不可过厚，否则会削弱加压作用。若伤口沾有污染物，如泥土、木屑等，可用灭菌生理盐水、冷开水或自来水冲洗，然后再加压包扎。切忌用污水、消毒溶液如碘酊、酒精等直接冲洗或涂擦伤口。

（二）止血

无大出血者，局部加压包扎伤口即可。包扎无效或有搏动性出血者，可用条带状物，如气囊止血带、绷带、手绢、毛巾等在伤口近侧绑扎止血，并记录时间，1～1.5小时放松1次，每次5～10分钟，以免肢体远端缺血时间过长，导致组织坏死。放松止血带时，应先用手于敷料外按压，以减少出血。活动性出血停止者，不必继续绑缚止血，改用加压包扎即可。不能绑扎止血带或有大动脉，如股动脉、腋动脉出血者，可用止血钳夹持或缝线结扎止血，但不要过多损伤血管，以免缺损过多难于直接缝合修复。绑扎止血，以指根、前臂远端及上臂部为宜，前臂中部因有尺、桡骨遮掩，绑扎对骨间动脉作用弱，会影响止血效果。

（三）局部制动

于伤手绑缚木板或硬纸板进行制动，一是减轻局部疼痛，二是避免在转运过程中由于震动、重力牵拉或扭转，或骨端移动造成组织的进一步损伤。

（四）药物应用

伤口局部不需要应用抗菌药物。外伤严重者，在救护车转运过程中可给予安定或鲁米钠缓解焦躁及疼痛症状。

（五）转运

上述处理完成后，全身状况平稳者速往医院就医。失血过多、生命垂危者应就地抢救，然后再转往医院。转运尽可能做到快速、安全和减少痛苫。尽可能在本地区进行治疗，不要盲目地跨省、市转运，以免增加患者痛苦，延误治疗和影响治疗效果，尤其是天气炎热的夏天。

二、清创

清创，即用外科方法清除新鲜伤口内污染、严重损伤及坏死组织，变污染伤口为清洁伤口之过程，适用于所有的开放伤。此举可降低伤口感染几率，减少瘢痕与组织粘连，促进伤口一期愈合。清创，原则上应做到彻底，只保留新鲜、正常的组织，以利伤口一期愈合，不出现感染和坏死，未能一期修复的残缺留在二期手术中重建。清创彻底与否，会直接影响伤口的愈合及后续治疗，粗糙、草率的清创极可能会导致严重的感染，造成永久的功能缺失。但是当彻底清创危及肢体存活、重要结构覆盖时，若不能立刻重建肢体血液循环或所要保留的重要结构，还是应以后者为重，酌情放宽清创尺度，术后选用敏感的抗生素，联合用药，以减少因清创不彻底而引发感染的可能性。

除了清除不利伤口愈合的因素之外，清创的意义还在于探查了解创伤的范围、程度，标记受损的重要结构，如神经、血管等，为随后的修复做好准备。

【麻醉和体位】

臂丛或全身麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

于上臂、手指根部绑缚气囊或橡胶止血带。用沾满肥皂水的刷子刷洗患肢，然后清水冲洗；再取一把新刷，还是肥皂水刷、清水冲，两遍，去除肢体与伤口表面的污物。用干净的纱布或治疗巾擦干肢体，碘酊、乙醇或聚维酮碘（碘伏）消毒，然后铺单。用剪刀或手术刀由浅入深、自外周向中央，按组织层次清除坏死失活的组织。失活组织或是与周围组织分离或是颜色、性状明显有别于正常，如干瘪的肌腱、碎屑状的肌肉、紫色的皮下组织等，它们缺少血液供应，没有存活可能，必须要切除。大的伤口也可由一端清向另一端——先沿创缘切，剪去1～2mm宽的皮，然后是皮下组织、藏匿在深层的污染物、肌肉、骨骼等，标记神经、血管、肌腱断端——待整体伤情判断清楚之后再清，以免缺损过多无法一期修复；当然，要是严重的撕脱、捻挫伤，还是先清除了为好，因为无论如何这些结构都不可能做直接修复，组织移位或移植必不可免。清创之后依次用生理盐水、过氧化氢溶液、生理盐水、碘伏溶液、生理盐水冲洗伤口。放松止血带，电凝或缝线结扎止血。有知名动脉断裂者，需用止血夹夹住血管断端。

回缩的肌腱断端、需要截除的骨端，可待大体清创结束、伤口反复冲洗之后再牵出清创，此时创面较干净，不会有更多的污染物进入松质骨内，或随腱端回缩进入鞘内。

清创彻底，术后伤手局部和全身反应均小，手部肿胀也轻，感染机会也会明显减少，同时组织愈合后瘢痕量少，组织粘连轻，有利于伤手的功能恢复。

三、伤口闭合、制动与活动

闭合伤口，张力不宜过大，否则会影响周围皮肤血液循环，致创缘坏死。不能直接缝合者，可根据创面条件及损伤状况，采用皮片移植、皮瓣移位或移植进行修复。如无特殊原因，伤口尽可能一期闭合。污染严重、出血广泛者，软组织或肢体存活有疑问者，可不缝合伤口，开放2～5天，待伤情稳定再闭合。

术后伤手需要制动，以便于组织愈合顺利，避免缝接处断裂或骨折再移位。但时间过长也会加剧肌腱粘连、引发关节僵硬。一般来说，肌肉、肌腱和神经修复后要制动3～4周。骨折复位内固定后，制动时间需根据内固定物的种类、方式而定：①接骨板螺丝钉固定，若无肌肉、肌腱和神经等损伤，术后数天即可开始功能活动；②有上述组织损伤者，则要待软组织愈合后才能开始功能活动；③克氏针固定者，一般要待6周拆除外固定物才开始活动，同时保留克氏针至骨折愈合。

受损组织修复并获一期愈合，只是伤手恢复功能的基本条件。康复治疗则是促进功能恢复的重要途径。有条件者均应接受康复治疗，在专业医生指导下尽早开始活动，获取应有的功能恢复。

四、骨折固定

掌、指骨骨折尽可能做到解剖复位，避免出现旋转及侧方成角畸形。

常用的固定物有克氏针、钢丝，螺丝钉、接骨板和外固定架。

（一）克氏针

适用于各种类型的骨折。使用方便，组织损伤小，但牢固性较差，术后需辅以石膏托、塑料支具等外固定物，不能早期活动。6～8周待骨折愈合之后再取出。克氏针针尾即可包埋在皮下组织内，也可留置在皮肤之外。前者取出需二次切开，后者直接拔除即可。针尾留置皮外者，需定期清除针孔结痂并消毒，以免出现针孔感染（图21-2-1）。

术后5～6周，骨折初步愈合即可定时拆除外固定物，轻柔地活动骨折邻近关节，以免固定范围过大引发关节僵硬。

使用克氏针固定掌、指骨骨折，有逆行及顺行两种穿针方法。前者，针先由一侧骨折段髓腔穿至骨外，待骨折复位后再穿回到另一侧骨折段髓腔及皮质内；后者，针则是在骨折复位之后由一侧骨折段外钻入到髓腔内，接着又到另一侧骨折段的髓腔及皮质。无论哪种方法，均是交叉穿针，一是增加固定强度，二是阻止骨折旋转。

（二）钢丝

适用于横形骨折。操作较复杂，牢固性较好。同克氏针一样，为了增加固定强度以及阻止骨折旋转，钢丝也是绑扎两道，且相互垂直。或者绑扎一道，然后斜穿一根克氏针固定骨折，也可起到同样的作用。术后3～4周，前者，即钢丝绑扎两道者，可开始主动活动，而后者则要待6周克氏针拔除之后进行。

（三）螺丝钉、接骨板

前者适用于纵形、斜形、螺旋、髁间以及撕脱骨折，后者适用于横形、斜形、螺旋及粉碎性骨折。操作较复杂，技术要求高，组织损伤大，但固定甚牢固，术后可早期活动。螺钉、接骨板取出需二次手术切开。

如无肌腱、神经和血管损伤，术后1～2天即可在医生指导下主动活动关节。骨折愈合、手功能复原后可将螺钉、接骨板取出。

（四）外固定架

可跨关节固定，与克氏针联合，适用于各种骨折，尤其是关节内粉碎骨折及有骨缺损者。其操作较简单，组织损伤小，固定牢固，术后可早期活动。

五、肌腱修复

肌腱断裂之后断端常常回缩，要另做切口才能找寻得到。

肌腱缝合术后，手指应尽早活动，以减少肌腱粘连，促进运动功能恢复。

缝合肌腱，各种缝线均可使用。理想缝线的标准是：①组织反应小，柔韧性好；②直径细，抗断强度高；③易于操作，打结牢靠。目前，肌腱缝合术后能早期活动者，多使用4-0、5-0聚丙烯、聚二烷酮线；不能早期活动者，多使用3-0丝线。缝合方法有许多种，目前常用而且抗断强度较好的有：改良Kessler缝合法和改良Bunnell缝合法（图21-2-2）。

（一）屈肌腱损伤的处理

【诊断】

肌腱断裂，受其支配的关节随即不能主动屈曲，或是触摸不到紧张绷起的肌腱。但是急诊患者往往因伤痛而合作不佳，再加伤口及出血的遮掩，很难获取正确的诊断。确诊常常是在清创时获得。

【指屈肌腱分区及损伤处理】

由远及近，指屈肌腱被划分为5个区域（图21-2-3）。

Ⅰ区：远节指骨基底到中节指骨中部、指浅屈肌腱附着点以远。肌腱只有一条，指深屈或拇长屈肌腱，外有鞘管包被。距肌腱止点1cm以内断裂者，可切除远侧腱端，前移近侧腱端，固定到止点处（图21-2-4）；1cm以外断裂者，不宜采用上述方法，以免肌腱缺损过多，肌腹不能代偿性延展，影响手指伸直。此时，可切开腱鞘，缝合断裂肌腱，然后再缝合腱鞘。具体的步骤见Ⅱ区肌腱损伤处理。

Ⅱ区：从中节指骨中部指浅屈肌腱止点至掌骨颈，即位于远侧掌横纹的腱鞘近端。在此区，指浅、深屈肌腱上下叠摞，外被鞘管。修复此区肌腱损伤，一是技术要求高，缝合口不能过于膨大，二是术后肌腱粘连重，手指运动功能往往要待二次手术松解之后才能恢复。因此，Bunnell曾称此区为“无人区”，意指肌腱损伤治疗效果不佳之区域。

指屈肌腱鞘是一个骨纤维管，起自掌骨颈止于远侧指间关节。它具有滑车样的作用，使指屈肌腱紧贴指骨滑行，可有效地屈曲手指关节。它由5个厚的环状束带（A1～A5）和3个薄的交叉韧带（C1～C3）组成（图 21-2-5）。其中，以 A2和A4作用最为重要，损伤后肌腱会绷起呈弓弦状，关节不能屈曲到位。鞘内肌腱的血液供应主要来自指动脉进入腱纽的分支，其次是腱腹连接部、肌腱止点处的血管。鞘内含有少量滑液，除了便于肌腱滑动还有营养肌腱的作用。Ⅱ区腱鞘损伤，尤其是A2、A4滑车，必须修复，一是保存滑车作用，二是促进肌腱愈合，减少肌腱粘连。

Ⅱ区肌腱断裂均应修复，无论深肌腱还是浅肌腱，同时也包括腱鞘。具体的操作步骤是：先用保险刀片将腱端切齐，然后用4-0聚丙烯或聚二烷酮线做改良Kessler缝合——缝针横穿肌腱时距腱端至少要1cm；打结时用力要平稳，直至线结没入肌腱断端之间。而后，用6-0或7-0聚丙烯或聚二烷酮线距腱端1mm做连续的环形缝合，将腱端缘缝合到一起。此举不仅能增加肌腱抗断强度，而且还能平整肌腱缝合部，减少肌腱与鞘管的粘连。鞘管损伤可用5-0或6-0聚丙烯或聚二烷酮线间断缝合（图21-2-6）。术后背侧石膏托固定腕关节屈曲35°、掌指关节屈曲60°～70°，两指关节伸直。经伤指甲板远侧部穿扎2-0尼龙线，做成环状。取一根橡皮筋，一端与尼龙线圈相连，向近侧牵拉，使手指屈曲，另一端用别针及胶布固定到腕部近侧的敷料上。此时，伤指呈屈曲状，但可主动背伸到伸直位：手指背伸时指屈肌无收缩，缝合肌腱承受负荷轻微，不会因此而断裂。橡皮筋牵拉手指被动屈曲，手指主动背伸，可使指屈肌腱在鞘内滑动且无多少张力。此举可有效地减少肌腱在鞘内的粘连。在石膏托控制下的被动屈曲及主动伸直运动在术后2～3天即可开始，每日数次。4周后去石膏，手指开始主动屈伸活动；6周，肌腱愈合牢固，可被动背伸指间关节。上述活动应在医生指导下进行，以免发生意外（图 21-2-7）。

Ⅲ区：从掌骨颈至腕横韧带远侧缘。位于此区的结构有指深、浅屈肌腱、蚓状肌、指总动脉和指总神经。单纯的指浅屈肌腱断裂，对屈指功能影响不大，可以不作缝合。指深、浅屈肌腱均断裂，可同时修复。

Ⅳ区：位于腕横韧带深面。肌腱前面为韧带，其余三面为腕骨。缝合后肌腱肿胀，周围缓冲空间不多，粘连往往很重。肌腱、神经同时断裂者，只缝接正中神经、指深屈肌腱和拇长屈肌腱，浅腱可以不处理，以减少肌腱粘连的程度。腕横韧带切开之后不需缝合，肌腱虽有掌侧移位，但不会出现弓弦状改变。

Ⅴ区：从腕横韧带近侧缘至腱腹移行处。指屈肌腱被有丰富的腱周组织，周围的皮下组织及皮肤松软，粘连轻于其他区域。因此，断裂于此的肌腱，包括正中、尺神经，桡动脉和尺动脉，均应修复。术后功能恢复好于其他区域。

拇长屈肌腱在Ⅰ～Ⅴ区损伤的修复原则和要求，与手指相应区域的修复相同。

指屈肌腱缝合修复之后，用前臂到手指端的背侧石膏托固定。术后4周拆石膏，开始功能活动。

（二）伸肌腱损伤的处理

指伸肌腱位于皮下和筋膜下，位置浅在。损伤后，无论是诊断还是修复多无困难，功能恢复也好。

肌腱断裂于伸肌支持带附近，断端常常回缩到支持带深面的鞘管内，要另做切口寻找。找到后用血管钳或肌腱钳将其拉出，横穿注射针头固定，以免再度缩入鞘内，同时也便于缝合（图21-2-8）。

伸肌支持带破损者，也需进行修复：5-0聚丙烯或聚二烷酮线，间断缝合，以免指伸肌腱呈弓弦状绷起（图21-2-9）。肌腱完好者，术后次日手指即可屈伸活动，但腕关节须制动于屈曲5°～10°位，防止指伸肌腱远离关节，向背侧移位，影响支持带愈合。

伸肌腱缝合修复后，用前臂到手指的掌侧石膏托固定腕关节背伸30°～40°、手指伸直位。3～4周后，去石膏开始功能活动。

单纯的指伸肌腱中央腱束断裂，常见于指背切割伤。侧腱束完整者，就诊时近侧指间关节往往还可以伸直，容易漏诊，以后随着手指屈伸活动，未缝合的中央腱束近端回缩，侧腱束向两侧移位，滑向掌侧，近侧指间关节就会出现屈曲畸形，不能伸直。它又称纽孔畸形。因此，遇到指背皮肤裂伤者，不管伤口大小、深浅如何，均应手术探查中央健及侧腱束，以免出现纰漏。中央腱束断裂者，应做缝合修复，术后伤指伸直位固定5～6周（图21-2-10）。

六、神经修复

手是人的一个重要器官，能完成各种灵巧的动作，如抓、握、捏、夹、提等，并具有灵敏的感觉，如触觉、痛觉、温度觉和实体感觉等。所以，人类不仅可以从事笨重的体力劳动、操纵机器和使用各种工具，还能从事精细的绘画、雕塑、编织、刺绣和弹奏各种乐器。神经损伤可致上述功能丧失殆尽。

伤口整齐、无严重污染者，神经应争取一期缝合。此时不但解剖关系清楚，操作容易，而且神经断端容易精确对合，有更大的恢复机会。有关周围神经损伤的诊断和治疗，请参阅第二十四章。

七、血管修复

手部富有血液供应。桡动脉、尺动脉以及掌、背侧骨间动脉均参与手部的血液供应。它们在腕部形成掌、背侧血管网，在手掌部形成动脉弓：①掌浅弓由尺动脉浅支和桡动脉浅支组成，位于掌腱膜深面，在相当于第2、3、4掌骨间隙处发出3条指总动脉，然后又各自分成两条指固有动脉，至手指的两侧；②掌深弓由桡动脉深支和尺动脉深支组成，位于指屈肌腱深面，发出3条掌心动脉，注入指总动脉。小指尺侧动脉或来自浅弓，或直接由尺动脉深支分出。桡动脉深支，于拇收肌及第1骨间背侧肌之间分出一支到拇指，称拇主要动脉。以后，拇主要动脉又向远端分成两支，到拇指两侧。示指桡侧动脉多由拇主要动脉发出，少数来自桡动脉深支（图21-2-11）。

手部静脉分深、浅两层，回流以浅层为主。深静脉大多回流到桡、尺静脉，也有一些直接回流到背侧浅静脉。浅静脉从手指末节开始，经指蹼间到手背静脉网，最后回流入头静脉和贵要静脉（图21-2-12）。

单支动脉损伤，无论是尺动脉、桡动脉还是掌侧骨间动脉、背侧骨间动脉，一般不会出现手部血液循环障碍，除非手掌动脉弓形成不全。尺、桡动脉同时损伤者，是否出现循环障碍，得视软组织损伤程度以及骨间动脉及其侧支的代偿能力：软组织损伤轻，骨间动脉口径粗，侧支代偿能力好，手可无缺血表现；反之，血液循环不良，甚至出现缺血坏死。缝合桡尺动脉，一是技术上无困难，二是有益无害，若无禁忌，即使是单一动脉损伤，手无血液循环障碍，还是积极修复为好。有关血管损伤的修复，参见第二十二、第二十三章。

八、皮肤缺损的修复

一期闭合伤口是处理手部开放伤最关键的步骤之一，方法有直接缝合、皮肤移植、皮瓣移位或移植等。它是预防感染、保证深部组织结构修复成功的先决条件。

（一）指端皮肤缺损

指端，即远节手指，是手部最易受伤的部位。此处皮肤缺损可用如下方法修复。

1.皮肤移植术

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位。

【适应证】

无肌腱、骨质外露、基底软组织有血液循环的皮肤缺损。

【操作步骤】

（1）清创后依据指端皮肤缺损的形状及大小，于腕、肘、上臂内侧、腋或腹股沟部切取中厚断层皮片或全层皮肤，断面向下覆盖在指端创面，间断缝合，留长线结。于皮片上放置一层凡士林纱布和松软的纱布团，用缝线将其打包加压包扎。

（2）包裹敷料，用铝托或石膏托制动伤指。

【术后处理】

术后2周拆线、拆除外固定物。

【注意事项】

如有小面积的骨质外露，可游离附近的软组织瓣覆盖，然后再行植皮（图21-2-13）。

2.邻指皮瓣移位术

【适应证】

有肌腱、骨质外露的指端掌侧皮肤缺损。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

（1）清创：屈曲手指，伤指远节与邻指中节并列，依据远、近创缘于邻指中节背侧确定皮瓣的远、近侧边界，然后沿此边界及远离伤指的侧中线做U形切口，切开皮下组织，于指伸肌腱腱膜浅层掀起皮瓣，直至伤指侧的侧中线，形成一个蒂在伤指侧的矩形皮瓣。

（2）于上臂内侧切取宽于皮瓣供区0.2～0.3cm的中厚断层皮。放松止血带，电凝止血，清洗创面，缝合上臂创面。

（3）将皮片置放在供区创面上，一侧边缘与伤指靠近皮瓣蒂的创缘缝合，然后屈曲手指，伤指与邻指中节贴近，翻转皮瓣到伤指掌侧，与周围创缘缝合。将皮片与供区创缘及皮瓣蒂缝合，留长线结，打包加压包扎。

（4）包裹敷料，纵向绑缚绷带，固定手指于屈曲位。两指之间用纱布隔开，以免出汗沤烂皮肤。

【术后处理】

术后2周拆线，开始功能活动；4周断蒂（图21-2-14）。

【注意事项】

皮瓣长宽比可达2∶1。皮瓣越小，设计越要求精确。因为小皮瓣没有调节的余地。皮瓣边缘切口不能垂直跨过指间关节背侧。也不能超过手指侧方中线，以免形成瘢痕挛缩，影响手指运动功能。

皮瓣蒂要长一些，一是移位皮瓣不会有过多张力，血液循环好，二是断蒂时伤口能直接闭合。皮瓣远端不宜超过远侧指间关节，否则会损伤甲根。

3.鱼际皮瓣移位术

【适应证】

指端横形或短斜形缺损——2～4指于大鱼际部、小指于小鱼际部掀取皮瓣。缺损较多，或患指关节屈曲有障碍者，不宜用此种皮瓣。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位

【操作步骤】

（1）清创：被动屈曲伤指，按压指端于鱼际部，依据创面血痕确定皮瓣大小、形状及蒂的方位。亦可按压指端于样布，然后再依据样布上的血痕划取皮瓣轮廓。皮瓣切取后会轻微收缩，缝合时有张力，影响皮瓣血液循环，所以皮瓣切取应较血痕宽1～1.5mm，皮瓣蒂要长一些。皮瓣蒂位于近端、远端、尺侧或桡侧均可，根据缺损情况和便于皮瓣转移而定。

（2）沿皮瓣轮廓切开皮肤，在深筋膜浅层掀取皮瓣。注意保护正中神经鱼际支。

（3）据皮瓣供区创面大小，于上臂内侧切取全厚皮肤。放松止血带，电凝止血，清洗创面，缝合上臂切口。

（4）将皮片覆盖在皮瓣供区创面，靠近皮瓣蒂的皮缘与指端创缘缝合，其余边缘与供区创缘缝合，留长线结。将皮瓣覆盖指端缺损。植皮区敷料打包加压固定。

（5）包裹敷料，纱布填充伤指与手掌之间，纵向绑缚绷带，固定手指于屈曲位。由于手指的肌腱在起点处互有关联，一个手指活动常影响另一个手指的位置，所以固定时，常需将相邻的健指陪同伤指一起固定，方能稳定、舒适。如中指或环指做鱼际皮瓣后，需将示指、中指和环指一同固定。

【术后处理】

术后2周拆线、去除固定，开始功能活动；4周断蒂（图21-2-15）。

4.缝合神经的邻指皮瓣移位术

示、中、环指中、末节指背侧感觉，由指掌侧固有神经发出的背支支配（拇指和小指指掌侧固有神经没有背支）。该神经于近节指骨基底从指掌侧固有神经发出，向背侧斜行至中、末节指背侧，支配该区的感觉。切取邻指皮瓣带上此神经，与伤指固有神经缝合，皮瓣可恢复保护性感觉。示、中指腹桡侧与拇指对指，感觉功能极为重要，有皮肤缺损者适合用此皮瓣修复。

【适应证】

示、中、环指指腹缺损。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

（1）清创：沿创面桡侧缘纵行延展切口，显露桡侧指固有神经断端。

（2）屈曲手指，伤指远节与邻指中节并列，依据远、近创缘于邻指中节背侧确定皮瓣的远、近侧边界，然后沿此边界及远离伤指的侧中线做F形切口；切开皮下组织，显露游离尺侧固有神经背侧支，到达所需长度之后将其切断；于指伸肌腱腱膜浅层掀起皮瓣，直至伤指侧的侧中线，形成一个蒂在伤指侧、带有尺侧固有神经背侧支的矩形皮瓣。

（3）于上臂内侧切取宽于皮瓣供区0.2～0.3cm的中厚断层皮。放松止血带，电凝止血，清洗创面，缝合上臂创面。

（4）将皮片铺在供区创面，一侧边缘与伤指靠近皮瓣的创缘缝合，然后屈曲手指，伤指与邻指中节贴近，翻转皮瓣到伤指掌侧，先用8-0线将皮瓣内的背侧支与伤指桡侧的固有神经端-端缝合，然后间断缝合皮瓣，最后再将皮片与供区创缘及皮瓣蒂部缝合，留长线结，敷料打包加压固定。

（5）包裹敷料，纵向绑缚绷带，固定手指于屈曲位。两指之间用纱布隔开，以免出汗沤烂皮肤。

【术后处理】

术后2周拆线，开始功能活动；4周断蒂（图21-2-16）。

皮瓣成活后数月后可获神经支配。经1～2年再训练，指腹感觉功能将逐渐接近正常。

5.指掌侧V-Y皮瓣推进移位术

【适应证】

前后径＜1cm、有骨外露的指端皮肤缺损。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

（1）清创：于远指横纹中央部分别向指端两侧创缘做斜行切口，切口呈V形，止于皮下组织浅层，不再深切，以免V形皮瓣的皮下组织蒂过细，影响血液循环障碍。

（2）将15号刀紧贴指骨掌面向近侧插入，切断连接骨膜与皮瓣的垂直纤维束。V形皮瓣通过两侧皮下组织与周围相连，并获取血液供应。此时，皮瓣向前移动的幅度会显著增加。

（3）放松止血带，电凝止血，清洗创面。皮瓣前移，远侧缘与甲床断缘缝合，侧缘与周边皮肤缝合，原来的V形切口变成Y形（图21-2-17）。包扎敷料。

【术后处理】

术后2周拆线。

6.指掌侧皮瓣推进移位术

于手指掌侧掀取以两侧指神经、血管束为蒂的皮瓣，向前推进，覆盖指端缺损。此皮瓣具有正常的感觉功能。

【适应证】

指端前后径＞1cm的横形缺损，尤其是拇指。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

（1）清创：于两侧创缘沿指侧中线做纵向切口，至掌指横纹水平。

（2）切开皮下组织，沿指屈肌腱鞘表面，由远及近掀起指掌侧皮肤及皮下组织，直至指根部，两侧指神经血管束包含在皮瓣内。

（3）放松止血带，电凝止血，清洗创面。向远侧牵拉皮瓣，远侧缘与背侧创缘缝合，侧缘与背侧皮肤缝合。皮瓣移动幅度有时不是很大，完成缝合还需屈曲远侧指间关节才行。

（4）包扎敷料。铝托、石膏托固定手指于半屈曲位。

【术后处理】

术后2周拆线、去除外固定，开始功能活动（图21-2-18）。

7.示指近节背侧皮瓣移位术

【应用解剖】

桡动脉在1、2掌骨间隙近端的第1背侧骨间肌两头之间进入手掌之前，发出第1掌背动脉，该动脉沿第1背侧骨间肌远行，分两支：一支分布于拇指尺侧；另一支分布于示指近节指背的桡侧半。第1掌背动脉有静脉伴行。桡神经浅支于腕部穿出深筋膜，发出4～5支指背神经：第1支分布于拇指桡侧和鱼际桡侧皮肤；第2支分布在拇指尺侧；第3支分布于示指桡侧；第4支分布于示、中指毗邻侧；第5支与尺神经手背支的分支吻合。虽然第1掌背动脉终支仅分布在示指近节指背的桡侧，尺侧部分由第2掌背动脉支配，但它们之间存在交通结构。尽管皮瓣蒂仅含第1掌背动脉，只要带上周围的筋膜，而且血管蒂没有损伤或扭曲，一般不会影响皮瓣的血液循环。该皮瓣远端不能越过近侧指间关节。

【适应证】

拇指背侧、掌侧以及虎口皮肤缺损。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

（1）清创：依据皮肤缺损的形状及大小，在示指近节背侧做环形切口：远侧在近指间关节近侧，深达肌腱浅层；两侧到指侧中线；近侧位置及形状依缺损而定，但过真皮层即止，不再深切，以免伤及皮下组织内的血管、神经。皮瓣长宽一般较缺损大1.5～2mm。

（2）由皮瓣近侧缘向第1、2掌骨间隙近端作S形切口，真皮下分离，显露皮下组织及其内的第1掌骨背动脉、桡神经浅支和浅静脉。

（3）切开指背皮下组织，于指伸肌腱腱膜浅层，由远及近掀起皮瓣及与之相连、等宽的掌背筋膜。第1掌背动脉有时走行在第1背侧骨间肌与肌膜之间，于肌肉浅层分离，可保证此动脉包含在筋膜内。

（4）由掌背切口向拇指创面穿通止血钳，钝性分离，做一个能够容纳筋膜蒂的宽松的皮下隧道。

（5）放松止血带，电凝止血，清洗创面。经皮下隧道将皮瓣移位到拇指缺损区，不要过度折扭筋膜蒂。缝合创口，放置橡皮引流条。供区创面由上臂或前臂内侧切取中厚皮片移植覆盖，打包加压固定。

（6）包裹敷料，石膏托外固定。

【术后处理】

术后2天拔除引流条，检查皮瓣血液循环。2周拆缝线、去石膏，开始活动锻炼（图21-2-19）。

（二）手指皮肤缺损

1.中厚断层或全厚皮移植术

【适应证】

无肌腱、骨质外露、基底软组织有血液循环的手指皮肤缺损。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

手指掌侧缺损者，创缘如纵行跨越指横纹，应切除一部分皮肤，使其与关节屈伸运动轴斜形交叉，以避免术后瘢痕挛缩导致手指屈曲畸形。手指创面可取中厚断层或全层皮覆盖，敷料打包加压固定。术后石膏托制动，2周拆线去石膏（图21-2-20）。

2.局部皮瓣转移术

在皮肤缺损的侧方掀取一个大于创面的皮瓣，旋转覆盖皮肤缺损区。

【适应证】

手指背侧有肌腱、骨质外露的小面积皮肤缺损。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

（1）清创：根据缺损的大小及形状，于创面一侧切取皮瓣，其远端位于创面的远侧，然后旋转覆盖创面。皮瓣蒂长宽比不超过1.5∶1。

（2）皮瓣旋转之后所留创面，可松动周围皮肤直接闭合，也可做中厚断层皮移植覆盖。

【注意事项】

皮瓣旋转的角度越大，其远端超越创面的距离应越大，不然就有缺损，不能完全覆盖创面。一般来说，此皮瓣旋转轴心到皮瓣顶角的距离应等于轴心至最远创缘的距离。按此标准切取的皮瓣不会短，移位后张力适中。

皮瓣移位后，蒂的一侧常有一三角形的皮肤隆起，又称“猫耳朵”，不宜切除，以免影响皮瓣的血液循环。一段时间之后，它会自行消失（图21-2-21，图21-2-22）。

3.邻指皮瓣移位术

【适应证】

有肌腱、骨质外露的手指掌侧皮肤缺损。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

手术方法及术后处理同指端修复。但切取的皮瓣较大，供区创面也大，植皮坏死会影响手指运动功能。因此，在切取皮瓣时一定要保留指伸肌腱的腱周组织，并彻底止血。敷料打包加压要均匀，术后用石膏托制动（图21-2-23）。

4.邻指皮下筋膜瓣移位术

【适应证】

有肌腱、关节囊或骨质外露的指背皮肤缺损。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

（1）清创：修剪创面成矩形——远近长，左右窄。

（2）伤指与邻指并列，依据远、近创缘确定邻指背侧筋膜瓣的远、近侧边界。沿边界及与邻近伤指的侧中线做U形切口，于真皮下分离，将皮肤掀向远离伤指侧的中线，形成一个带蒂的全厚皮片，然后沿远、近创缘及远离伤指的侧中线做U形切口，于指伸肌腱腱膜浅层掀起筋膜，直至邻近伤指的侧中线，形成一个蒂在伤指侧的筋膜瓣。

（3）于上臂内侧切取与伤指创面相当的中厚断层皮。放松止血带，电凝止血，清洗创面，缝合上臂创面。

（4）伤指与邻指贴近，翻转筋膜瓣到伤指背侧，与创缘缝合，带蒂皮片缝回原位，留长线结。将中厚断层皮覆盖在筋膜瓣上，与周围创缘缝合，也留长线结。敷料打包加压固定。

（5）包扎敷料，纵向绑缚绷带，固定手指于屈曲位。

【术后处理】

术后2周后拆线，4周断蒂（图21-2-24）。

5.交臂皮瓣移位术

【适应证】

手指皮肤缺损。

【麻醉和体位】

臂丛和局部麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

以手指背侧皮肤缺损为例。

（1）清创后，将伤指贴放在对侧上臂或前臂前外侧，依据创面确定交臂皮瓣边界及蒂的方位，然后沿边界做U形切口。切开皮下组织，由其深层掀起皮瓣，剪去多余的皮下组织。

（2）放松止血带，电凝止血，清洗创面。拉拢供区创缘，做皮下缝合，剪去猫耳朵，缝合两侧延展的皮肤切口，闭合供区创面。

（3）伤指贴近供区，将皮瓣移位到手指创面，然后缝合创缘，放置像皮引流条。包扎敷料，用胶布、绷带和胸带固定双上肢，以防意外撕裂皮瓣。

【术后处理】

术后次日更换敷料，3天去胶布，2周拆线，3～4周断蒂（图21-2-25、图21-2-26）。

【注意事项】

皮瓣位置依创面部位而定。一般来说，修复指背缺损，多从对侧前臂或上臂后外方掀取皮瓣；指掌创面，多由对侧前臂或上臂前内侧掀取皮瓣；拇指掌、背侧创面，则与之相反；手指套状伤，多于上臂前内侧掀取管状皮瓣。

前臂为人体外露部，供皮区最好用厚断层皮覆盖，以免外观不佳。

两臂叠罗部分需垫上纱布，用宽粘膏粘皮做环形缠绕，将两臂固定在一起，外包棉垫，并用绷带包扎。皮瓣部要另行包扎，以便于术后检查。用粘膏固定双臂时，松紧要适当，缠绕过松，起不到固定作用，过紧，容易影响双手的血液循环。如无粘膏做粘皮固定，单靠绷带包扎，容易松脱。回病房后，床上平卧时要于胸的两侧各放一枕头，将两臂垫起。这样，可减少两臂对胸部的压力，防止交叉的两臂因重量关系彼此逐渐拔脱。

6.废弃指皮瓣移植术

多指损伤，有断指不能再植，可将皮肤取下，用于覆盖其他伤指皮肤缺损。

【适应证】

多指损伤，既有手指皮肤缺损又有断指不能再植者。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

（1）清创：切取废弃手指皮瓣，显露其与伤指的血管、神经。

（2）裁剪皮瓣，使其形状与受区缺损一致，面积略大于后者，以免缝合时有张力。皮瓣内应含一侧或两侧指动、静脉和指神经。指静脉以皮下静脉和指背静脉为主。血管神经蒂长度适中。

（3）皮瓣铺覆于创面，与创缘缝合。缝合血管用11-0缝线，神经用9-0缝线，端-端缝合。放松血管夹，用2%利多卡因及温热盐水湿敷血管蒂部，扩张血管促进血流通过。

（4）闭合伤口，放置橡皮引流条，包裹敷料，石膏托制动。

【术后处理】

肢体抬高，持续烤灯照射，提高周围环境温度。使用抗生素、抗血管痉挛和抗凝血的药物（图 21-2-27）。

（三）手指皮肤套脱伤

单指皮肤套脱伤，以截指为宜，因为无论是埋藏取出植皮还是用皮瓣直接覆盖，外观及功能都难如人意，而且还会影响邻指功能的发挥。但是，如有甲床存留，还是该积极保指，尤其是年轻人，因为外观比前者要好。多指套脱伤也应积极保指。

1.上臂皮管移位术

【适应证】

单指皮肤套脱伤。

【麻醉和体位】

臂丛和局部麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

（1）清创　置伤手、样布于对侧上臂内侧，双上肢体位自然舒适。依据样布勾画出皮瓣轮廓，长宽比不大于1.5∶1。

（2）沿皮瓣轮廓做U形切口，于深筋膜浅层分离，将皮瓣缝合成管状，套在伤指上，间断缝合。上臂创面可直接缝合。

（3）包裹敷料，用粘膏条、绷带固定上肢。

【术后处理】

术后2周拆线，皮管开始钳夹训练；5～6周断蒂（图21-2-28）。

2.肩胸或腹部皮管移位术

【适应证】

拇指皮肤套脱伤。

【麻醉和体位】

肩胸部皮管，臂丛和局部麻醉；腹部皮管，臂丛和腰麻或硬膜外麻醉。仰卧位。

【操作步骤】

（1）清创：切除远节指骨远侧半，否则术后拇指外形会过长。

（2）置伤手、样布于对侧肩胸部，或同侧腹部，体位要自然舒适。依据样布勾画出皮瓣轮廓，长宽比不大于1.5∶1。皮瓣内含知名血管者，如腹壁浅动、静脉，长宽比无此限制。

（3）沿皮瓣轮廓做U形切口，于深筋膜浅层分离，将皮瓣缝合成管状，套在拇指，间断缝合。供区创面可直接缝合。

（4）包裹敷料，用粘膏条、绷带固定上肢。

【术后处理】

术后2周拆线，皮管开始钳夹训练；5～6周断蒂（图21-2-29、图21-2-30）。

3.甲皮瓣移植术

甲皮瓣移植治疗拇指皮肤套脱伤，运动和感觉功能恢复好，外形也很好，是一种值得推荐的好方法。但供区伤口愈合多不理想，外观也差，有时还要二次手术处理才能改善。

【适应证】

拇指皮肤套脱伤或拇指缺损。

【应用解剖】

甲皮瓣的动脉系统由足背动脉-第1跖背动脉及足底深支（或足底弓）-第1跖底动脉-趾底动脉组成。第1跖背动脉和足底深支为足背动脉的终支动脉，起自跖骨基底部。前者行于第1、2跖骨间的骨间肌浅层或深层，有同名静脉伴行，沿途发出肌支。在跖骨头近侧它有三个血管分支，一支至趾腓侧，一支至第2趾胫侧，一支至深侧与第1跖底动脉相吻合，游离皮瓣时应将这三支血管带在血管蒂内。第1跖背动脉外径1.5mm，蒂长5～7cm。后者经第1、2跖骨基底之间到足底，形成足底动脉弓和第1跖底动脉。Gilbert将第1跖背动脉分为三型：Ⅰ、Ⅱ型位置浅在易分离；Ⅲ型较深，切取困难。

甲皮瓣静脉分深、浅两组。深静脉为第1跖背动脉或跖底动脉伴行静脉，二者汇集于足背静脉或足底静脉弓。浅静脉有趾背静脉-跖骨背静脉-足背静脉弓-大隐静脉。足背外侧为小隐静脉，与足背静脉有交通。大隐静脉是甲皮瓣主要的回流静脉，手术时需予以保护。

皮瓣背侧有腓深神经，掌侧有趾神经支配。

【麻醉和体位】

臂丛和连续硬膜外麻醉，也可应用全麻。仰卧体位。上肢外展置于手术桌上。

【操作步骤】

（1）清创后由拇指背近侧创缘做纵向切口，于皮下分离，以便容纳皮瓣的近侧端及其下的神经血管蒂。依据样布在同侧或对侧足指勾画皮瓣轮廓。

（2）于腕桡侧做斜形切口，显露桡动脉、头静脉和桡神经浅支。用大号止血钳于拇指背侧创缘至腕部切口之间的皮下做一宽阔的皮下隧道，以容纳皮瓣的血管神经蒂。

（3）以足背动脉-第1跖骨背动脉、大隐静脉为蒂掀取甲皮瓣。

（4）将甲皮瓣套放在拇指上，血管神经蒂经皮下隧道拉至腕部切口。隧道内血管神经蒂不要有扭转和折叠。大致缝合数针，将甲皮瓣固定在伤拇上。端-端缝合大隐静脉和头静脉、足背动脉和桡动脉、指神经和趾神经、腓深神经和桡神经浅支，8-0缝线或9-0缝线。放开止血夹，用2%利多卡因及温热盐水湿敷血管缝合口，扩张血管促进血流通过。

（5）待皮瓣由苍白变为粉红色、重新建立血液循环之后，缝合伤口，放置橡皮引流条。包裹敷料，石膏托制动。于敷料开窗，显露甲皮瓣的趾甲部分，以便术后观察皮瓣血液循环（图21-2-31）。

【术后处理】

参见第二十章第五节。

4.腹部袋状皮瓣移位术

将无皮肤覆盖、肌腱骨质外露的手指埋在腹壁皮下，待与腹部皮下组织紧密粘连之后再取出，手指表面保留一层皮下组织——此时它已与手部软组织连成一体，存在血液循环，用皮片覆盖创面即可获得成功。埋藏，时间一般不短于6周。时间过短，皮下组织虽与手部软组织粘连在一起，但血液循环建立不完善，移植皮常常坏死。

【适应证】

多指皮肤套脱伤。

【麻醉和体位】

臂丛和腰麻，或臂丛和硬膜外麻醉。仰卧体位。

【操作步骤】

（1）清创：切除远节指骨远侧半。

（2）将伤手放在对侧或同侧下腹部，体位自然舒适。依据伤手创面近侧缘位置于腹部做数个切口，于皮下分离，呈放射状排列，以容纳伤指。将伤指放入腹壁皮下组织内，缝合伤口。

（3）各指之间、指腹之间用纱布隔开，并用粘膏条、腹带固定。

（4）术后次日手指即可于腹壁内活动，避免关节僵直于伸直或充分屈曲位；2周拆线，6周将伤指取出：剖开腹部皮肤，取出手指，被动活动指间关节，剪除多余的皮下组织，只保留薄薄一层附着于手指表面，伤指修整成圆柱状，不要有棱角，以便植皮后能有较好的外观。压迫或电凝器止血，取中厚断层皮覆盖手指创面，缝合后加压包扎敷料。腹部创面直接缝合。

【注意事项】

如果拇指也有套脱伤，除了像手指那样埋藏取出植皮外，也可用腹部皮管覆盖，而其他手指还是埋藏于腹部皮下（图21-2-32、图21-2-33）。

（四）手背皮肤缺损

手背皮肤薄软，富有弹性及滑动性，握拳时不会过紧，伸指时也不会过松。治疗手背皮肤缺损，既要避免手术创伤过大，还要考虑深部组织结构的修复与重建、手的外观及功能恢复。将来还要修复深部结构者，最好用皮瓣覆盖创面。

1.中厚断层或全厚皮移植术

【适应证】

无肌腱、骨质裸露的皮肤缺损。

【麻醉和体位】

臂丛和连续硬膜外麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

（1）清创：肌腱裸露面积不大者，可游离周围软组织覆盖之。

（2）修整创缘，使其：①不与关节屈伸运动轴垂直交叉；②不与肌腱平行叠摞；③不横行于指蹼上。

（3）于腹部或大腿切取中厚断层或全厚皮，移植于创面，间断缝合，留长线结，敷料打包加压固定。术后石膏托制动（图21-2-34）。

2.腹部皮瓣移位术

腹部皮瓣切取范围大，方位随意，厚度与受区相近，外形也较好，适应证广，是手外科最常使用的远位皮瓣。

【适应证】

有肌腱、骨质外露的手、腕及前臂部皮肤缺损。

【麻醉和体位】

臂丛和连续硬膜外麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

（1）清创：铺覆样布于创面，在血迹外0.3～0.5cm处裁剪，使之与创面形状一致，但面积稍大。置伤手、样布于腹部以确定皮瓣蒂的方位，条件是一侧创缘贴近腹壁，体位自然舒适，然后依据样布勾画出皮瓣轮廓，长宽比不大于1.5∶1。含有知名动脉者，无此限制。

（2）沿轮廓线做U形切口，于皮下组织深层分离，直至预设的皮瓣蒂。剪除过厚的皮下组织，修薄皮瓣。止血、清洗创面。缝合皮下组织，适度缩小供区创面。要是皮瓣小，供区创面可直接闭合。

（3）由大腿或腹部切取中厚皮片。先将皮片一侧边缘与受区贴近腹壁的创缘对合，间断缝合，留长线结，然后再与腹部创缘缝合。

（4）置皮瓣于手部创面，间断缝合，留置橡皮引流条。植皮区打包加压固定。于皮瓣周围、腋窝及肢躯接触区铺敷纱布和棉垫。用宽胶条依次将上臂、前臂固定于躯干上，以防意外撕裂皮瓣，然后再绑缚胸带。

【术后处理】

术后头10天，每日更换敷料1次；48小时拔除引流条；3天去胶布；2周拆线，4周断蒂（图 21-2-35、图 21-2-36）。

3.腹部皮管移位术

【适应证】

①有肌腱、骨质外露、面积不大的手部皮肤缺损，如虎口等；②拇指套脱伤。

【麻醉和体位】

臂丛和连续硬膜外麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

（1）清创：置伤手、样布于腹部，确定皮管的方位，体位自然舒适。依据样布于腹壁勾画出皮瓣轮廓，长宽比不大于1.5∶1。皮瓣内含知名血管者，如腹壁浅动、静脉，无此限制。

（2）沿皮瓣轮廓做U形切口，于深筋膜浅层分离，将皮瓣蒂端缝合成管状，游离端覆盖于手部创面，做间断缝合。腹壁创面可直接缝合。

（3）包裹敷料，用粘膏条固定肢体。

【术后处理】

术后2周拆线，6周断蒂（图21-2-37）。

4.前臂桡侧皮瓣移位术

此皮瓣以桡动静脉为蒂，优点是质量好、操作简单，缺点是供区创面常常要用皮片移植修复、外观欠佳，同时还要牺牲一条主要动脉，对手的血液供应有一定影响。临床应用时要严格掌握适应证，尤其是青少年患者，更要慎重考虑。术前需要检查血管通畅情况，如Allen试验、多普勒听诊或血管造影。血液供应不良者禁用此皮瓣。

【适应证】

有肌腱、骨质外露及软组织缺损的手部皮肤缺损。

【应用解剖】

桡动脉在肘窝相当于桡骨颈水平由肱动脉发出，在前臂上1/3行于旋前圆与肱桡肌之间，中1/3为肱桡肌内缘掩盖，下1/3行于肱桡、桡侧腕屈肌腱之间，位置表浅，仅为皮肤和筋膜覆盖。桡动脉干两侧各发出若干皮支和肌支，掩盖部以肌支为主，皮支较少，有2～3支，下1/3部皮支较多，有4～10支。这些皮支在皮下组织内相互吻合，形成血管网，并与来自尺动脉、骨间掌、骨间背侧动脉皮支形成的血管网互相沟通，供应整个前臂皮肤。前臂桡侧逆行皮瓣的血液供应系统，是以桡动脉下段及其皮支为基础的。当皮瓣以桡动脉远端为蒂逆行移位修复手部创面时，皮瓣的血液供应来源于尺动脉，经掌浅、深动脉弓到桡动脉远侧段，然后进入皮瓣。静脉回流依赖与动脉伴行的静脉逆流来完成（图21-2-38）。

皮瓣上界为肘窝，下界至腕部，桡侧至桡骨背侧，尺侧达尺骨掌侧。最大切取面积为15cm×35cm。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

（1）清创后，自肘窝中点到腕部桡动脉搏动点画一直线，代表桡动脉走行及前臂桡侧皮瓣的轴线。

（2）依据样布，以腕部桡动脉为皮瓣旋转轴，于前臂勾画出皮瓣的轮廓。沿桡、尺侧轮廓线切开，结扎通向皮瓣以外的血管分支，于深筋膜下向皮瓣中心分离。于前臂远端分离血管。当整个皮瓣游离后，用血管夹夹住桡动脉近端，放松止血带，见皮瓣血液循环良好，再于近侧切断、结扎桡动、静脉，自近向远掀起皮瓣。血管蒂长度要充足。皮瓣分离也可始于腕部，沿着桡动、静脉走行方向直至皮瓣近端。

（3）经皮下隧道将皮瓣移位至手部创面，间断缝合，放置橡皮引流条。移位皮瓣，血管蒂应保持弧形，避免成角或折叠，以免影响血液循环。

（4）于上臂内侧取中厚断层皮片，覆盖前臂创面，敷料打包加压固定。前臂至手的掌侧石膏托固定伤手。

【术后处理】

于敷料开窗，以便能随时观察皮瓣血液循环。术后2周拆线，如无骨关节、肌腱等损伤，即可开始功能活动（图21-2-39）。

5.足背皮瓣移植术

此皮瓣以足背动脉为蒂，色泽好，血管径较粗，蒂较长，位置表浅，易于切取，有腓浅神经分支供缝接，术后可获得良好感觉功能。有肌腱缺损者，还可带上趾伸肌腱一同做修复。

【适应证】

手、腕部中等面积的皮肤缺损。

【应用解剖】

足背皮肤血液供应主要来自足背动脉。它是胫前动脉的终支动脉，起自内、外踝连线中点下方，行向前下，在长伸、趾长伸肌腱之间越过距骨、舟骨和第2楔状骨背面、短伸肌深面达第1、2跖骨间隙近端，分出足底深支和第1跖背动脉。在距骨头平面，其内侧发出2～3条跗内侧动脉，经长伸肌腱深面到达足内侧缘；外侧发出跗外侧动脉，过趾短伸肌下到达足外侧缘。足背动脉在跖趾关节附近向外侧发出弓形分支，与跗外侧动脉分支吻合形成弓形动脉。弓形动脉近侧有许多小分支，与足背动脉、跗外侧动脉分支接合，形成足背动脉网。足背皮瓣血液供应，主要来自足背动脉起点至足底深支之间一段的足背动脉所发出的皮支。这些皮支在深筋膜下，向内侧和向外侧行走一段距离后即穿出深筋膜到达皮下。因此，只要保存踝关节以下至第1、2跖骨间隙之间的足背动脉与皮肤的连接，皮瓣就能获得足够的血液供应。除与足背动脉伴行的两条静脉外，皮瓣还含有大隐静脉和小隐静脉，静脉回流通畅。皮瓣内的感觉神经主要为足背内侧皮神经和足背中间皮神经——腓浅神经的分支（图21-2-40）。

足背动脉血管外径2～3.5mm，大隐静脉外径3.0～4.0mm。皮瓣的切取上界为内、外踝连线，下界到指蹼近侧，内界在大隐静脉胫侧，外界到小隐静脉的腓侧。最大切取面积为15cm×10cm。

【麻醉和体位】

臂丛和连续硬膜外麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

（1）清创后，以足背动脉为轴，依据样布于足背勾画出皮瓣轮廓，标出足背动脉、隐静脉和腓浅神经位置。足背皮瓣收缩较胸、腹皮瓣明显，轮廓线要从样布边缘外移0.5cm为宜。

（2）沿轮廓线切开，于腱周组织浅层分离：先分离出大隐静脉，切断结扎来自皮瓣外的属支，然后于第1、2跖骨间隙切断短伸肌腱，将其近断端缝合固定在皮瓣远侧缘，显露第1跖骨背动脉，结扎足底深支，将跖骨背动脉保留在皮瓣内。如第1跖骨背动脉位置较深，可将其切断结扎，对皮瓣血液循环影响不大。在皮瓣近端、长伸肌腱与趾长伸肌腱间显露足背动、静脉。在踝前外侧显露腓浅神经。分离足背动、静脉应紧贴骨膜及关节囊。它们若是位于长伸肌腱深内侧，还需切开键周组织将肌腱拉向内侧。自远向近将皮瓣掀起，此时足背皮瓣只靠近侧的足背血管、腓浅神经蒂与足部相连。放松止血带，观察皮瓣血液循环是否良好。

（3）显露受区血管和神经。手背皮肤缺损，于腕桡侧斜形切开，显露桡动、静脉，头静脉及桡神经浅支。测量其与受区创面近侧缘的距离，并据此决定皮瓣血管、神经蒂的长度。按测量结果切断足背动、静脉，大隐静脉和腓浅神经。将皮瓣移植到手背创面，与受区创缘缝合数针固定，血管神经蒂经皮下隧道至桡侧切口，足背动、静脉与桡动、静脉，大隐静脉与头静脉，腓浅神经与桡神经浅支端-端缝合，用8-0或9-0缝线。松止血夹，观察皮瓣血液循环。

（4）皮瓣恢复血液循环之后，缝合伤口并放置橡皮引流条。松松包裹敷料，并开窗以便术后能观察皮瓣血液循环情况。石膏托制动。

（5）于腹部或大腿取中厚断层皮片，覆盖足背创面，间断缝合，留长线结，敷料打包加压固定。短腿石膏托制动。

【术后处理】

术后卧床10～14天，患肢抬高，烤灯照射以提高周围环境温度。术后3～4天，每 1～2小时测1次皮瓣温度。全身应用抗感染、抗凝血及抗血管痉挛药物7～10天。术后2周拆线（图21-2-41）。

6.足背肌腱皮瓣移植术

足背动脉皮支除了营养皮肤外，还营养足背的伸趾肌腱。同时切取足背皮肤及其下的趾长伸肌腱，可形成一个复合皮瓣，治疗手部肌腱和皮肤缺损。由于吻合血管，移植肌腱血液循环得以保存，有利于肌腱存活和愈合。

【适应证】

手、腕部中等面积的皮肤缺损，有肌腱缺损者。

【麻醉和体位】

臂丛和连续硬膜外麻醉。仰卧位。上肢外展放在手术桌上。

【操作步骤】

足背肌腱皮瓣应用解剖、切取方法与足背皮瓣移植术相似，但还有几点需要注意：

（1）趾长伸肌腱与皮下组织连接疏松，剥离时勿与血管、皮下组织分离，应在趾长伸肌腱下分离。

（2）趾长伸肌功能与手的指伸肌腱功能相似，主要伸跖趾关节。当切取趾长伸肌腱后，往往跖趾关节下垂。为防止上述缺点，在切断趾长伸肌腱前，在跖趾关节背侧将趾长伸肌腱与趾短伸肌腱缝合，在缝合点近端切断，关闭伤口后用石膏托制动3周。

（3）皮瓣切取后足部耐寒能力下降，术前应有所考虑，对高寒地区，常在水中作业者慎重使用。

（4）移植肌腱缝合张力，与传统肌腱移植相同。但此举也会影响皮瓣血液循环，术中尽可能两者兼顾。

【术后处理】

术后2周拆线，4周后去石膏开始功能活动，并辅助物理康复治疗（图21-2-42）。

（五）手掌皮肤撕脱伤

手掌皮肤撕脱伤，多从近侧向远侧逆行撕脱，掌腱膜外露。逆行撕脱皮肤的外观大多正常，但是游离端的血液循环很差，如原样缝合，必会出现坏死，影响手功能恢复。清创时应将游离端血液循环不良的部分彻底切除，有血液循环的部分留下，原位缝合。遗留下的创面，有掌腱膜者，可用皮片覆盖，反之皮瓣覆盖。具体的方法与操作请参阅手背皮肤撕脱伤（图21-2-43）。

（六）全手皮肤套脱伤

全手皮肤套脱伤是手部最严重的创伤之一，多见于造纸机、染布机和压胶机损伤：手被卷入滚轴间，患者猛力将手抽出时皮肤脱套。前臂远端，皮肤于深筋膜浅层脱套，手掌部则是在掌腱膜浅层，手背及手指在肌腱浅层，腱鞘破损，肌腱外露。脱套的皮肤捻挫严重，原位缝合定有坏死，且容易感染，导致手功能障碍。手部套脱伤难于用皮片覆盖，可采用埋藏或皮瓣移植的方法进行治疗。合并骨折者，治疗较单纯脱套更为困难：远侧骨折段缺少血液供应，虽经埋藏附有皮下组织，但植皮未必能活。有时，埋藏时骨折远侧段还存活，取出植皮后反倒坏死了。

【操作步骤】

1.清创。有软组织附着的骨折块，复位，克氏针固定；无附着者，清除掉，不然会成为死骨，导致感染。其他损伤，如神经、肌腱断裂，也一并修复。

2.手指远端皮肤也有脱套者，切除远节指骨远侧半，或远节指骨及中节指骨远侧1/3：埋藏取出之后血液循环也不是很好，植皮难于成活；无脱套、皮肤血液循环良好者，则保留手指全长，埋藏时将有皮肤包被的部分放置在腹壁外。

3.将伤手放置在腹壁，依据创面近侧缘的位置于腹部做切开，于皮下浅层分离出数个孔道，成放射状排列，以免埋藏于皮下的手指彼此贴合，取出时相邻面无皮下组织附着，无法植皮。

4.缝合伤口，放置橡皮引流条，用粘膏条固定肢体。

5.术后次日即鼓励患者活动手指，以防关节僵直。术后2周拆线，6周将伤手取出植皮。如腹壁脂肪不多，皮肤也薄，可将腹壁皮肤保留在手背侧，远侧部做锯齿状切开，用于重建指蹼，而手掌及手指用中厚断层皮片覆盖（图21-2-44）。

【注意事项】

1.伤手埋藏于腹壁之下，剥离广泛，腔隙大，渗血多，应在腔隙的下端开数个引流口，放置橡皮引流条做引流，以免渗血经腹部切口渗出，致伤口不愈合，或是渗血淤积，导致感染。

2.埋藏于皮下的伤指于术后次日即可开始主动活动，以避免指间关节僵直，同时它也有吸筒样作用，促进渗血经引流口流出。即使关节要僵直，也希望它僵直于半屈曲位，而非伸直位或极度屈曲位，因为后者在取出被动活动关节时常有皮下组织裂解，影响植皮成活。

3.取出伤手，应该先被动活动关节，然后再修整皮下组织，以避免所留皮下组织因活动而裂解，且无法再用周围的软组织覆盖。

4.手背可埋藏于真皮下，不一定要在皮下组织深层。这样，位于手背的皮肤就不会很厚，可以很好地用来重建指蹼。

剔骨皮瓣移位术

手指深部结构损伤严重，不能修复，但皮肤还有血液循环者，可将指骨、肌腱剔除，用其皮肤覆盖邻近手指或手部的皮肤缺损。此皮瓣称剔骨皮瓣。血管系统完整者，此瓣无长宽比限制。此法简单易行，不像远位皮瓣那样需要制动，更适用于年老患者。

【适应证】

伤指邻近的皮肤缺损。

【操作步骤】

1.清创，剔除伤指的肌腱、骨骼。

2.修整剔骨皮瓣，使之与皮肤缺损区大小、形状相近。

3.将剔骨皮瓣移位至皮肤缺损区，间断缝合，放置橡皮引流条（图21-2-45）。

4.包裹敷料。术后2周拆线。

（田光磊　）