第一篇 基础培训
第一章 护理相关规章制度
一、患者出入院管理制度
（一）患者入院管理制度
1.医院病房应当建立并落实责任护士对新入院患者全面负责的工作责任制。
2.病房接到入院患者通知后，应当明确专人及时接待入院患者，主动热情、态度和蔼、认真耐心。要尽快通知负责医师和责任护士等，妥善合理安排患者，避免等待时间过长。
3.责任护士要向患者主动自我介绍，并认真核查新入院患者的住院信息，做好入院介绍。包括：病房环境、设施、责任医师及护士、作息时间、膳食服务、探视陪伴、安全管理等规章制度。同时，了解患者住院期间的需求，积极解答患者疑问，并给予帮助。
4.责任护士负责测量新入院患者的生命体征，对新入院患者进行入院护理评估，并及时记录。评估内容包括患者生命体征、意识状态、自理能力、皮肤、饮食、睡眠、清洁情况、潜在护理风险及心理、社会状况等。
5.要根据评估情况为患者提供必要的清洁、照护和心理支持等护理措施。同时，及时与医师沟通患者有关情况。
6.要遵照医嘱有计划地完成入院患者的标本采集工作，帮助患者预约检查，并协助医师为入院患者实施及时、有效的治疗性措施。
7.新生儿、急危重症及特殊患者的入院护理服务在遵循上述工作制度的基础上，根据患者病情和实际情况，予以细化。
（二）患者出院管理制度
1.医院病房应当建立并落实责任护士对出院患者全面负责的工作责任制。
2.应当根据出院医嘱，提前通知患者及家属，并详细指导其做好出院准备工作，告知出院流程及注意事项。
3.要结合出院患者的健康情况和个体化需求，做好出院指导和健康教育工作，健康教育主要内容包括：饮食、用药指导、运动和康复锻炼、复诊时间及流程、居家自我护理及注意事项等，必要时提供书面健康教育材料。
4.为出院患者提供必要的帮助和支持，确保患者安全离院。
5.有条件的医院应当为出院患者提供延续性护理服务，通过电话、短信、微信、上门服务等多种形式提供随访服务。
6.完成出院患者床单位的清洁消毒等工作。
二、查对制度
（一）医嘱查对
每班护士对当日医嘱要进行查对，查对无误后签全名，若有疑问必须询问清楚后方可执行。每周定期大核对医嘱一次，在核对本上记录核对情况并签字，如有问题及时纠正。
（二）给药查对
1.给药前必须严格执行“三查八对”。三查：给药前查、给药中查、给药后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
2.清点药品和使用药品前要检查药品的质量，有无变质、混浊、沉淀、絮状物等；检查标签、失效期和批号，瓶口有无松动、裂缝，如不符合要求不得使用。
3.摆药后必须经第二人核对方可执行。
4.对易导致过敏的药物，给药前应询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限药时，要经过反复核对，保证准确无误给药；应用多种药物时要注意配伍禁忌。
5.给药前，患者提出疑问，应及时查对医嘱，并向开具医嘱的医生询问清楚后方可执行。
（三）手术室查对
1.接患者时，根据病历、手术通知单、腕带，核对患者科室、姓名、性别、年龄、住病号、诊断、拟定术式及患者所携带的物品。
2.摆放体位前根据诊断、拟定术式、X线片，与手术医师、麻醉师共同查对手术部位。
3.使用无菌物品前，要严格查对灭菌有效日期、灭菌效果，达到标准后方可使用。
4.病理标本需要巡回护士和洗手护士认真交接核对，妥善保管，及时登记，按时送检。
5.在执行口头医嘱时，需巡回护士和洗手护士共同核对，如术中用药、输血等，在操作前需复述一遍，经医生核对无误后执行；手术结束后提示医生补写临时医嘱，执行护士补签字。
6.手术结束时，洗手护士和巡回护士共同查对《手术护理记录单》的完成情况并签字。
（四）输血查对
1.检查采血日期、血液质量（如有无凝血块或溶血）、血袋有无破裂。
2.检查血袋日期、输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血量是否相符，交叉配血试验结果。输血前需两名护士共同核对输血单及患者床号、姓名、住院号、血型，确认无误后方可输入。
3.严格执行输血时的“三查八对”制度。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液的种类及剂量。
4.输血完毕将血袋放置冰箱内保留24小时，以备必要时送检。
（五）消毒供应中心查对
1.准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。
2.发放器械包时查对名称、消毒日期。
3.收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。
三、分级护理制度
（一）特级护理
1.原则
（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。
（2）重症监护患者。
（3）各种复杂或者大手术后的患者。
（4）严重创伤或大面积烧伤的患者。
（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。
（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。
（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
2.护理要求
入院护理：
（1）备好床单位，将患者安置在危重病室或抢救室，通知有关医生接诊。
（2）准备好急救器材和药品。
（3）安置患者，测量患者生命体征，评估病情，完成入院护理记录。
（4）填写患者入院相关资料。
（5）完成入院宣教。
（6）给予患者清洁护理。
住院护理：
（1）密切观察患者的生命体征和病情变化，准确记录24小时出入量。
（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。
（3）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
（4）给予患者全面生活护理。
（5）患者卧位舒适，保持功能位。
（6）根据患者病情正确实施专科护理和健康教育并履行相关告知制度。
（7）遵守床旁交接班制度。
（8）记录重症护理记录单。
出院护理/转归：
遵医嘱转入相应护理级别。
（二）一级护理
1.原则
（1）病情趋向稳定的重症患者。
（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。
（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。
（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
2.护理要求
入院护理：
（1）根据病情，备好床单位、急救物品和药品，安置患者于病床。
（2）及时通知医生接诊。
（3）测量患者生命体征，评估患者病情，完成入院护理记录。
（4）填写患者入院相关资料。
（5）给予或帮助患者进行清洁。
（6）完成入院宣教。
住院护理：
（1）每小时巡视患者，密切观察患者病情。
（2）根据患者病情，测量生命体征并记录。
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
（5）给予或帮助患者完成生活护理。
（6）根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。
（7）根据病情记录进行护理记录。
出院护理/转归：
遵医嘱转入相应护理级别。
（三）二级护理
1.原则
（1）病情稳定，仍需卧床的患者。
（2）生活部分自理的患者。
2.护理要求
入院护理：
（1）备好床单位。
（2）安置患者至床旁，通知医生接诊。
（3）测量患者生命体征，评估患者病情，完成入院护理记录。
（4）填写患者入院相关资料。
（5）完成入院宣教。
（6）帮助或协助患者完成清洁护理。
住院护理：
（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。
（2）根据患者病情，测量生命体征并记录。
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。
（4）根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。
（5）帮助或协助患者完成生活护理。
（6）实施安全护理措施。
（7）护理记录符合要求。
出院护理/转归：
（1）遵医嘱转入相应护理级别。
（2）完成出院健康指导。
（3）完成出院护理记录。
（4）患者床单位按出院常规处理。
（四）三级护理
1.原则
（1）生活完全自理且病情稳定的患者。
（2）生活完全自理且处于康复期的患者。
2.护理要求
入院护理：
（1）备好床单位。
（2）安置患者至床旁，通知医生接诊。
（3）测量患者生命体征，评估患者病情，完成入院护理记录。
（4）填写患者入院相关资料。
（5）完成入院宣教。
（6）指导患者完成清洁护理。
住院护理：
（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。
（2）根据患者病情，测量生命体征并记录。
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者反应。
（4）根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。
（5）护理安全宣教到位。
（6）指导患者完成生活护理，保持床单位整洁。
（7）护理记录符合要求。
出院护理/转归：
（1）完成出院健康指导。
（2）完成出院护理记录。
（3）患者床单位按出院常规处理。
四、医嘱执行制度
（一）医生下达书面医嘱后，护士应严格执行查对制度，及时、准确执行医嘱。
（二）执行各种医嘱时，护士需检查医嘱内容是否正确，确认无误后在护士执行栏内签名，并填写执行时间。
（三）对有疑问或内容有错误的医嘱，护士应及时与负责医生沟通确认医嘱无误后方可执行，不可搁置不理。缺少医生签字的医嘱为无效医嘱，需请负责医生签字后方可执行。
（四）输血、试敏等医嘱需双人核对，并由两名护士在护士执行栏内签字执行。毒麻药品医嘱需双人核对，护士在执行栏内签字后执行，并在毒麻药登记本上双人签字。
（五）执行过敏试验的医嘱后，应将结果在括号内标明，阳性用红笔填写（阳性），阴性用蓝笔填写（阴性）。
（六）除抢救患者或手术过程中，护士一般不执行口头医嘱。医生下达的口头医嘱，护士需复诵一遍，经医生核对无误后执行。抢救结束后应及时补记医嘱，护士应保留空药瓶以备查对，并及时在医生补录的医嘱后补签执行时间和名字。
（七）需下一班执行的医嘱，应在护士交班本上写明未执行医嘱的内容、未执行原因、接班者须注意的事项，并严格交接。
（八）整理医嘱后需两人核对后方可执行，护士长每周查对医嘱两次。
五、交接班制度
（一）值班者必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作的准确、及时进行。
（二）值班者必须在交班前完成本班工作，整理好用过的物品，下班前写好交班报告及各项护理记录。
（三）每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟到岗，在接班者未到或未接清楚前，交班者不得离岗。
（四）交接班中如发现问题，应立即查问，接班后发生问题，应由接班者负责，交接班过程中发生问题由交班者负责。
（五）交接班内容
1.患者概况
当日住院患者总数，出院（转科、转院）、入院（转入）、手术（分娩）、危重、死亡人数。
2.重点病情
新入院患者姓名、年龄、入院时间、原因、诊断、阳性症状体征；手术后患者回病房时间、生命体征、观察及治疗、护理重点；分娩患者的分娩方式；当日准备手术患者的手术名称、麻醉方式、术前准备情况等；危重症患者的生命体征、病情变化、与护理相关的异常指标、特殊用药情况、管路及皮肤状况；死亡患者的抢救经过、死亡时间。
3.特殊检查及治疗
交清已完成特殊检查、治疗后患者的病情；当日准备进行特殊检查、治疗患者的姓名、检查或治疗名称及准备情况。
4.护理要点
针对患者的主要问题，交清观察重点及实施治疗、护理的效果。
5.物品清点
对毒、麻、剧药品、贵重药品、急救药和仪器设备应当面交清并登记签名，如数目不符必须及时与交班护士核对，查明原因，及时补充。
6.床旁交接班
查看新入院患者和危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的意识、生命体征、输液、皮肤、各种管路、特殊治疗及专科护理的执行情况。
（六）交接班护士共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全情况。
（七）早交班结束时护士长应对交班内容、工作情况进行综合评价，评价前一日护理措施的效果，提出当日护理工作重点及注意事项；针对交接班中发现的问题提出改进措施，达到持续改进的目的；护士长不定期就交班内容进行提问。
六、危重症患者抢救制度
（一）医护人员发现患者病情危重需抢救时，应立即进行抢救，并通知上级医师或科主任，同时填写危重症患者报告单，送交医务科。
（二）接受成批危重患者（≥3人）抢救时，应在抢救同时报医务科或主管院长。
（三）凡需抢救的危重患者，均由科主任或正、副主任医师负责组织，设专人治疗、护理，根据需要设科或院抢救组。
（四）各科室均应设立抢救室，备齐抢救物品，定期检查抢救设备、药品的完整和功能情况，做好记录。抢救室内的各种物品非经科主任批准不准出室或做他用。
（五）需请院内其他科室协助抢救时，可用电话或去人邀请，应邀请者应及时前往，需邀请院外人员来院抢救时，报医务科解决。
（六）对需要抢救的危重患者，有关医技科室、手术室等，应积极主动进行配合，不得以各种理由拒绝或拖延。
（七）严格执行危重患者抢救的交接班制度，实行床旁交接班，负责抢救的医护人员要密切观察病情，及时正确做好各种记录并随时向上级医师、护士长汇报病情和抢救执行情况。
（八）危重患者抢救后，应及时总结经验和教训。
七、危急值报告制度
（一）危急值是指当此种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
（二）当临床护士接到危急值报告的电话时，经复述无误后，接听护士须在《检验危急值结果登记本》上进行详细记录，记录内容包括：日期、时间（具体到分钟）、患者姓名、科室床号、住院号、检查项目、检查结果、报告者姓名、接电话者签名、汇报医生时间（具体到分钟），被通知医生签名等项目。
（三）护士接到危急值报告的电话后，立即通知主管医生或值班医生。
（四）护士应及时执行针对危急值所下达的医嘱，相关的标本采集要及时、准确，必要时做好护理记录，实行口头或书面交接班。
八、患者身份识别管理制度
（一）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。
（二）护士在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种介入与有创治疗时，必须严格执行“三查八对”制度，至少同时使用两种患者身份识别的方法，如姓名、年龄，不得仅以病房或床号作为识别的依据。
（三）实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
（四）建立使用“腕带”作为识别标识的制度，对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者等，使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动识别患者的一种有效的手段。
（五）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室等科室，使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时识别患者的一种必要的手段。
（六）护士在给患者使用“腕带”标识时，实行双人核对。
九、药品管理制度
（一）病区内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。
（二）病区内基数药品应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。
（三）每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。
（四）抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签清楚，每日检查，保证随时急用。
（五）特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。
（六）需要冷藏的药品（如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。
（七）患者的药物专药专用，停药后及时退药。
（八）病区毒、麻药管理要求
1.病区毒、麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。
2.设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。
3.医师开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。
4.建立毒、麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。
5.如遇长期备用医嘱且当患者需要使用时，仍需有医师所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。
（九）高危药品的存放有规范，病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。
十、消毒隔离管理制度
（一）为了保证消毒隔离制度的落实，严防交叉感染，必须加强对患者用物、器械等物品进行消毒、灭菌效果监测。
（二）科室应指定专人负责监测工作，要定期检查、督促消毒隔离及无菌技术操作执行情况。
（三）监测内容
1.对消毒液的配制方法、剂量、浓度及消毒效果进行监测，每周1～2次。使用中的消毒剂如含氯消毒剂、戊二醛等应每天监测使用浓度，如有浑浊或污染应及时更换。
2.医院Ⅱ类环境每月做一次空气细菌培养，Ⅲ类环境每季度做一次空气细菌培养，特殊病房随时抽样检查，有报告单，如超过正常范围，及时查找原因，重新消毒，并再做培养。
3.各类无菌物品，如无菌包、无菌器械、无菌持物钳等，每月抽样检测一次，有报告单备查。
4.每周对高压蒸汽灭菌器进行生物监测，凡新的高压灭菌器必须进行物理、化学和生物监测，生物监测应空载连续三次，合格后方可使用。
5.无菌包包装要符合要求，应进行包内、包外的化学指示物监测。灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效期。
6.严格执行手卫生制度，每月进行医务人员的手、物体表面监测。
（四）卫生标准要求
1.层流洁净手术室、层流洁净病房：空气≤10cfu/m3，物表≤5cfu/cm2，医务人员手≤5cfu/cm2。
2.普通病房、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌室、烧伤病房、重症监护病房：空气≤200cfu/m3，物表≤5cfu/cm2，医务人员手≤5cfu/cm2。
3.儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室、清洁室、急诊室、化验室、各类普通病房和房间：空气≤500cfu/m3，物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2。
4.外科、妇产科等手术科室，不得检出铜绿假单胞菌；婴儿室、新生儿病房、产房不得检出沙门菌属。
5.对工作人员手、物体表面、医疗用品，不得检出沙门菌；凡消毒后的医疗用品，不得检出病原微生物；凡灭菌后的用物不得检出任何微生物。
十一、职业防护制度
（一）对临床护理人员加强教育，加深临床护理人员对医疗锐器刺伤的认识及重视，掌握预防医疗锐器刺伤的措施。
（二）了解与锐器伤有关的不规范操作，在临床工作中避免和减少发生锐器伤。
（三）掌握医疗锐器处理原则及方法，减少污染物对环境及工作人员的二次污染。医疗锐器用后应放在固定的坚硬容器内，对重复使用的医疗器具应进行严格的灭菌处理。
1.在进行侵入性操作时，要保证充足的光线，并注意防止被锐器刺伤或划伤。
2.手术中传递锐器应使用传递容器，以免损伤医务人员。
3.禁止重复使用一次性医疗用品，禁止弯曲被污染的针头，禁止用手分离使用过的针具和针管，禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器，禁止双手回套针帽。
4.禁止用手直接拿取被污染的破损的玻璃物品。
5.处理污物时，严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到垃圾容器中向下按压废物，以免被锐器刺伤。
十二、护理不良事件管理制度
（一）定义
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒/坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸/窒息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程问题以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。
（二）预防
1.护理部及科室每年至少组织1次相关知识培训，使护士了解相关法律法规、规章制度及规范。
2.工作中严格遵守法律法规、规章制度，规范护理行为。
3.积极推进不良事件的风险评估，使用提示标识，落实跌倒、压疮、管路滑脱等不良事件的有效防范措施，加强防范意识。
4.开展积极有效的健康教育，鼓励患者及家属参与自身不良事件的预防管理。
（三）上报
1.上报范围
护理过程中发生，不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在医院期间发生的跌倒、用药错误、管路滑脱、压疮、识别错误、坠床、护理用品/仪器/输液/输血相关事件、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外行为，均属于上报范围。
2.上报方式
采取主动上报，全体护士均可通过网络表格、邮箱、电话等各种形式以实名或匿名的方式上报。
3.上报等级与时限
根据患者损伤后果分为六个等级，不同损伤等级按照不同时限进行上报。5～6级不良事件即时上报，由护理部上报主管院长；3～4级不良事件24小时之内上报；0～2级不良事件48小时之内上报。
4.上报要求
按《不良事件报告表》要求及时上报，各级及时审核上报到护理部。匿名上报时可不受《不良事件报告表》内容限制。
（四）处理
1.发生护理不良事件后，积极采取补救措施，将对患者造成的损伤降至最低。
2.病区在第一时间组织分析讨论；科室每月进行不良事件分析讨论。
3.护理部每季度对全院不良事件进行分析总结，提出防范建议。
4.针对不良事件发生原因修订相关制度与流程，落实改进方案。
5.不良事件处理流程
积极采取补救措施→第一时间组织分析讨论→找寻、落实改进方案→网上填写不良事件报告单→逐级在规定时间内上报至护理部，有意隐瞒、漏报→与科室绩效结合，并对责任人进行处罚。
6.对隐瞒、漏报不良事件的科室责任人给予处罚，并纳入护理质量绩效考核。
附：不良事件分级标准：
0级—事件已发生，但在执行前被制止；
1级—事件发生并已执行，但未造成伤害；
2级—轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及一般处理；
3级—中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及对症处理；
4级—重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；
5级—永久性功能丧失；
6级—死亡。
（五）激励
1.护理意外事件信息上报用于持续质量改进，应鼓励主动上报。
2.护理意外事件上报坚持无责、主动报告的原则。对主动报告的科室、个人相关信息，护理部将严格保密。
3.护理部采取多种渠道方便护士上报不良事件，如护理质量管理系统、邮箱等。
4.对主动上报意外事件和对意外事件首先提出建设性意见的科室或个人给予表扬或奖励，年底护理质量管理评分将酌情加分。
5.凡发生不良事件但隐瞒不报的科室或个人，一经查实，根据事件具体情况给予相应的处罚，护理质量管理评分将酌情减分。
6.所有护理人员对发生的不良事件都有主动上报的职责。