第八章 感染内科疾病
第一节 感染内科常见疾病护理
一、病毒性肝炎
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。按病原学分类，目前已确定的病毒性肝炎有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型。各型病毒性肝炎临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油腻、肝大、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸。甲型和戊型肝炎多表现为急性感染；乙型、丙型、丁型肝炎大多呈慢性感染，少数病例可发展为肝硬化或肝细胞癌。
（一）甲型病毒性肝炎
甲型病毒性肝炎简称甲型肝炎，是一种由甲型肝炎病毒引起的急性传染病，临床上起病急，多以发热起病，有厌食、恶心、呕吐等消化道症状，伴乏力，部分患者出现尿黄，皮肤、黏膜黄染；本病为自限性疾病，大多数患者可在数周内恢复正常，一般不转为慢性和病原携带状态。
【病因】
甲型肝炎病毒经口进入人体后，经肠道进入血流，又经一短暂病毒血症后进入肝繁殖。目前认为可能有两种作用：HAV在肝细胞内复制的过程中导致肝细胞损伤；患者细胞免疫功能导致肝细胞损伤。主要通过接触传播，其方式有：日常生活接触传播；污染水源和食物，如毛蚶、生蚝等，都会引起甲型肝炎暴发流行。
【临床表现】
甲型肝炎病毒感染后，甲型肝炎潜伏期2～6周，平均4周。临床分为急性黄疸型、急性无黄疸型、淤胆型、亚临床型和肝衰竭。整个病程2～4个月。
临床按病程可分为潜伏期、黄疸前期、黄疸期及恢复期4个阶段，总病程1～4个月。
（1）潜伏期：潜伏期为15～45天（平均30天）。患者在此期常无自觉症状，在潜伏期后期，大约感染25天以后，粪便中有大量的甲型肝炎病毒排出，潜伏期患者的传染性最强。
（2）黄疸前期：起病多较急，常以发热起病，体温可达38℃以上，随后出现全身乏力和胃肠道症状（厌食，厌油、恶心、呕吐、腹泻、腹胀），少数病例以发热、头痛、上呼吸道感染为主要表现。此期患者尿色逐渐加深，至本期末呈浓茶色。主要体征有轻度的肝、脾大，心率缓慢，肝区压痛及叩击痛。
（3）黄疸期：自觉症状可有所好转，发热减退，尿黄似浓茶，巩膜，皮肤出现黄染，大便颜色变浅，1～2周黄疸达高峰。主要体征有肝大，肝区有压痛及叩击痛，部分患者有轻度脾大。
（4）恢复期：黄疸逐渐消退，症状减轻至消失，肝、脾缩小，肝功逐渐恢复正常。此期持续2周至4个月，少数有达6个月者。
一般症状较轻，病程较短，易忽略，临床仅表现为乏力，食欲减退，腹胀和肝区痛，但不出现黄疸。可伴有肝、脾大，肝功异常。病程大多在3个月内恢复。
本型实为急性黄疸型肝炎的一种特殊形式，特点是起病急，黄疸出现深而时间长，消化道症状轻，肝实质损害不明显，可有灰白便及皮肤瘙痒，黄疸持续3周以上，少数达3个月以上。
急性甲型肝炎发展至急性肝衰竭的患者较为少见，通常发生于老年患者或既往具有慢性肝病患者。急性肝衰竭起病急，发展快，病程在10天内，黄疸迅速加深，患者消化道症状明显，极度乏力，有出血倾向，并迅速出现肝性脑病症状，主要体征有意识障碍，扑翼样震颤，肝浊音界缩小等，血清总胆红素上升，凝血酶原时间明显延长。
（二）乙型病毒性肝炎
乙型病毒性肝炎简称乙型肝炎，是一种由乙型肝炎病毒（HBV）引起的以肝病变为主的传染病。乙型肝炎发病较缓慢，临床上以疲乏、食欲减退、肝大、肝功能异常为主要表现，部分出现黄疸，无黄疸型HBsAg持续阳性者易慢性化。
【病因】
乙型肝炎病毒通过注射或破损皮肤、黏膜进入机体后，迅速通过血液到达肝和其他器官，引起肝及肝外相应组织的病理改变和免疫功能改变，多数以肝病变最为突出。目前认为，乙型肝炎病毒并不直接引起明显的肝细胞损伤，肝细胞损伤主要由免疫病理引起，即机体的免疫反应在清除乙型肝炎病毒的过程中造成肝细胞的损伤。
【临床表现】
潜伏期6周至6个月，一般为3个月左右。
（1）急性黄疸型肝炎：按病程可分为3期，总病程2～4个月。黄疸前期：起病较缓，主要为厌食、恶心等胃肠道症状及乏力。少数有呼吸道症状，偶可高热、剧烈腹痛，少数有血清病样表现。本期持续数天至2周。黄疸期：巩膜及皮肤黄染明显，于数日至2周达高峰。黄疸出现后，发热渐退，食欲好转，部分患者消化道症状在短期内仍存在。此期持续2～6周。恢复期：黄疸渐退，各种症状逐步消失，肝脾回缩至正常，肝功能恢复正常，本期持续4周左右。临床和血清学恢复后肝组织病变减轻，但充分恢复需在半年以后。
（2）急性无黄疸型肝炎：起病徐缓，症状类似上述黄疸前期表现，不少患者症状不明显，在普查或查血时，偶尔发现血清谷丙转氨酶升高，患者多于3个月内逐渐恢复，有5%～10%转为慢性肝炎。
病程超过6个月。
（1）慢性迁延性肝炎：临床症状轻，无黄疸或轻度黄疸、肝轻度增大，脾一般触不到。
（2）慢性活动性肝炎：临床症状较重、持续或反复出现，体征明显，如肝病面容、蜘蛛痣、肝掌，可有不同程度的黄疸。肝大、质地中等硬，多数脾大。肝功能损害显著，谷丙转氨酶持续或反复升高，血浆球蛋白升高，A/G比例降低或倒置。部分患者有肝外表现，如关节炎、肾炎、干燥综合征及结节性动脉炎等。也可见到无黄疸者及非典型者，虽然病史较短，症状轻，但具有慢性肝病体征及肝功能损害；或似慢性迁延性肝炎，但经肝组织病理检查证实为慢性活动性肝炎。
是一种最为严重的临床类型，临床分为急性重型肝炎、亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎。临床表现为：
（1）黄疸迅速加深，血清胆红素高于171μmol/L。
（2）肝进行性缩小、肝臭。
（3）出血倾向，PTA低于40%。
（4）迅速出现腹水，中毒性鼓肠。
（5）肝性脑病。
（6）肝肾综合征：出现少尿甚至无尿，血尿素氮升高等。
与甲型肝炎相同，表现为较长期的肝内梗阻性黄疸，而胃肠道症状较轻，肝大、肝内梗阻性黄疸的检查结果，持续数月。
（三）丙型肝炎
丙型肝炎是由丙型肝炎病毒（HCV）感染所引起的以进展性的肝炎症为主的病毒性肝疾病。
【病因】
类似乙型肝炎，为RNA病毒。主要通过血液途径传播、性接触传播、母婴传播、破损的皮肤和黏膜暴露，是输血后肝炎的主要类型。HCV引起肝细胞损伤的机制与HCV的直接致病等有关。
【临床表现】
平均潜伏期为7～8周，但波动范围较广，为2～26周。急性丙型肝炎的临床表现不明显，症状轻微，临床症状和其他病毒性肝炎症状相同，包括不适、尿黄、恶心，部分患者可伴有呕吐，腹部不适和（或）黄疸。
临床表现取决于肝疾病所处的阶段。在没有肝硬化的慢性肝炎患者中，约1/3有临床症状，主要表现为乏力、食欲减退、腹部不适。随着疾病的进展，还可有肌肉疼痛，关节疼痛和瘙痒。30%～70%的患者有轻到中度肝大，部分患者有脾大。
（四）丁型病毒性肝炎
丁型病毒性肝炎是由丁型肝炎病毒（HDV）引起的急性或慢性肝炎症病变。HDV具有高度传染性，与乙型肝炎协同或重叠感染，可使病情加重、慢性化、进而发展成肝硬化。
【病因】
HDV主要经血和血制品，破损的皮肤、黏膜进入血液而感染，母婴不是重要的传播途径。多数研究显示HDV有直接致肝细胞病变作用，包括脂肪变、肝细胞空泡形成、肝细胞灶性坏死、实质内单核炎症细胞相对减少等病变，但不能排除免疫介导的损伤作用。
【临床表现】
根据HDV与HBV感染的时间关系，HDV感染分为两种类型：HDV与HBV同时感染，可称为协同感染或共感染；在原有慢性HBV感染的基础上再感染HDV，即重叠感染。
表现为急性丁型肝炎，潜伏期4～20周。临床表现及生化特征与单纯急性乙型肝炎相似，为一自限性过程，整个病程较短，可有乏力、食欲下降、黄疸、肝区疼痛及肝大等。HDV/HBV同时感染多数预后良好，只有少数患者可发展为肝衰竭。
其临床经过主要取决于HDV感染时HBV感染的状态及肝损害程度，可有如下表现。
（1）自限性丁型肝炎：一般临床症状并不严重，或无明显临床表现，病程较短。只有少数患者是这种自限性痊愈的，此类HDV患者在HBV感染高发流行地区较多见。
（2）慢性进行性丁型肝炎：约70%的重叠感染者发展为慢性携带者，表现为慢性感染急性发作或病情恶化。最常见的组织学改变为慢性肝炎或肝硬化。
（3）肝衰竭（重型肝炎）：活动性HBV感染患者在重叠感染后病情迅速进展，60%～70%的患者在短期内从慢性活动性肝炎发展成活动性肝硬化，出现严重肝功能失代偿、肝衰竭，病死率甚高。
（五）戊型病毒性肝炎
戊型病毒性肝炎简称戊型肝炎，是由戊型肝炎病毒（HEV）引起的急性传染病，青壮年发病率高，儿童常见隐性感染。临床上表现为急性起病，可有畏寒、发热、食欲减退、恶心、疲乏、肝大及肝功能异常，不少病例出现黄疸，特别是孕妇，病死率较高。
【病因】
主要经粪-口途径传播，可因粪便污染水源或食物引起暴发流行，也可以经母婴垂直传播和输血传播。可能是病毒直接致肝细胞病变和细胞免疫引起肝细胞损伤。
【临床表现】
1.潜伏期
戊型肝炎的潜伏期为2～10周，平均6周。也有更长或更短潜伏期的报道，可能与病毒自身的特性和病毒感染的数量有关。
2.急性戊型肝炎（黄疸型）最为多见，临床表现与甲肝相似，但与急性甲型肝炎相比，发病年龄偏大，黄疸前期较长，胆汁淤积程度深，症状更重。
（1）黄疸前期：主要表现为起病急，起病时可有发热、乏力、周身不适、继之出现食欲减退、恶心、呕吐、上腹不适、肝区痛等消化道症状。部分患者有关节痛，尿色逐渐加深，到本期末呈浓茶色。此期持续数天至半月。
（2）黄疸期：随着体温下降，消化道症状可有减轻，但尿黄更明显，大便色浅，呈灰白色，巩膜、皮肤出现黄染并逐渐加深，皮肤瘙痒，此期一般为10～30天。
（3）恢复期：此期一般为2～3周，少数达4周。肝、脾回缩，症状、体征及化验指标全面好转。
3.急性戊型肝炎（无黄疸型）
表现比黄疸型轻，部分患者无临床症状。儿童感染HEV后，多表现为亚临床型，而成年人则多表现为临床型感染。
4.淤胆型戊型肝炎
淤胆型戊肝比较常见，发生率高于甲肝，特别是老年病例。临床主要表现为较长时间的肝内梗阻性黄疸，而消化道症状相对较轻。黄疸常在2～6个月后或以消退，本型预后多数较好。
5.重型戊型肝炎（肝衰竭）
约占戊型肝炎的5%，发病率高于重型甲型肝炎，表现为急性重型肝炎和亚急性重型肝炎的临床经过。老年人和病毒重叠感染者及孕妇患者肝衰竭发生率高，尤以乙肝患者再感染HEV时更易发生。
（六）病毒性肝炎治疗原则及要点
1.治疗原则
病毒性肝炎的治疗应根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待。各型肝炎的治疗原则均以足够的休息、合理饮食，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏药物。
2.治疗要点
急性肝炎一般为自限性，多可完全康复。以一般治疗及对症支持治疗为主，急性期应进行隔离，症状明显及有黄疸者应卧床休息，恢复期可逐渐增加活动量，但要避免过劳。饮食宜清淡易消化，适当补充维生素，热量不足者应静脉补充葡萄糖。避免饮酒和应用损害肝脏药物，辅以药物对症及恢复肝功能，药物不宜太多，以免加重肝脏负担。
一般不采用抗病毒治疗，急性丙型肝炎则例外，因急性丙型肝炎容易转为慢性，早期应用抗病毒治疗可降低转慢率。可选用干扰素或长效干扰素，加用利巴韦林治疗。
1）适当休息：症状明显或病情较重者应强调卧床休息，卧床可增加肝脏血流量，有助恢复。病情轻者以活动后不觉疲乏为度；
2）合理饮食：适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物有利肝脏修复，不必过分强调高营养，以防发生脂肪肝，避免饮酒；
3）心理平衡：使患者有正确的疾病观，对肝炎治疗应有耐心和信心；
4）药物治疗：改善和恢复肝功能，如维生素类、苦参碱等；免疫调节，如胸腺肽、转移因子等；抗肝纤维化，如丹参、冬虫夏草等；抗病毒治疗，如干扰素等。
（七）病毒性肝炎护理评估
1.健康史
了解患者半年内有无输血，使用消毒不严格的注射器，是否与乙型肝炎患者或病毒携带者有过密切接触等情况。
2.身体评估
观察患者的食欲，有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，及时调整饮食。
每日观察皮肤、巩膜黄疸程度，有皮肤瘙痒的，避免抓挠引起皮肤破损。
观察有无出血倾向，如皮下、牙龈、鼻腔、呕血及便血等。
3.辅助检查
白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶有异常淋巴细胞出现。重症肝炎患者的白细胞总数及中性粒细胞均可增高。
胆固醇、胆固醇酯、胆碱脂酶测定、黄疸指数、胆红素定量试验、血清酶测定等。
对判断有无肝炎病毒感染有重大意义。
对于肝硬化的诊断尤为重要。
4.心理社会评估
病毒性肝炎患者是否因病情不能迅速好转而焦虑、烦躁，或因害怕病情加重而抑郁、伤感、情绪低落、出现消沉、不语、厌食现象，甚至担心自己被家属和社会遗弃，产生惧怕情绪。
（八）病毒性肝炎护理措施
1.隔离
在标准预防的基础上，还应采用接触传播的隔离与预防。
2.减少活动
急性肝炎、慢性肝炎活动期、重症肝炎应卧床休息，以降低机体代谢率，增加肝的血流量，减轻肝负担，缓解肝淤血，有利于肝细胞恢复。恢复期时可以开始做适度的运动，以散步为主，以不感到疲劳为度。
3.保持营养供给
（1）肝炎急性期患者多有食欲明显下降，消化道症状较重，其饮食以清淡、易消化富含维生素的流质，如进食少，不能满足机体需要的，可遵医嘱静脉补充营养。
（2）黄疸消退期患者消化道症状缓解，食欲增加后，要少食多餐，避免暴饮暴食，可增加蛋白质和脂肪性食物，多吃水果、蔬菜，蛋白质1.5～2g/（kg·d），糖类300～400g/d，以保证足够的热量和蛋白质摄入。
（3）肝性脑病，要限制蛋白质入量，20g/d，以植物蛋白为主。
（4）肝硬化并食管胃底静脉曲张者，应食菜泥、肉末等半流质饮食，要避免食用坚硬、鱼刺、油炸等食品。
4.对症护理
1）每日用温水擦拭全身皮肤，不用有刺激性的肥皂与化妆品，适当擦润肤油；
2）穿着布制柔软，宽松内衣裤，常换洗，并保持床单位清洁、干燥，使患者有舒适感，可减轻瘙痒；
3）胆盐沉着引起皮肤瘙痒的，重者可给予局部涂搽止痒药，也可口服抗组胺药；
4）及时修剪指甲，避免抓挠引起皮肤破损，如皮肤已有破损者应注意保持局部清洁、干燥，预防感染；
5）必要时可采用转移患者注意力的方法减轻皮肤瘙痒。
1）用软毛牙刷或棉球清洁口腔，男性改用电动剃须刀，防止损伤皮肤黏膜；
2）注射时尽量用小孔径针头；
3）抽血或注射后延长按压时间，直至局部不出血；
4）提高穿刺成功率，避免在同一部位反复穿刺。
患者得病后容易产生紧张、焦虑、抑郁、悲观等不良情绪，要经常与患者进行交谈，进行心理疏导，使其正确对待疾病，告知不良情绪影响机体免疫力，不利于恢复。
5.用药护理
（1）每日观察抗病毒药物治疗不良反应，有无流感样症状、骨髓抑制、食欲减退等症状，及时对症处理，减轻不良反应。
（2）严格按医嘱执行，不得随意减量或停药。
1.向患者讲解病毒性肝炎的传播途径、隔离期、隔离措施、消毒方法及家属如何预防等。出院后可实施适当的家庭隔离，如患者的食具、用具和洗漱用品应专用，患者的排泄物，分泌物须经消毒后弃去。
2.定期复查，出院后第1个月为2周复查1次，如2次都正常可以1～2个月复查1次。如检查持续正常，建议随访2年。
3.按医嘱使用护肝药物，不滥用药物，特别应禁用损害肝的药物。
4.保持乐观情绪，禁饮酒。
5.严格饮用水消毒。
6.家中密切接触者，可预防接种。
二、细菌性痢疾
细菌性痢疾简称菌痢，是由志贺菌属（又称痢疾杆菌）引起的急性肠道传染病。临床典型表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重感和黏液脓血便。本病可分为急性、慢性和中毒型痢疾（简称毒痢）。毒痢病情凶险，若治疗不及时，可因呼吸、循环衰竭而死亡。
【病因】
1.痢疾杆菌通过污染的手、生活接触、食物、水源或借苍蝇传播。
2.当人体免疫力低下或细菌数量多时，则细菌在肠液碱性环境中快速繁殖，依靠其侵袭力直接侵入肠黏膜上皮细胞并在其内繁殖，而后进入固有层继续繁殖，引起肠黏膜的炎性反应和固有层微循环障碍，致使肠黏膜变性、坏死，形成浅表性溃疡，出现腹痛、腹泻、里急后重、黏液和脓血便。
3.痢疾杆菌产生的内毒素可引起发热等全身中毒症状，其外毒素与引起肠道症状及神经系统症状有关。
【临床表现】
1.急性细菌性痢疾
潜伏期数小时至8天，多数为1～3天。
起病急，发热，腹泻，大便5～30次/天，黏液及脓血便。伴恶心、呕吐、阵发性腹痛、里急后重感等。腹部有轻压痛。肠鸣音亢进。
不发热或低热，轻度腹泻，粪便内无脓血。只有粪便培养阳性才能确诊。在流行时，这类病例数可能超过典型病例数。
2.慢性细菌性痢疾
病程超过2周称迁延性痢疾，超过2个月则称慢性痢疾。慢性痢疾分三型。
急性期症状消失之后，间隔2个月以上，因受凉、生冷饮食、过度劳累或其他感染等诱因引起急性发作，且排除再感染者。
病程迁延2个月以上，时轻时重或长期迁延不愈。
有菌痢病史，症状消失已2个月以上，但粪便培养痢疾杆菌阳性或肠黏膜有病变者。
3.中毒型菌痢
潜伏期数小时至2天。起病急、发展快，突发畏寒、高热，体温可达39～40℃或以上，精神萎靡、嗜睡、反复惊厥、昏迷、循环衰竭及呼吸衰竭等。由于全身各脏器微循环障碍程度不同，临床上可表现为以下类型。
（1）脑型（脑微循环障碍型）：轻者精神萎靡，嗜睡，惊厥，呼吸加快，面色发灰，口唇发绀，四肢肌力增高，血压正常或轻度升高。重者神志不清，频繁或持续性惊厥，面色苍灰，双瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，有中枢性呼吸衰竭症状，呼吸深浅不匀、节律不整或有双吸气、叹息样呼吸等，患儿可突然呼吸停止而死亡。
（2）休克型（皮肤内脏微循环障碍型）：轻者神志尚清，烦躁，精神萎靡，面色苍白，手脚发凉，口唇轻度发绀，皮肤发花，末梢循环差，尿量减少，脉搏增快，血压略降低，脉压小；重者神志模糊或昏迷，面色苍灰，口唇发绀，四肢湿冷，皮肤花斑，末梢循环更差，脉搏微弱或摸不到，少尿或无尿，血压明显下降或测不出。
（3）肺型又称呼吸窘迫综合征。此型少见，常在中毒型菌痢脑型或休克型基础上发展而来。病情危重，病死率高。
（4）混合型：上述2型或3型同时存在或先后出现。患儿由于全身严重的微循环障碍，重要器官的血流灌注锐减，组织缺血缺氧严重，甚至发生组织细胞坏死，极易发生多器官功能衰竭，死亡率甚高。
【治疗原则及要点】
1.急性细菌性痢疾
抗感染、补液及对症治疗。
痢疾杆菌对抗生素的耐药率逐年增加。应根据流行菌株、药敏试验或粪便培养的药敏结果选用敏感的抗菌药物。目前可选择喹诺酮类（环丙沙星等）、黄连素、复方新诺明、头孢曲松钠、磷霉素等药物治疗。
按脱水程度及时补液，保持水、电解质及酸碱平衡。
1）发热，体温>38.5℃时，给予对乙酰氨基酚或阿司匹林治疗；
2）呕吐，给多潘立酮（吗丁啉）口服；
3）腹痛，轻者给颠茄或山莨菪碱口服，重者给予山莨菪碱肌内注射。
2.迁延与慢性菌痢
抗菌和补液同急性菌痢；选用微生态制剂（如双歧杆菌或乳酸杆菌等）有助于恢复肠道微生态平衡，促进康复。
3.中毒型菌痢
早期及时的抢救是提高存活率的关键。应根据病情变化，及时进行综合分析，采取以对症治疗为主的综合抢救措施。
应用喹诺酮类、第三代头孢菌素等敏感抗生素。
1）脑型：积极改善微循环（静脉推注山莨菪碱。），止惊（地西泮、氯丙嗪等），脱水（20%甘露醇、呋塞米），强心（毒毛旋花子苷K），DIC治疗（肝素），亚冬眠疗法（氯丙嗪和异丙嗪，冰袋降温）、防治呼吸衰竭（呼吸兴奋剂、吸氧、气管插管等）及维持水和电解质平衡等；
2）休克型：应用血管活性药物，改善微循环障碍（多巴胺、酚妥拉明等），扩充有效循环血量及纠正代谢性酸中毒；
3）肺型：防治DIC，改善肺换气功能（吸氧，机械辅助通气），防止肺水肿；
4）混合型：常伴多脏器功能衰竭，根据病情积极救治。
【护理评估】
1.健康史
询问患者的饮食和个人卫生习惯，尤其是发病前有无不洁饮食史或与痢疾患者接触史。
2.身体评估
（1）观察体温变化，有无高热、畏寒的发生。
（2）观察患者的大便次数、性状及量，注意有无脱水及电解质紊乱表现。
（3）观察患者面色、口唇，有无发绀、皮肤有无发花，四肢末梢是否发凉。
（4）严密观察生命体征及神志；注意测血压变化，注意有无抽搐先兆（肌紧张、惊动等）以及抽搐的部位、间隔时间和持续时间；观察瞳孔的大小、形状、对光反射及双侧是否对称，以及早发现脑疝。
3.辅助检查
急性期白细胞总数增加，（10～20）×109/L，中性粒细胞增加。
外观为黏液脓血便，镜检可见满视野散在的红细胞及大量成堆白细胞和少量巨噬细胞。
痢疾杆菌阳性有助于确诊。
4.心理社会评估
（1）是否会担心疾病迁延不愈而出现心情烦躁、焦虑等不良情绪。
（2）了解患者家庭和社会的支持情况。
【护理措施】
1.隔离
在标准预防的基础上，采用接触传播的隔离与预防。对患者接触的物品、餐具、病室物表以及呕吐物、排泄物等应予以消毒。
2.腹泻、发热期间应卧床休息，避免精神紧张、烦躁，必要时遵医嘱应用镇静药（可减轻腹泻症状）。
3.保证营养供给
频繁呕吐者可暂时禁食，遵医嘱给予静脉补液；无呕吐或症状较轻者可少量多餐，进食高蛋白、高热量、低脂、少渣、少纤维素、易消化的流食或半流食，鼓励多饮水，忌油腻、刺激及生冷食物，症状好转后逐渐增加食量。
4.保持肛周清洁
选用柔软消毒卫生纸巾擦拭肛周，每次便后用温水清洗，穿着清洁柔软内裤，必要时用鞣酸软膏、凡士林或抗生素膏剂涂抹肛周，以避免臀红和肛周皮肤破损。
5.急性菌痢护理
（1）口服补液：指导患者在医嘱要求的时间内，少量多次服完指定量的口服补液盐（ORS）。
（2）迅速建立静脉通道，观察补液效果及有无不良反应。
（3）血压低于正常时应加快输液速度，如患者神清、血压回升、口唇转红、四肢转暖及收缩压>90mmHg、脉压>30mmHg、脉搏<100次/min且充盈有力、尿量>30ml/h时，应减慢输液速度。
6.中毒型菌痢护理
（1）准确记录24小时出入量，为进一步补液等治疗提供依据。
（2）尿潴留时可轻压下腹促进排尿，必要时遵医嘱给予导尿。
（3）密切观察血压变化，10～15分/次，血压平稳后酌情延长。
（4）遵医嘱及时采集动脉血做血气分析检查，根据结果给予中流量或高流量氧气吸入。
【健康教育】
1.向急性患者及家属讲解菌痢的临床表现、治疗方法及隔离治疗的必要性。
2.讲解细菌性痢疾的传播方式及预防措施，保持环境卫生，养成良好的个人卫生习惯，避免进食生水及不洁等饮食。
3.指导轻病患者正确留取大便标本及口服补液时少量多次服用的方法。
4.告知患者及家属应按时、按量、按疗程坚持服药，以避免转为慢性菌痢或带菌者。
三、肾综合征出血热
肾综合征出血热是汉坦病毒引起的自然疫源性疾病，主要临床特征为发热、出血、低血压休克和肾损害。
【病因】
含病毒的鼠类（尤其以黑线姬鼠和褐家鼠为主）排泄物如尿、粪、唾液等污染尘埃后形成气溶胶颗粒通过呼吸道、胃肠黏膜或经皮肤伤口接触而感染人体。孕妇感染本病后，病毒可经胎盘感染胎儿。病毒的直接作用可导致感染细胞功能和结构的损害，也可引起机体一系列免疫应答，引起机体变态反应，其中Ⅲ型变态反应是引起本病血管和肾损害的主要原因。
【临床表现】
潜伏期4～42天，一般为2周。典型病例临床上有5期过程。
1.发热期
多数以突然发热起病，有头痛、食欲下降、乏力、全身不适等前驱症状，体温在1～2天升至39～40℃，常伴有头痛、腰痛及眼眶痛（“三痛”）等。部分患者有恶心、呕吐、腹痛或腹泻。多数患者出现“三红”（颜面、颈部及上胸部潮红）。有的咽部及悬雍垂充血。常于前胸、颈、腋下等部位可见淤点或索状、簇状淤斑。
2.低血压期
主要表现为低血压及休克，多在发热末期或退热同时出现，可先出现代偿性低血压、低血压倾向、低血压，最后发展为休克。轻者为一过性低血压，重者为顽固性休克，易合并发生DIC、ARDS、急性肾衰竭、脑水肿等。
3.少尿期
多发生病后5～8天，本期以少尿（每日尿量少于500ml）或无尿（每日尿量少于50ml）、尿毒症、水和电解质紊乱为特征。水代谢紊乱可表现为水肿、充血性心力衰竭、肺水肿，电解质紊乱出现高钾、高镁、低钠等。此期是本病的极期，病死率最高。
4.多尿期
一般到病程第12天前后即开始恢复排尿。进入多尿期的标志是24小时尿量3000ml以上，最多可达10 000ml以上。此期仍可能再次出现继发性休克、急性肾衰竭及电解质紊乱。
5.恢复期
尿量每日恢复到2000ml以内，尿比重及尿素氮等正常而进入恢复期。少数患者仍可有乏力、多汗、心悸、血压偏高等现象。
出血热的典型病例可呈现上述5期，但轻者可跳期，如仅有发热及多尿期，或仅有发热、少尿和多尿期。而重者可多期重叠，如发热后出现休克，同时合并少尿，谓之三期重叠，其病情重，持续时间长，并发症多，预后差，病死率较高。
6.并发症
如消化道大出血、咯血等。
如肺水肿、ARDS。
如脑水肿、颅内出血、脑炎和脑膜炎。
【治疗原则及要点】
1.治疗原则
尚无特殊治疗，“三早一就”为本病的治疗原则，即早发现、早休息、早治疗、就地治疗。治疗重点把好“四关”，即休克关、出血关、肾衰竭关、感染关。
2.治疗要点
（1）发热期
1）一般治疗：卧床休息，尽量口服补充热量、维生素和水，不能口服者可每日静脉补充液体，注意调整酸碱平衡以维持内环境稳定。
2）对症治疗：体温高、症状重者，每日给氢化可的松100～200mg或地塞米松5mg静脉滴注，疗程2～3天。
3）抗病毒药：利巴韦林疗效肯定，应尽早应用。
4）应用免疫调节剂（干扰素、胸腺素、聚肌胞等）提高细胞免疫或调节体液免疫作用，减轻病毒血症及机体免疫损害。
（2）低血压期
1）积极扩容：应早期、快速和适量的补充血容量，晶体液与胶体液结合，晶胶比为3∶1，晶体液以平衡盐为主，胶体液常用低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白等，争取在4小时内使血压稳定。
2）纠正酸中毒：给予5%碳酸氢钠溶液，不但能纠正酸中毒，尚有扩容作用。
3）改善微循环：应用血管活性药物，如多巴胺等。
（3）少尿期：
1）严格控制入量：原则是量出为入，宁少勿多。每日补液量为前一日排出量加500～700ml。
2）利尿，导泻：呋塞米，从小剂量开始，最多可增到每次200～300mg；导泻可排出肠内容物及水分以延缓尿毒症发展及高血容量，可口服甘露醇粉30g或硫酸镁。
3）透析：少尿>5天，无尿>2天；高血容量综合征经非手术治疗无效，可能出现心力衰竭肺水肿、脑水肿及肠道大出血者；血尿素氮与血清肌酐高于正常4～5倍以上；血钾≥6.5mmol/L用一般方法不能缓解者；进入少尿期后，病情进展迅速，早期出现严重意识障碍，持续性呕吐、大出血、尿素氮上升迅速，应尽早血液透析。
（4）多尿期：
1）维持水、电平衡，给予半流质和含钾饮食，补液以口服为主，不能进食者静脉补液。
2）防止继发感染。
（5）恢复期补充营养，定期复查肾功能。
【护理评估】
1.健康史
了解患者的生活环境及生活习惯，是否可能接触过鼠类带有病毒的血及唾液、尿、便等。
2.身体评估
（1）监测生命体征尤其是体温、血压及意识状态的变化。
（2）观察是否有头痛、腰痛、眼眶痛（三痛）表现。
（3）观察充血、出血情况，如皮肤淤点淤斑，对血小板减少者警惕严重出血倾向发生，严密观察有无呕血、便血等腔道出血，如有出血征象立即遵医嘱应用止血药物。
（4）严格记录患者出入量，对少尿期患者，要密切观察尿量、尿比重及尿中有无纤维蛋白膜样物，观察高血钾、酸中毒、氮质血症、心力衰竭、肺水肿等并发症表现，对于应用脱水及利尿药者注意观察利尿效果；对多尿期患者注意观察意识、各种反射情况及有无麻痹性肠梗阻表现。
3.辅助检查
1）白细胞计数：第3病日后逐渐升高，可达（15～30）×109/L，异型淋巴细胞在1～2病日即可出现；
2）血小板：从第2病日起开始减少，一般在（50～80）×109/L左右，并可见异型血小板。
尿蛋白迅速增加，出现膜状物。
病毒抗原和特异性抗体阳性。
4.心理社会评估
（1）评估患者及家属对疾病的认识程度。
（2）有无因发病突然、病情进展快、症状明显、担心预后而出现紧张、烦躁不安恐惧等情绪。
【护理措施】
1.隔离
在标准预防的基础上，还应采用生物媒介传播、接触传播及空气传播的隔离与预防。
2.早期应绝对卧床休息，过多活动可加重血浆外渗和组织器官的出血。恢复期患者仍要注意休息，逐渐增加活动量。
3.对症护理
（1）降温：注意体温变化，高热时以物理降温为主，应用冰袋冷敷，为减少对皮肤的刺激，避免加重血管扩张诱发皮下出血，禁用乙醇或温水擦浴。勿用解热镇痛药，避免大汗诱发休克。在降温过程中重点观察体温热型，随时掌握体温变化情况，注意保暖，尤其避免降温过快引起虚脱。鼓励患者多饮水，利于毒素排泄。
（2）缓解疼痛：当患者出现头痛、腰痛、眼眶痛（三痛）表现时，可局部按摩止痛，剧痛可按医嘱给镇痛药。
（3）预防低血压休克：观察意识、面色、表情、脉压、脉搏的强弱、周围末梢循环变化、尿量及有无缺氧等，出现休克征象立即给予吸氧。
1）迅速建立静脉通路，按医嘱准确、迅速输入液体扩充血容量，并应用碱性液及血管活性药，以迅速纠正休克。快速扩容时，注意观察心功能，避免发生急性肺水肿；
2）做好交叉配血、备血，为输血做好准备；
3）做好各种抢救的准备工作，备好急救药品及抢救设备。
（4）保持皮肤清洁完整减少物理、化学因素对皮肤的不良刺激，剪短指甲，避免抓挠皮疹增加皮肤损伤；加强水肿患者皮肤观察，帮助其保持舒适体位，用软垫适当衬垫，并及时变换体位。
4.保证营养供给
发热期应给予清淡，易消化半流质饮食为宜，少量多餐为宜，如米粥、细面条、藕粉、蛋糕、蛋羹等食物，多补充水分；少尿期给予高热量、高维生素、低盐、低蛋白饮食，限制液体入量及钠盐摄入；多尿期给予高热量、营养丰富、含钾丰富的食物；对有较重胃肠道出血患者，应予以禁食。
5.心理护理
由于本病病程长、病情重、病死率较高，往往患者思想压力重，会产生紧张、焦虑、恐惧等心理反应，在护理过程中，要与患者进行沟通，帮助患者及家属建立良好的心理状态，树立战胜疾病的信心。
【健康教育】
1.肾功能恢复较慢，出院后应休息1～3个月。安排力所能及的活动，逐步恢复体力。
2.预防接种：重点人群可行沙鼠肾细胞疫苗（Ⅰ型汉坦病毒）和地鼠肾细胞疫苗（Ⅱ型汉坦病毒）注射，保护率可达90%左右，1年后应加强注射1针。
3.皮肤伤口应及时包扎，避免被鼠的排泄物污染，防螨灭螨，防鼠灭鼠。
4.不野外留宿或坐卧草丛，疫区作业穿五紧服，裸露部位涂防虫剂，以防螨类叮咬。
5.定期复查肾功能。
四、流行性感冒
流行性感冒简称流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。临床特点为上呼吸道症状较轻，发热与全身中毒症状较重，病程短，有自限性。该病潜伏期短、传染性强、传播迅速。
【病因】
流感病毒进入上呼吸道，侵犯纤毛柱状上皮细胞，并在此复制繁殖，引起上呼吸道广泛炎症，上皮细胞坏死脱落。这种损害一般局限于上呼吸道，少数（约10%）可能播散到下呼吸道，引起支气管、细支气管和肺泡等部位的上皮细胞和肺泡吞噬细胞的出血性坏死和脱落，并伴发广泛的间质性水肿和炎细胞浸润。
【临床表现】
潜伏期1～3天，最短数小时，最长4天。典型流感起病急、高热，体温可达39～40℃，伴畏寒，一般持续2～3天；全身中毒症状重，如乏力、头痛、肌痛、全身不适；持续时间长，体温正常后乏力等症状可持续1～2周；呼吸道卡他症状轻微，常有咽痛，少数有鼻塞、流涕、恶心、呕吐、食欲缺乏、腹泻、腹痛等。老人、婴幼儿、有心肺疾病者或接受免疫抑制药治疗者患流感后可发展为肺炎。
1.单纯型流感
急性起病，体温39～40℃，伴畏寒、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状明显，呼吸道卡他症状轻微，可有流涕、鼻塞、干咳等。查体：急性病容，咽部充血红肿，无分泌物，肺部干性啰音。
2.肺炎型流感
较少见，多发生于老年人、儿童、原有心肺疾患的人群，发生原发病毒性肺炎，继发细菌性肺炎，混合细菌病毒性肺炎等。主要表现为高热持续不退，剧烈咳嗽、咳血痰、呼吸急促、发绀，肺部可闻及湿啰音。胸片提示两肺有散在的絮状阴影。痰培养无致病细菌生长，可分离出流感病毒。可因呼吸、循环衰竭而死亡，病死率高。
3.中毒型流感
极为少见，以中枢神经系统及心血管系统损害为特征。表现为高热不退，循环障碍、血压下降、休克、DIC及谵妄、惊厥、脑膜刺激征等严重症状，病死率高。
4.胃肠型流感
少见，以吐、泻为主要临床表现。
【治疗原则及要点】
1.治疗原则
抗病毒治疗，合并细菌感染者可根据病情选用有效抗菌药物，对症治疗。
2.治疗要点
（1）解热镇痛药物治疗和支持治疗，但儿童禁用阿司匹林，因可能诱发急性脑病合并内脏脂肪变性综合征，严重者可死亡。高热、呕吐者予以静脉输液。
（2）金刚烷胺和金刚乙胺：金刚烷胺为M2离子阻断药，可阻断病毒吸附于敏感细胞，抑制病毒复制，对甲型流感有效。早期用药效果好，金刚烷胺一般无不良反应，但需注意胃肠道和神经系统反应，如过度兴奋、言语含糊、失眠、头晕、乏力、情绪障碍和共济失调等轻度不良反应。金刚乙胺不良反应比金刚烷胺少。
（3）奥司他韦：为神经氨酸酶抑制药，对甲型和乙型流感有效。发病早期36～48小时应用效果好，通过减少病毒的排毒量和抑制病毒复制，可减少下呼吸道并发症的发生和抗生素的使用，并防止病毒向下呼吸道蔓延导致肺炎等并发症。
（4）中药治疗：可选用感冒清热冲剂、板蓝根冲剂、银翘解毒片、连花清瘟胶囊、藿香正气口服液等。
【护理评估】
1.健康史
询问周围环境是否有类似的患者，是否与其进行过接触，有无共用过毛巾等物品，症状是否相同，有无接种过流感疫苗。
2.身体评估
定时观察有无高热不退、呼吸困难、发绀、血氧饱和度下降。
观察咳嗽的特点和痰液的性状及量。
如乏力、头痛、肌痛、全身不适。
3.辅助检查
（1）白细胞计数正常或减少，继发细菌感染时白细胞显著增多。
（2）病原学检查：咽拭子或痰液病毒分离。
（3）血清学检查：抗体滴度有4倍或以上升高者可以确诊。
（4）X线胸片：双肺絮状阴影，散在分布。
4.心理社会评估
评估患者及家属对疾病和隔离治疗的认知程度，有无因发热、全身酸痛而情绪低落。
【护理措施】
1.隔离
在标准预防的基础上，还应采用接触传播和飞沫传播的隔离与预防。
2.急性期
卧床休息，协助患者做好生活护理。
3.保证水及营养供给
发热期多饮水，给予易消化、营养丰富的富含维生素的流质或半流质饮食，成年人每天入量为3000ml左右。
4.对症护理
体温>38.5℃者，先采取物理降温方法，如用冰帽、冰袋冷敷头部及大动脉走行处，或32～34℃的温水进行全身擦浴，一般擦拭5～10分钟，或25%～50%乙醇（温度30℃左右）擦浴等，降温效果不好时遵医嘱药物降温，出汗较多时，及时更换衣裤及被服，以免着凉。降温时应注意：
1）避免长时间冷敷同一部位，以防局部冻伤；
2）儿童避免应用阿司匹林等水杨酸类药物退热，以免引起Reye综合征。
指导患者进行有效咳嗽，痰液黏稠时给予祛痰药、雾化吸入、叩背等方法及时排出呼吸道分泌物，必要时吸痰。协助患者取半卧位或坐位，给予吸氧，缓解呼吸困难。
每天刷牙或口腔护理2次，进餐后温开水漱口。
【健康指导】
1.室内应经常开窗通风，患者使用过的食具应煮沸消毒，衣服、床上用品等清洗后阳光下暴晒2小时，隔离期（1周）避免外出，如外出须戴口罩。
2.接种疫苗是预防流感的基本措施，应每年按时接种流感疫苗。
3.流行期间少去公共场所，以减少传播机会。公共场所要经常开窗通风，或进行空气消毒，保持空气新鲜。
4.药物预防在流行开始时，尤其对不能接受疫苗的高危人群可采用金刚烷胺、中草药进行预防。
五、败血症
败血症是指病原微生物侵入血液循环并迅速繁殖，产生大量毒素和其他代谢产物，引起严重毒血症状的全身性感染。临床主要表现为白细胞显著增高，突然寒战、高热、乏力等毒血症状及皮疹、关节痛、肝脾大等表现，严重者可出现感染性休克，DIC，甚至发生多器官衰竭。
【病因】
败血症是由感染触发的机体炎症反应和免疫损伤，引起多系统、多器官病理生理改变。大多数为需氧细菌性败血症，但厌氧菌及真菌败血症也逐渐增多。病变部位主要以肺感染最常见部位，其次为腹腔和盆腔感染，泌尿道感染居后，还可见其他部位，部分败血症患者感染部位不明确。
【临床表现】
1.金葡菌败血症
占败血症的20%～30%，原发病灶常系皮肤黏膜化脓性感染或呼吸道感染、烧伤创面感染。临床起病急，其皮疹呈淤点、荨麻疹、脓疱疹及猩红热样皮疹。大关节肿痛比较明显，但化脓少见。多数患者可出现迁徙性损害，最常见的是多发性肺部浸润、脓肿及胸膜炎，其次有化脓性脑膜炎、肾脓肿、皮下脓肿等。
2.表皮葡萄球菌败血症
多见于导管相关性感染，以及老年、小儿、长期卧床等免疫力低下者，病死率高达10%～25%。
3.肠球菌败血症
原发病灶多在肠道和泌尿生殖道、腹腔感染。主要是院内感染，临床上多见于尿路感染和心内膜炎者。
4.革兰阴性杆菌败血症
占败血症的30%～40%，主要来源胆道、泌尿道、女性生殖道、大面积烧伤感染。早期易发生感染性休克，有低蛋白血症者更易发生。临床表现可伴相对缓脉、表情淡漠、寒战、高热，且双峰热型较多见，少数患者可有体温不升，出现皮疹、关节痛和迁徙性病灶概率较革兰阳性球菌败血症少见。
5.厌氧菌败血症
相对少见，多为新生儿及慢性病患者，主要为腹腔内感染，其次为女性生殖道、压疮及呼吸道感染。临床表现有：
（1）黄疸发生率高。
（2）局部病灶分泌物具特殊腐败臭味。
（3）易发生胸腔、心内膜、骨关节等处的迁徙性病灶。
（4）可出现较严重的溶血性贫血及肾衰竭。
（5）易发生感染性休克及DIC。
6.真菌败血症
患者几乎全部都是免疫功能低下者，一般发生在严重原发疾病的后期，有应用广谱抗生素或激素的病史。临床表现与其他败血症大致相同。
【治疗原则及要点】
1.治疗原则
支持、对症治疗，治疗和清除原发病灶，积极寻找并清除感染源。
2.治疗要点
（1）注意保温，供应足够的热量、液体，维持血糖和血电解质在正常水平。
（2）抗生素治疗
1）早用药。
2）静脉、联合给药。
3）疗程足。
4）注意药物不良反应。肝病患者慎用头孢哌酮，对凝血机制有影响。
（3）处理严重并发症
1）休克时输新鲜血浆或全血。
2）清除感染灶。
3）纠正酸中毒和低氧血症。
4）减轻脑水肿。
（4）免疫调节剂：胸腺素a1，治疗败血症免疫抑制较理想。
【护理评估】
1.健康史
询问患者病前健康状况，金葡菌败血症患者是否有原发病灶如皮肤疖痈或伤口感染；厌氧菌败血症患者是否有胃肠道感染或褥疮等。
2.身体评估
（1）严密观察患者的面色和意识状态，监测生命体征变化2～4小时/次，重症患者持续心电监护。
（2）皮疹以淤点为多见，多分布于躯干、四肢、眼结膜、口腔黏膜等处，常为数不多。
（3）寒战与高热，发热多为弛张型或间歇型，少数呈稽留热或不规则热。
（4）伴全身不适、头痛、关节酸痛、软弱无力。
（5）关节症状表现为大关节红肿、疼痛、活动受限。少数有关节腔积液、积脓。
（6）患者出现面色发灰，呕吐频繁等症状时，提示有脑膜炎的可能，应及时报告医生。
（7）表现为烦躁不安，脉搏细速，四肢厥冷，皮肤花斑，尿量减少及血压下降等，且可发生DIC，做好抢救准备。
3.辅助检查
白细胞总数大多显著增高，达（10～30）×109/L，中性粒细胞百分比增高，多在80%以上，可出现明显的核左移及细胞内中毒颗粒。
有致病菌生长是确诊败血症的重要依据。
肠球菌败血症肺部感染时X线可见肺部浸润阴影。
4.心理社会评估
（1）患者是否因对疾病缺乏正确的认识，出现精神紧张，焦虑不安，失眠等。
（2）了解患者家庭和社会的支持情况。
【护理措施】
1.保护性隔离
患者住单间，房间空气每天紫外线消毒1～2次或每日空气洁净器净化空气早晚各2小时，雾化器、吸痰器、呼吸机及各种管道专人专用，防止交叉感染。
2.休息
患者卧床休息，提供安静、舒适的环境，保证患者充分休息和睡眠。
3.保证营养供给
因患者感染，消化吸收能力减弱，加之代谢消耗过多，易发生蛋白质代谢紊乱，导致营养不良，故应保证充足的营养供给，增强机体抵抗力，给予高热量、高蛋白、富含维生素饮食，无法正常进食者，可鼻饲或结合病情考虑静脉营养。
4.保持清洁
晨起、餐后、睡前协助患者漱口，保持口腔清洁，病情严重者，给予口腔护理每天2～4次；保持床单位、衣物清洁无污渍，防止感染。剪短指甲，防止抓伤皮肤淤点淤斑和皮疹，继发感染。
5.保暖
寒战时给予保暖，预防感冒，如有出汗，及时更换衣被，防止受凉。
6.降温
高热时物理降温和药物降温结合，可用冰袋敷头部或大动脉，亦可用25%～30%乙醇或者32～35℃温水擦浴，遵医嘱使用药物降温，降温30分钟后复测体温，观察患者有无大汗，大汗后及时更换衣被并补充液体，防止虚脱；房间温度调至20℃左右，嘱患者多饮水；新生儿及老年人慎用药物、乙醇擦浴、冷盐水灌肠等刺激性降温措施，否则易出现体温不升，体温不升时，及时给予保暖措施。
7.清除局部感染灶
如脐炎、中耳炎、脓疱疮、皮肤破损等，特别注意隐蔽的感染灶，促进皮肤病灶早日痊愈，防止感染继续蔓延扩散。
【健康教育】
1.向患者讲述疾病的有关知识和护理要点，及时让患者了解病情，帮助患者提高对此病的认知，树立战胜疾病的信心，积极有效的配合医务人员的治疗与护理。
2.注意个人卫生，加强饮食卫生，避免肠源性感染。
3.指导公众加强自我保护意识，避免创伤；普及科学接生，产前应进行阴道分泌物检查，如培养发现B组溶血性链球菌应及时治疗，以免新生儿受染；发现局部感染灶或受伤后应及早就诊。
4.对糖尿病、慢性肝病、血液病等易导致感染的原发疾病应积极治疗，加强营养、锻炼身体，提高机体抵抗力。
六、布鲁菌病
布鲁菌病又称地中海弛张热，或波状热，是由布鲁杆菌引起的人畜共患的传染病，属自然疫源性疾病。以长期发热、多汗、关节疼痛及肝脾淋巴结肿大为临床特征。易转变为慢性，复发率高。
【病因】
病菌自皮肤或黏膜侵入人体，随淋巴液到达淋巴结，细菌在胞内生长繁殖，形成局部原发病灶。细菌在吞噬细胞内大量繁殖导致吞噬细胞破裂，随之大量细菌进入淋巴液和血液循环形成菌血症。在血液里细菌又被血流中的单核细胞吞噬，并随血流带至全身，在肝、脾、淋巴结、骨髓等处的单核-吞噬细胞系统内繁殖，形成多发性病灶。在机体各因素的作用下，病原菌释放出内毒素及菌体其他成分，可造成临床上的菌血症、毒血症和败血症。
【临床表现】
潜伏期一般1～3周，可长至数月。本病临床表现复杂多变，轻重不一，可呈多器官病变或局限性感染和复发。
1.急性期
多数（70%～80%）缓慢起病，少数突然发病，可有全身不适、头痛、肌痛、烦躁或抑郁等前驱症状。典型表现有：
以不规则热型多见，发热前多有畏寒或寒战，初始体温逐日升高，达高峰后缓慢下降，其发热期平均为2～3周，间歇3～5天至2周后，发热再起，如此循环起伏呈波状型。高热时可无明显不适，体温下降后自觉症状反而加重，这种现象有一定辅助诊断意义。
是本病的突出症状之一。多于夜间或凌晨热退时大汗淋漓，甚至不发热时亦多汗，汗味酸臭，大汗后软弱无力，易发生虚脱。
关节疼痛多发生于大关节如膝、腰、髋等关节，单个或数个关节同时受累，局部红肿，不对称，急性期可呈游走性，与发热并行。全身长骨如胫骨、肱骨等处常有剧痛，呈锥刺样，患者常辗转呻吟。两侧臀部及大腿肌肉常呈痉挛性疼痛。
男性患者可发生睾丸炎或附睾炎导致睾丸肿痛，多为单侧，也可发生精索炎、前列腺炎等。女性患者可发生卵巢炎、输卵管炎或子宫内膜炎，偶可导致流产。少数患者可有肾炎、膀胱炎。
由于神经根或神经干受累可导致坐骨神经痛、腰骶神经痛、肋间神经痛、三叉神经痛等。少数患者可发生脑膜脑炎、脊髓炎，表现为剧烈头痛和脑膜刺激征。
约半数患者可有肝、脾大。淋巴结肿大与感染方式有关，常见于颈、颌下、腋窝和腹股沟等处，一般无明显压痛，可自行消散，偶见化脓和破溃。
2.慢性期
慢性期指病程超过1年者。多由急性期发展而来，也可无急性病史，由无症状感染者或轻症状者逐渐转变为慢性。症状多不明显，主要表现为长期低热或无热、乏力、多汗、头痛、有固定或反复发作的关节和肌肉疼痛，常伴有失眠、注意力不集中等精神症状。
3.复发
约10%的患者经治疗后复发。复发时间可在初次治疗后的数月内，亦可在多年后发生。其机制与致病菌在细胞内寄生有关。
4.局灶性感染
病变局限于某一器官中，引起相应的临床表现。
【治疗原则及要点】
1.治疗原则
主要为抗菌药物治疗及对症治疗。
2.治疗要点
1）一般治疗和对症治疗：卧床休息，补充维生素B、C，多饮水，易消化饮食。高热患者用物理降温。剧烈头痛、关节痛者用止痛剂。有明显中毒症状和睾丸炎者可短期内用糖皮质激素；
2）病原治疗：因布鲁杆菌在网状内皮细胞内繁殖，药物难于到达，故疗效慢，易复发，所以病原治疗的抗菌药物应选择能进入细胞内的药物。WHO推荐联合应用利福平和多西环素作为首选方案。
1）病原治疗：有局部病灶或细菌培养阳性的慢性患者，均需病原治疗，治疗方法同急性期，需重复治疗几个疗程；
2）脱敏疗法：用布鲁杆菌菌苗，应从小剂量开始，进行皮下、肌内或静脉脱敏疗法，能使致敏T细胞少量多次释放细胞因子，避免激烈的组织损伤而又消耗致敏T细胞；
3）对症治疗：可用理疗等减轻症状。
【护理评估】
1.健康史
询问患者是否接触过带菌动物或食用病畜及其乳制品，羊、牛、猪、鼠、绵羊及犬等。
2.身体评估
注意观察热型、体温升降方式、持续时间以及伴随症状等，为诊断提供依据。
头痛为急性期的常见症状之一，个别头痛剧烈者有脑膜刺激症状。
布鲁菌病变累及骨关节、肌肉和神经，为持续性钝痛或酸痛。
由于持续高热、疼痛不适、病情反复，加之某些治疗能引起机体的强烈反应，担心预后，患者多有焦虑等不良情绪。因此，应多关心和巡视患者。
3.辅助检查
白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞相对增多。
血、骨髓、尿均可作培养，早期血、骨髓培养阳性可达70%～80%。
血清凝集试验。病程2周以上可阳性，效价在1∶100以上，两次测定效价成倍上升，有助诊断。
4.心理社会评估
患者是否因寒战、高热、全身不适而产生恐惧、焦虑的心理，或因病程较长的患者产生抑郁、悲观的心理状态。
【护理措施】
1.帮助患者采取舒适体位，急性期患者疼痛明显时应卧床休息，减少活动，注意保暖。
2.减轻疼痛、保持关节的功能位置：关节肿胀严重时，嘱患者行动缓慢，避免肌肉及关节损伤。局部应用5%～10%硫酸镁热敷，每天2～3次。可以协助按摩、肢体被动运动或采用针刺疗法等，以防止关节强直、肌肉萎缩、关节活动障碍。
3.神经痛明显者，遵医嘱使用消炎止痛剂或采用0.25%～0.5%普鲁卡因20～40ml局部封闭。同时教会患者使用放松术，如深呼吸、听音乐等方法，以缓解疼痛。
4.对睾丸胀痛不适者，可用“十”字吊带托法。并发关节腔积液者，配合医生行关节腔穿刺，抽出积液。
5.因患者除发热外多伴有大汗，常在傍晚及早晨出现大汗淋漓，部分患者因大汗致虚脱。因此不主张积极降温，采用物理降温方法。患者出汗后应及时擦干汗液，保持皮肤清洁。鼓励患者多饮水，静卧休息。
6.用药护理
（1）对高热伴明显毒血症、睾丸肿胀、脑膜脑炎者，遵医嘱使用糖皮质激素治疗，注意观察用药效果及不良反应。
（2）菌苗疗法的护理：菌苗疗法的主要作用是降低机体的敏感性，使用时注意：
1）剂量准确，方法正确。一般以静注效果较好，但全身反应较重，常有心、肝、肾功能损害，孕妇不宜使用；
2）使用菌苗治疗后，应加强病情观察，重点观察寒战、高热、大汗淋漓、全身关节肌肉疼痛加剧等现象，及时配合医生处理；
3）指导患者卧床休息，以减轻用药过程中的不适。
【健康指导】
1.避免过于密切接触牲畜，对有可能感染的人员或牲畜应行菌苗接种，防止病畜或患者排泄物污染水源、食物，禁食病畜肉及乳品，对病畜污染的环境应用20%漂白粉或10%石灰乳消毒，以切断传播途径。
2.指导患者识别常用抗生素的不良反应，如四环素常有恶心、呕吐、腹部不适、腹痛，链霉素有唇周或指端麻木感，耳鸣、听力减退、平衡失调等。一旦出现上述现象，须通知医生停药。
3.疾病知识指导
本病除急性期症状较重者需住院治疗外，一般可在家中护理治疗。帮助患者和家属认识此病，说明急性期彻底治疗的重要性，以免复发和慢性化。
4.建立良好的护患关系，理解、同情患者，耐心听取患者的诉说，使患者产生安全感、信任感。教会患者处理高热、疼痛的方法，解除患者的顾虑，使其能主动配合治疗和护理，帮助患者树立战胜疾病的信心。
第二节 标准预防及隔离措施
一、标准预防概念
标准预防是针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，是指认定患者血液、体液、分泌物、排泄物等均具有传染性，医务人员在接触上述物质时，必须采取防护措施，包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。同时，还应根据疾病的传播途径采取空气、飞沫、接触隔离措施。
二、标准预防的特点
强调双向防护，即防止疾病从患者传至医护人员，又要防止疾病从医护人员传至患者；即要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；根据疾病的主要传播途径，采取接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。
三、标准预防的操作原则
标准预防针对所有为患者实施诊断、治疗、护理等操作的全过程，包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。不论患者是否确诊或可疑感染传染病，都要采取标准预防。
1.在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应当戴具有防渗透性的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员身体时，还应当穿戴具有防渗透性的隔离衣或者围裙。
2.医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。戴手套操作过程中，要避免已经污染的手套触摸清洁区域或物品。医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤/划伤。使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的锐器盒，或者利用枕头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
3.保证废弃物的正确处理，废弃物处理过程中必须注意：运输废弃物的人必须戴厚质乳胶清洁手套；处理体液废弃物必须戴防护眼镜。
四、标准预防技术
包括洗手、戴手套、穿隔离衣、戴防护眼睛和面罩等基本措施。医务人员进行有可能接触患者体液、血液的诊疗和护理操作时必须戴手套。操作完毕，脱去手套后应立即洗手，必要时进行手消毒。
1.洗手和手卫生
医务人员应掌握正确的七步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接触患者的诊疗过程中，在两个患者之间或接触同一患者身体的不同部位，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染患者或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂，当可能接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物和污染的器械后应立即洗手。即使操作时戴着手套，脱去手套后也应及时洗手。
2.个人防护用品的选择与使用
帽子：
进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子。被患者血液、体液污染时，应立即更换。布制帽子应保持清洁，每次或每天更换与清洁。
口罩：
（1）一次性医用外科口罩：能阻止患者血液、体液和飞溅物传播的口罩。
（2）医用防护口罩：能阻止经空气传播的直径≤5μm的感染因子或近距离>1m接触经飞沫传播的疾病而发生感染的口罩。
（3）为患者进行吸痰、气管切开以及气管插管等操作时，应戴防护面罩或全面型呼吸防护器。
（4）口罩潮湿后、受到患者血液、体液污染后，应及时更换；摘口罩时不要接触口罩前面。
护目镜、防护面罩：
在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时；近距离接触经飞沫传播的传染病患者时；为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。在使用前应检查有无破损，装置有无松懈。每次使用后应清洁与消毒。
手套：
在接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时；进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、黏膜时，应根据不同操作的需要，选择合适种类和规格的手套。
隔离衣：
接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时；对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时；可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣。
鞋套：
从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时应穿鞋套。鞋套应具有良好的防水性能，并一次性应用。
防水围裙：
可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅、进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。
3.医疗废物
医疗废物处置必须严格遵守“分类收集、专区存放、密闭运送和集中处置”的原则；医院检验和研究机构产生的医疗废物必须就地无害化处理；严格污染物入袋制度，不同类别的污染物分别使用不同颜色、有标识的污物袋分开收集（普通生活垃圾用黑色垃圾袋盛放、医疗垃圾用黄色垃圾袋盛放），污物袋未破损，或袋外未被污染，单层即可，否则需要双层袋，并按规定无害化处置。
4.耐用设备处理
污染设备和物品从隔离病房运出时，要装在污物袋内，以防止与其他患者接触或污染环境。袋子如果不易破损，或袋外未被污染，单层就可以，否则需要双层袋。应有防水渗出功能、防止传染的污物袋要有标识，并按规定销毁处理。
手持针头和利器时，不要让锐器面对着他人；在为不合作患者注射时，应取得他人的协作；使用后的针头不可再套回原针帽内；针头用后不应放在治疗台上，应立即弃于防水、防刺的容器内，并在容器的3/4满时将其封口，针头不可折断或弯曲不要将裸露的针头直接弃于垃圾桶内，不要徒手处理破碎的玻璃。
5.卫生被服处理
污染的敷料应尽量少接触，也不要搅动；用后的敷料、被服应装入污物袋内，标记后运出病房，先消毒，后清洗，再清点；对特殊传染患者用过的敷料应装袋、标记或用规定的特殊颜色的专用袋，严格消毒处理。
6.日常工作和终末处理
一般患者住过的房间和使用过的床单位及设备为预防感染的传播，采用医院规定的相同卫生处理程序，达到日常清洁的标准。除非特殊感染患者，具有传染性微生物的污染严重，在彻底清洁基础上，适当的消毒床单位、设备和环境的表面（桌面、窗台、床栏杆、轮椅、洗脸池、门把手、水龙头、电源开关等）。能在污染环境中较长时间生存的致病微生物感染的患者或定植的病原体接触过的设施、器物及被患者的分泌物、血、体液等污染的物品必须达到充分、有效地（针对患者患病的致病微生物）清洗、消毒。
五、标准预防隔离措施
1.医务人员的防护
医务人员应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品，接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及手部皮肤破损时，应戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和（或）手消毒；进入确诊或可疑传染病患者房间时，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服；进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣。
2.空气隔离
接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘等，在标准预防的基础上，还应采用空气传播的隔离与预防。发热门诊或隔离观察室应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，患者病情允许时，应戴外科口罩，定期更换，并限制其活动范围。
3.飞沫隔离
接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髄膜炎等，在标准预防的基础上，还应采用飞沫传播的隔离预防。患者应减少转运；当需要转运时，医务人员应注意防护；患者病情允许时，应戴外科口罩，并定期更换；应限制患者的活动范围。患者之间、患者与探视者之间相隔距离在1m以上，探视者应戴外科口罩。加强通风，或进行空气的消毒。
4.接触隔离
接触传播的疾病主要有肠道感染、多重耐药菌（MRSA）感染。检验科一旦发现MRSA或其他多重耐药菌，应及时向临床科室和院感办报告，限制患者的活动范围，最大限度地减少接触到其他患者和物体的机会。严格执行手卫生制度和标准预防措施，可能污染工作服时应穿隔离衣。近距离操作如吸痰、插管等时应戴口罩、防护镜或防护面罩。诊疗、护理用具、桌面、窗台、床架等，每天用1000mg/L的含氯消毒液擦拭消毒。患者临床症状好转或治愈后可解除隔离，出院后进行终末消毒。
六、传染病的上报时限
责任疫情报告人（首诊医生）发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的患者或疑似患者时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，立即填写传染病报告卡上报医院感染监控科，专职疫情管理员2小时内将传染病报告卡通过网络报告上级；对其他乙、丙类传染病患者、疑似患者和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，应于24小时内进行网络报告；其他符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情，按《突发公共卫生事件信息报告管理规范》要求报告。
第三节 感染内科常见急危重症的急救配合
一、肝性脑病
肝性脑病多由各型肝硬化引起，也包括治疗肝硬化门静脉高压的外科门体分流手术。另外还见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝衰竭阶段。原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等也可并发。肝性脑病常有明显的诱因，如电解质紊乱及酸碱平衡失调、呕吐、腹泻、大量放腹水、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。预后差，病死率高达23%，是肝硬化患者最常见的死亡原因。
【目的】
尽早恢复患者意识状态，防止病情恶化。
【适应证】
肝性脑病的患者。
【应急措施】
1.病情评估
评估患者意识障碍的程度，如躁动不安，可加床档，必要时给予约束带约束，防止发生坠床及撞伤等意外。
2.监测并记录患者的血压、脉搏、呼吸、体温及瞳孔变化，定期复查血氨、肝、肾功能、电解质，若有异常应及时协助医师进行处理。
3.消除诱因，积极有效的治疗上消化道出血，控制感染，避免大量放腹水和快速利尿，不用或慎用镇静药、麻醉药，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，防止便秘，保持排便通畅。
4.减少肠内毒素的生成和吸收，减少或停止蛋白质饮食，1-2-3灌肠或弱酸性溶液灌肠，口服乳果糖抑制细菌生长。
5.促进有毒物质的代谢清除，遵医嘱给予降氨药物及支链氨基酸。
6.加强昏迷患者的护理，保持呼吸道通畅，做好口腔、眼的护理，尿潴留患者给予留置导尿，给患者做肢体的被动运动。
7.严密观察病情变化，复查血氨值，做好抢救记录。
【注意事项】
1.严密观察病情变化，应特别注意意识状态的变化。
2.灌肠时禁用肥皂水。
3.积极有效的治疗上消化道出血，控制感染，避免大量放腹水和快速利尿，不用或慎用镇静药、麻醉药。
【应急处理流程】
二、感染性休克
感染性休克是由于感染导致有效循环容量不足、组织器官微循环灌注急剧减少的急性循环功能衰竭综合征。随着血流动力学理论的发展和血流动力学监测的临床应用，对感染性休克有了更深层次的理解。1975年Weil等根据血流动力学特点重新将休克分为低容量性、心源性、分布性和梗阻性休克。感染性休克属于其中的分布性休克，是以血流分布异常为主要机制。多年来，感染性休克的病死率>50%，且并发器官功能衰竭的数目越多，病死率越高。临床上复苏包括早期液体复苏和应用儿茶酚胺类药物，如多巴胺、去甲肾上腺素来维持血压，保证重要器官的组织灌注。近年来随着对感染性休克血流动力学研究的重视，早期复苏目标导向治疗可以在感染性休克发病6小时内达到复苏的目标，强调复苏治疗的时间性，力争在感染性休克早期发现和及早纠正重症患者血流动力学异常、全身性组织缺氧，防止更严重的炎症反应和急性心力衰竭。
6小时内达到早期复苏目标：①中心静脉压（CVP）8～12mmHg；②收缩压>90mmHg，平均动脉压（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/（kg·h）；④中心静脉血氧饱和度（ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥70%。在感染性休克患者中实行早期复苏目标导向治疗，并在此基础上的早期充分液体复苏治疗，可降低病死率，为病因治疗贏得时间，增强对后续治疗的敏感性和减轻脏器功能的损害。
【目的】
使感染性休克患者达到早期复苏目标，降低病死率。
【适应证】
感染性休克的患者。
【应急措施】
1.病情评估
患者有组织脏器缺血的临床表现：血压下降、末梢循环不良、表情淡漠、尿量减少等，且多伴有高热。
2.严密观察病情变化
密切注意血压、脉搏、呼吸及精神意识状况，发现病情变化及时报告和协助医师进行相关处理。特别是观察记录平均动脉压、中心静脉压、尿量等。
3.给予吸氧、心电监护，建立两条以上的静脉通路，其中至少有一条深静脉快速通路，能够保证迅速输入抢救药物。保持呼吸道通畅。
4.心理护理
使其主动配合治疗、护理，促进身体的康复。
5.液体维护，感染性休克时由于缺氧及毒素的影响，致使患者血管床容量加大及毛细血管通透性增高，均有不同程度的血容量不足（估计休克时毛细血管的总容积较正常大2～4倍），补充血容量是抢救休克最基本而重要的手段之一。在复苏过程中，要注意液体静脉滴注的速度、先后顺序，密切观察患者对复苏的反应，发现情况及时处理。扩容的原则：先晶后胶、先快后慢、纠正酸与保护心功能并兼。血容量已补足的依据：①组织灌注良好，神志清楚，口唇红润，肢端温暖，发绀消失；②收缩压<90mmHg，脉压>30mmHg；③脉搏<100次/分；④尿量>30ml/h；⑤血红蛋白回降，血液浓缩现象消失。
【注意事项】
抗感染复苏后，24小时内仍予以重点监护，如患者出现神志不清、一过性抽搐和颅内压增高等，应立即联系医师，遵医嘱给予甘露醇、肾上腺皮质激素等。
【应急处理流程】
三、弥散性血管内凝血
弥散性血管内凝血是指以微血栓和纤溶为特点的病理生理综合征。常见易引起DIC的疾病有中毒型菌痢、暴发型流脑、重型肝炎、肾综合征出血热、麻疹、斑疹伤寒、鼠疫等急症传染病，其病势凶险，尤其心、肺、肝或肾等重要脏器的代谢和功能的明显异常，可影响其他器官系统的功能，常常危及生命。DIC分为三型。①急性型：数小时或1～2天发病，明显严重的出血症状，短暂或持久的血压下降；②亚急性型：在数天或数周内发病；③慢性型：起病缓慢，可持续几周以上，高凝状态表现较明显，出血症状轻。
【目的】
减轻脏器损害，降低病死率。
【适应证】
出现弥散性血管内凝血的患者。
【应急措施】
1.病情评估
（1）观察出血症状：可有广泛自发性出血，皮肤黏膜淤斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。
（2）观察有无微循环障碍症状：皮肤黏膜发绀缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。
（3）观察有无高凝和栓塞症状。
（4）内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、发绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。
2.保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。
3.定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。
4.建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。
5.严密观察病情变化，若有重要脏器功能衰竭时应作相关护理，详细记录。
【注意事项】
1.使用肝素过程中，尽量减少肌内注射和各种穿刺，必须进行时，应选择较细的针头，注射后在该部位加压按压5分钟以上。注射后，数小时内均应观察注射部位，以免局部出血或形成血肿。
2.意识障碍者给予安全保护措施，加床栏，需使用约束器具时告知家属并签署知情同意。
【应急处理流程】
第四节 感染内科常用药物相关知识
一、抗生素
（一）美洛西林钠
【适应证】
菌科、肺炎杆菌和铜绿假单胞菌作用强，用于革兰阴性杆菌中敏感菌株引起的败血症、化脓性脑膜炎、腹膜炎、皮肤及软组织感染。
【用法用量】
静脉滴注，加入氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液溶解后使用。成人一日2～6g，严重感染者可增至8～12g。儿童一日0.1～0.2g/kg，严重感染者可增至0.3g/kg，每6～8小时一次。
【不良反应】
食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。少数患者可出现多种皮肤反应，如全身性皮疹、发热、荨麻疹、瘙痒等，且多在给药过程中发生，大多程度较轻，不影响继续用药，重者停药后上述症状迅速减轻或消失。
【注意事项】
用药前须做青霉素皮肤试验，阳性者禁用。对一种青霉素类抗生素过敏者可能对其他青霉素类抗生素也过敏。对其他任何一种青霉素类药物过敏者禁用。
【禁忌证】
对青霉素类抗生素过敏者禁用。
（二）多西环素
【适应证】
四环素类抗生素，主要用于斑疹伤寒、恙虫病、脾热、性病淋巴肉芽肿和腹股沟肉芽肿、回归热螺旋体、软性下疳等，与利福平联合应用作为治疗布鲁菌病的首选方案。
【用法用量】
口服1次0.1g，1日2次。必要时首剂可加倍。8岁以上儿童：首剂每千克体重4mg；以后，每次每千克体重2mg，1日2次。一般疗程为3～7日。预防恶性疟：每周0.1g；预防钩端螺旋体病：每周2次，每次0.1g。
【不良反应】
厌食、恶心、呕吐、腹泻、舌炎、吞咽困难、小肠结肠炎以及肛门和生殖器的炎性损伤（念珠菌过度生长）等胃肠道反应。少数患者可出现多种皮肤反应，如斑疹、斑丘疹、红斑。偶见剥脱性皮炎。
【注意事项】
在肝、肾功能轻度不全者，本药的半衰期与在正常者无显著区别，但对肝、肾功能重度不全者则应注意慎用。
【禁忌证】
对8岁以下小儿及孕妇、哺乳妇女一般应禁用。
二、常用抗病毒药物
（一）利巴韦林
【适应证】
对多种病毒如呼吸道合胞病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒等有抑制作用。对流感（由流感病毒A和B引起）、腺病毒肺炎、甲型肝炎、疱疹、麻疹等有防治作用，对肾综合征出血热有效，可降低血管内皮损伤与肾损害而减轻出血倾向，改善全身症状等。
【用法用量】
用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释成每1ml含1mg的溶液后静脉缓慢滴注。成人一次0.5g，一日2次，小儿按体重一日10～15mg/kg，分2次给药。
【不良反应】
主要为大剂量长期使用本药可引起白细胞减少、贫血、血清转氨酶和胆红素升高。较少见的不良反应有疲倦、头痛、失眠、食欲减退、恶心、呕吐等。
【注意事项】
本品不宜用于未经实验室确诊为呼吸道合胞病毒感染的患者。有严重贫血、肝功能异常者慎用。
【禁忌证】
对本品过敏者、孕妇禁用。
（二）干扰素
【适应证】
是一种广谱抗病毒剂，并不直接杀伤或抑制病毒，而主要是通过细胞表面受体作用使细胞产生抗病毒蛋白，从而抑制乙肝病毒的复制。
【用法用量】
用于慢性乙肝和丙肝，每次5MU皮下注射，每周三次，疗程半年至1年。
【不良反应】
全身反应主要表现为流感样症状，即寒战、发热和不适。骨髓抑制在用药中可出现白细胞、血小板和网状红细胞减少。部分患者可出现脱发、皮疹、血沉加快、嗜睡、一过性肝损伤。
【注意事项】
应对不良反应给予相应处理。
【禁忌证】
对本品过敏者禁用。
三、常用甘草酸制剂
（一）甘利欣（甘草酸二铵注射液）
【适应证】
用于伴有谷丙转氨酶升高的急、慢性病毒性肝炎。
【用法用量】
成人150mg加入5%葡萄糖液250ml液体中静滴，一日1次。
【不良反应】
主要有食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀，以及皮肤瘙痒、荨麻疹、口干和水肿，心脑血管系统常见头痛、头晕、胸闷、心悸及血压增高，以上症状一般较轻，不影响治疗。
【注意事项】
治疗过程中应定期检测血压、血清钾、钠浓度，如出现高血压、血钠潴留、低血钾等情况应停药或适当减量。
【禁忌证】
严重低钾血症、高钠血症、高血压、心衰、肾功能衰竭患者禁用。
（二）强力宁（复方甘草酸苷注射液）
【适应证】
可用于急性、慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎和早期肝硬化，亦可用于过敏性疾病。
【用法用量】
成人80～100ml加入5%葡萄糖液250ml中静滴，一日1次。
【不良反应】
少数患者服药后出现水肿，个别有胸闷、口渴、低血钾、轻度血压升高、头痛等，但停药后即消失。
【注意事项】
长期使用，应监测血钾及血压变化。
【禁忌证】
尚不明确。
四、常用利尿药物
呋塞米
【适应证】
用于水肿性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化，各种原因所致的急、慢性肾功能衰竭、肾脏血流灌注不足，与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。
【用法用量】
成人：治疗水肿性疾病，静脉注射，开始20～40mg，必须时每2小时追加剂量，直至出现满意疗效。治疗急性肾功能衰竭时，可用200～400mg加于氯化钠注射液100m1内静脉滴注，滴注速度每分钟不超过4mg。小儿：治疗水肿性疾病，起始按1mg/kg静脉注射，必要时每隔2小时追加1mg/kg，最大剂量可达每日6mg/kg。
【不良反应】
常见者与水、电解质紊乱有关，尤其是大剂量或长期应用时，如体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。少见者有过敏反应（包括皮疹、间质性肾炎、甚至心脏骤停）、视觉模糊、黄视症、光敏感、头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胰腺炎等，骨骼抑制导致粒细胞减少，血小板减少性紫癜和再生障碍性贫血，肝功能损害，指（趾）感觉异常，高糖血症，尿糖阳性，原有糖尿病加重，高尿酸血症。耳鸣、听力障碍多见于大剂量静脉快速注射时（每分钟剂量大于4～15mg），多为暂时性。
【注意事项】
随访检查血电解质、血压、肾功能、肝功能、血糖、血尿酸、酸碱平衡情况。本药为加碱制成的钠盐注射液，碱性较高，不主张肌内注射，静脉注射时宜用氯化钠注射稀释，而不宜用葡萄糖注射液稀释。
【禁忌证】
尚不明确。
五、氨基酸类
注射用门冬氨酸鸟氨酸
【适应证】
用于治疗因急、慢性肝病如肝硬化、脂肪肝、肝炎所致的高血氨症，特别适用于因肝脏疾患引起的中枢神经系统症状的解除及肝性脑病的抢救。
【用法用量】
急性肝炎，每天5～10g静脉滴注。慢性肝炎或肝硬化，每天10～20g静脉滴注（病情严重者可酌量增加，但根据目前的临床经验，每天不超过40g为宜）。
肝性脑病治疗可以参考以下方案：第一天的第一个6小时内用20g，第二个6小时内分两次给药，每次10g，静脉滴注。使用时先将本品用适量注射用水充分溶解，再加入到0.9%的氯化钠注射液或5%、10%的葡萄糖注射液中，最终门冬氨酸鸟氨酸的浓度不超过2%，缓慢静脉滴注。
【不良反应】
偶尔会有恶心，少数病例出现呕吐。总的来说，上述症状都是一过性的，不需要停止治疗。减少药物使用剂量或减慢输液速度，这些不良反应就可以消失。
【注意事项】
当使用大剂量的本品时，应该监测患者血清和尿中的药物水平。如果患者的肝功能已经完全受损，输液速度必须根据患者的个体情况来调整，以免引起恶心和呕吐。
【禁忌证】
严重肾功能不全的患者，诊断标准是血清中肌酐水平超过3mg/100ml时禁用本品。
六、止血用药
酚磺乙胺
【适应证】
通过促进凝血过程而发挥作用。能够增加血液中血小板数量，增强其聚集性和黏附性，促进凝血物质的释放，以加速凝血。临床上用于预防和治疗外科手术出血过多，血小板减少性紫癜或过敏性紫癜以及其他原因引起的出血。可与其他类型止血药合用。
【用法用量】
静脉给药，使用时用5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液100ml溶解。每次0.25～0.75g，可根据病情调整剂量。
【不良反应】
本品毒性低，可有恶心、头痛、皮疹、暂时性低血压等，偶有静脉注射后发生过敏性休克的报道。
【注意事项】
本品可与维生素K注射液混合使用，但不可与氨基己酸注射液混合使用。
【禁忌证】
尚不明确。
第五节 感染内科常用化验检查项目
一、便常规检查
便常规检验可以了解消化道有无细菌、病毒及寄生虫感染，及早发现胃肠炎、肝病，还可作为消化道肿瘤的诊断筛查。便常规化验包括检验粪便中有无红细胞和白细胞、细菌敏感试验、潜血试验（OB）以及查虫卵等。便常规检查对于判断人体健康状况是必要的检查项目。
【临床意义】
1.白细胞
正常粪便中不见或偶见。小肠炎症时，白细胞数量不多（<15个/HP），均匀混合于粪便中，且细胞已被部分消化难以辨认。结肠炎症如细菌性痢疾时，白细胞大量出现，可见白细胞呈灰白色，胞质中充满细小颗粒，核不清楚，呈分叶状，胞体肿大，边缘已不完整或已破碎，可见成堆出现的脓细胞。
2.红细胞
正常粪便中无红细胞。上消化道出血时，红细胞多因胃液及肠液而破坏，可通过潜血试验予以证实。下消化道炎症（如细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎）、外伤、肿瘤及其他出血性疾病时可见到多少不等的红细胞。在阿米巴痢疾的粪便中以红细胞为主，成堆存在，并有破碎现象。在细菌性痢疾时红细胞少于白细胞，常分散存在，形态多正常。
3.巨噬细胞
正常粪便中无巨噬细胞。粪便中出现提示为急性细菌性痢疾，也可见于急性出血性肠炎或偶见于溃疡性结肠炎。
4.肠黏膜上皮细胞
正常粪便中不易发现。当肠道发生炎症，如霍乱、副霍乱、坏死性肠炎等时，上皮细胞增多。假膜性肠炎时，粪便的黏膜块中可见到数量较多的肠黏膜柱状上皮细胞，多与白细胞共同存在。
5.夏科-雷登结晶
无色或浅黄色两端尖而透明具有折光性的菱形结晶，大小不一，常见于肠道溃疡，尤以阿米巴感染粪便中最易检出。过敏性腹泻及钩虫病患者粪便亦常可见到。
二、血清酶测定
（一）丙氨酸氨基转移酶（ALT）
ALT是转氨酶的一种，催化丙氨酸和购买复方α-酮酸之间的氨基转移反应。磷酸吡哆醛是转氨酶的辅基，酶蛋白与磷酸吡哆醛结合后才具有催化活性。ALT是最常用的临床检验项目之一。ALT主要存在于肝脏，但也广泛存在于心脏、肾脏、骨骼肌、胰腺、脾脏、肺等组织中，这些组织损伤或坏死时，血清中ALT升高。
【参考区间】
试剂中不含磷酸吡哆醛时，成年男性9～50U/L，女性7～40U/L；试剂中含磷酸吡哆醛时，成年男性9～60U/L，女性7～45U/L。
上述参考区间引自WS/T404.1-2012《临床常用生化检验项目参考区间》。
【临床意义】
血清ALT测定主要用于肝脏疾病实验诊断。ALT是反映肝损伤的灵敏指标，各种急性肝损伤（如急性传染性肝炎及药物或酒精中毒）时，血清ALT可在临床症状（如黄疸）出现之前急剧升高等，并一般与病情轻重和恢复情况相平行；慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌、肝淤血等血清ALT也可升高。另外，胆石症、胆囊炎、胰腺炎、心肌梗死、心肌炎、心力衰竭及服用某些药物（如氯丙嗪、异菸肼、奎宁、水杨酸制剂等）时可见血清ALT升高。
（二）天门冬氨酸氨基转移酶（AST）
AST是另一种转氨酶，催化天门冬氨酸和α-酮酸之间的氨基转移反应。天门冬氨酸氨基转移酶同样广泛存在于多种组织，按含量多少大致顺序为心脏、肝脏、骨骼肌、肾脏等，这些组织损伤或坏死时，血清中AST升高。
【参考区间】
试剂中不含磷酸吡哆醛时，成年男性15～40U/L，女性13～35U/L；试剂中含磷酸吡哆醛时，成年男性15～45U/L，女性13～40U/L。
上述参考区间引自WS/T404.1-2012《临床常用生化检验项目参考区间》。
【临床意义】
血清AST测定主要用于肝脏疾病实验诊断。急性肝损伤时，血清AST升髙，但不如ALT升高明显，慢性肝炎、肝硬化、肝癌等情况时AST升高明显，可超过ALT，AST/ALT比值常用于急慢性肝脏疾病的鉴别诊断。
（三）血清碱性磷酸酶测定（ALP）
ALP是一组在碱性条件下水解磷酸单酯的磷酰基至其他物质的酶。ALP广泛分布于人体各种组织，其中肝脏、肾脏、骨骼、小肠、胎盘等组织含量较多。
【参考区间】
成年男性45～125U/L，女性20～49岁35～100U/L，50～79岁50～135U/L。
上述参考区间引自WS/T404.1-2012《临床常用生化检验项目参考区间》。各实验室应建立自己的参考区间。
【临床意义】
血清ALP测定主要用于肝胆疾病和骨骼代谢相关疾病的实验诊断。急性肝炎（病毒性及中毒性）时血清ALP轻中度升高，肝硬化、胆石症、肿瘤等引起胆汁淤积时血清ALP大幅升高，肝外胆道阻塞时ALP升高更为明显，且升高程度经常与阻塞程度呈正相关。血清骨ALP是总体成骨活动良好指标，出现成骨活动相关疾病时血清ALP升高，维生素D缺乏、甲状腺功能亢进、纤维性骨炎、骨折修复等情况时血清ALP大幅升高。
三、血清胆红素测定
胆红素是胆汁的重要成分之一，是各种含血红素蛋白中的血红蛋白（亚铁原卟啉）在一系列酶作用下的降解产物，与脂类的消化吸收及黄疸的形成有重要关系。
胆红素检测包括：
1.非结合胆红素，又称为游离胆红素；
2.结合胆红素；
3.总胆红素，为非结合胆红素和结合胆红素的总量。
正常情况下，结合胆红素随胆汁进入肠腔后，被肠道细菌作用分解形成尿胆原等胆素原，进而被氧化成尿胆素、粪胆素等黄棕色的胆素，大部分随粪便排出体外；少部分由肠道吸收，经门静脉回到肝脏，其中大部分又被肝细胞摄取再转变为结合胆红素并再排入肠腔（此即胆红素的肠肝循环），少部分从门静脉入体循环，进入肾脏，随尿排出。尿中的尿胆素原被氧化为尿胆素，是尿液颜色的主要来源。
【参考区间】
成人血清总胆红素浓度：3.4～17.1μmol/L（0.2～1.0mg/dl）。
成人血清结合胆红素浓度（10分钟）：0～3.4μmol/L（0～0.2mg/dl）。
【临床意义】
胆红素为脂溶性有毒物质，肝脏对胆红素有强大的解毒作用。正常情况下血中胆红素浓度保持相对恒定。
当胆红素代谢发生障碍时：
1.非结合胆红素和（或）结合胆红素生成增加。
2.肝细胞摄取非结合胆红素能力降低。
3.肝细胞转化胆红素能力降低。
4.肝细胞及肝内外胆红素分泌排泄功能障碍等，均会引起黄疸。临床常根据引起黄疸的原因不同，将黄疸分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸。胆红素测定对黄疸的诊断和鉴别诊断、黄疸程度及类型的判断、黄疸原因的分析、预后评估等有重要的价值。
四、降钙素原测定
降钙素原在健康人血浆降钙素原含量极低，血清降钙素原的升高与细菌感染密切相关，在全身系统性严重感染中降钙素原早期即可升高，经抗生素治疗使感染控制后，血中降钙素原会下降。降钙素原已被用作全身感染或败血症时的一个重要指标。
【参考区间】
健康人的血浆降钙素原质量浓度<0.05ng/ml，老年人及慢性疾病患者和不足10%的健康人血浆降钙素原质量浓度高于<0.05ng/ml，但不超过0.3ng/ml，建议各实验室根据自己的实验条件调查一定数量的正常人群，建立自己的参考区间。
【临床意义】
1.降钙素原升高见于细菌性脓毒血症，尤其是重症脓毒血症和感染休克。降钙素原可作为脓毒血症的预后指标，也是急性重症胰腺炎及其主要并发症的可靠指标。同时，降钙素原也能在早期反映急性胰腺炎病情程度，还可以早期判断是否会合并感染，有助于早期合理选择抗生素与预防感染。
2.对于社区获得性呼吸道感染和空调诱导性肺炎患者，降钙素原可作为抗生素选择以及疗效判断的指标。
3.寄生虫感染
降钙素原对疟疾辅助诊断敏感性为52%，特异性为86%，阳性预测值为74%，阴性预测值为71%。
4.大手术和严重创伤患者细菌感染并发症监测
术后工外伤并发细菌感染，血浆降钙素原则一直保持高水平或持续升高，若感染和脓毒症得到根除和控制，则很快下降至正常水平。
5.自身免疫性疾病和肿瘤患者细菌感染并发症监测
多数良性或恶性肿瘤患者血浆降钙素原浓度处于正常范围之内或轻微升高，并发感染时则出现异常升高。
6.继发性细菌感染者，在抗微生物治疗后血浆降钙素原可快速降低。
7.降钙素原对上尿路感染诊断的敏感性为81%，特异性为85%，阳性预测值为80.3%，阴性预测值为92%，故其对尿路感染的定位有重要临床意义。
（陈 梅）