第三章　护理应急预案处理

一、住院患者发生误吸时应急处理预案

1.当患者发生误吸时，护士快速评估，立即使患者采取俯卧位，头低脚高，叩拍背部，尽可能使吸入物排出，并通知医生和其他护士。

2.采取有效措施和正确手法，及时清理口腔内痰液、呕吐物等。

3.必要时建立静脉通道，准备好相应的抢救物品及药品。

4.监测患者生命体征和血氧饱和度，如发现严重发绀、意识障碍及呼吸频率型态异常，及时通知医生，并协助处理。

5.准确记录，做好交接班。

二、住院患者发生猝死应急处理预案

1.快速、准确评估患者意识状态及生命体征。

2.通知医生、护士长及其他当班护士，必要时上报医务部、护理部或院总值班。

3.立即抢救，给予紧急处理措施，如心肺复苏、给氧、心电监护、建立静脉通路等。

4.医生到场后，积极配合医生治疗与抢救，遵医嘱给予各种抢救措施。

5.通知患者家属，如抢救工作紧张可通知住院处，由住院处通知家属。

6.如患者抢救无效死亡，应等患者家属到院后，再将尸体做进一步安置。

7.向院总值班或医务部汇报抢救情况及抢救结果。

8.做好病情记录及抢救记录。

9.在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。

三、药物引起过敏性休克的应急处理预案

1.首先切断过敏原，如为输液引起，应保留输液通路，更换输液器及液体。

2.立即通知医生、其他护士及护士长。

3.协助患者取平卧位，给予吸氧、保暖，安慰患者，使患者积极配合治疗；发生心脏骤停时，立即实施心肺复苏。

4.建立静脉通路，需要补充血容量时，可同时建立两条静脉通路，备齐各种抢救仪器和药品。

5.医生到场后，积极配合医生治疗与抢救，遵医嘱给予各种抢救措施。

6.密切观察病情变化，包括意识、瞳孔、生命体征、心律、尿量、皮肤黏膜出血、出汗、皮疹等情况，准确、详细记录抢救过程。

7.保留发生不良反应的药物和治疗用具，填报药物不良反应监测表。

四、用药错误应急处理预案

1.发现用药错误时，立即停止给药，报告医生，评估对患者的危害程度，并遵医嘱迅速采取补救措施。

2.密切观察患者用药错误的不良后果及对症处理的疗效。

3.及时按《护理不良事件管理制度》进行上报。

五、输血错误应急处理预案

1.发现输血错误时，立即停止输血，报告医生及护士长。

2.做好病情观察及抢救准备。

3.根据输入血量的多少及患者的不良反应程度，按照抢救流程配合医生抢救并做好记录。

4.保留未输完的血袋，给予患者重新抽取血样进行交叉配血试验，查找出现错误的环节，采取尽可能的补救措施。

5.及时按《护理不良事件管理制度》进行上报。

六、患者发生输血反应时的应急处理预案

1.患者发生输血反应时，应立即停止输血，并保留未输完的血袋，以备检验。

2.报告医生及病房护士长，遵医嘱给予对症处理。

3.病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急治疗，并给予氧气吸入。

4.密切观察病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者焦虑和恐惧。

5.上报输血科。

6.怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及患者血样一起送输血科。

7.加强巡视及病情观察，做好抢救记录。

七、患者发生输液反应应急处理预案

1.患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。

2.同时报告医生并遵医嘱给药。

3.情况严重者就地抢救。

4.及时记录患者的病情变化和护理过程。

5.及时报告医院感染监控科、无菌物品供应中心、护理部和药剂科。

6.保留输液器和药液，同时取相同批号的液体、输液器和注射器送检。

八、患者输液过程中发生空气栓塞应急处理预案

1.发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即阻止空气输入体内，更换输液器或排空输液器内残余空气。

2.通知主管医生及病房护士长。

3.将患者安置为左侧卧位和头低脚高位。

4.密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。

5.病情危重时，配合医生积极抢救。

6.加强巡视和病情观察，认真记录病情变化及抢救经过，做好交接班。

九、患者输液过程中发生肺水肿应急处理预案

1.发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。

2.及时与医生取得联系进行紧急处理。

3.将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。

4.加压给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20%～30%的酒精，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。

5.遵医嘱给予镇静、强心、利尿和扩血管药物。

6.必要时进行四肢轮流结扎，每隔5～10分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效减少回心血量。

7.认真记录患者抢救过程。

8.患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。

十、病区标本采集意外事件应急处理预案

1.本预案所指标本采集意外事件是指各类标本在采集、暂存与运送过程中发生的标本采集错误及标本溶血、标本洒漏、标本容器破损等事件。

2.接到采集标本发生意外事件的通知，应详细询问、确认事件的具体情况，记录标本采集发生意外事件的患者床号、姓名、意外事件的具体情况，立即查对医嘱，与相关责任人（标本采集执行护士）核实。

3.事件核实后，护士应立即报告护士长。若为标本溶血、标本洒漏、标本容器破损等情况，向患者及家属做好耐心解释工作，取得配合，重新留取标本。若为标本采集错误，按护理差错相关管理规定逐级上报进行处理。

4.护士长组织相关人员进行根本原因分析，找出存在问题，采取改进措施。

十一、患者发生管路滑脱时应急处理预案

1.保持局部伤口的无菌状态，预防感染并及时通知医生。

2.备好抢救药品和物品。

3.配合医生行导管再建术的处置，并根据结果进行相应的调整。

4.严密观察患者病情变化，及时报告医生进行处理，并做好记录。

5.如患者自行拔除管路，给予患者适宜的约束措施，防止患者再次拔除管路。

6.对患者及家属进行宣教，使其了解预防导管脱落的意义。

7.按规定上报护理部。

十二、患者住院期间发生跌倒（坠床）应急处理预案

1.发现患者不慎跌倒（坠床）后，立即赶到现场，同时通知医生。

2.对患者情况作出初步判断，测量血压、心率、呼吸，判断患者意识等，必要时采取紧急抢救措施。

3.医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。

4.如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。

5.遵医嘱进行必要的检查及治疗。

6.向上级领导汇报（夜班通知院总值班）。

7.协助医生通知患者家属。

8.认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程，密切观察患者病情变化，做好护理记录。

十三、患者发生躁动时的应急处理预案

1.当患者发生躁动时，立即说服家属并制动约束患者，防止发生意外，并通知医生。

2.监测生命体征，遵医嘱给予镇静药物，约束制动。

3.通知家属，向家属交代病情。

4.做好护理记录。

十四、患者转运途中突然发生病情变化时应急处理预案

1.患者转运需专人陪同，危重患者转运需有医护人员陪同。

2.转运途中需仔细观察患者生命体征和病情变化，注意听取患者主诉。

3.发现患者突然发生病情变化，配合医生立即给予紧急救治。必要时立即将患者送入途中最近的医疗单元实施急救。

4.及时通知病房主管医生、护士长。必要时报告医务部、护理部或院总值班。

5.协助医生通知患者家属。

十五、患者有自杀倾向时应急处理预案

1.发现患者有自杀倾向时，应立即向上级领导汇报。

2.通知主管医生。

3.做好必要的防范措施，包括没收锐利物品、锁好门窗，防止意外发生。

4.通知患者家属，要求24小时陪护，家属如需要离开患者时应通知值班护理人员。

5.详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态。

十六、发生火灾应急处理预案

1.发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫科及上级领导，夜间通知总值班。

2.根据火势，使用现有的灭火器材，组织人员积极扑救。

3.火情严重时，拨打“119”报警，并告知准确方位。

4.关好临近房间的门窗，以减慢火势扩散和蔓延。

5.将患者撤离、疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全。

6.组织患者撤离时，不要乘坐电梯，应走安全通道。嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的或匍匐姿势快速前进。

7.在保证自身安全的情况下，尽可能切断电源，撤除易燃易爆物品，并尽可能抢救贵重仪器设备及重要资料。

十七、护理人员发生针刺伤时的应急处理预案

1.医护人员在进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破，如不慎被乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒（HIV）污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用肥皂和清水冲洗，再用碘酒和酒精消毒，必要时去急诊创伤外科进行伤口处理，根据损伤程度定期进行血源性传播疾病的检查和随访。

2.被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内前往采血室抽血查乙肝病毒抗体和丙肝病毒抗体，必要时同时抽取患者血液进行对比，之后根据检查结果注射乙肝免疫球蛋白。刺伤后1个月、3个月、6个月进行复查。

3.被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内前往采血室抽血查HIV抗体，必要时同时抽取患者血液标本进行对比。受伤后1个月、3个月、6个月定期复查，同时遵医嘱口服贺普丁（拉米呋定）1片，tid，持续1周，并通知医务部、感染监控科进行登记、上报、追访等。

十八、化疗药物外渗应急处理预案

1.立即停止化疗药物的输入，可保留头皮针连接注射器，回抽皮下渗液及针头中的液体，然后拔出头皮针。

2.立即通知主管医生及病房护士长。

3.根据化疗药物的名称、用量、浓度、输注的方法及患者的穿刺部位，评估外渗药物的量、皮肤颜色、温度，疼痛的性质和程度。

4.了解患者有无麻醉药物过敏史，协助医生对外渗局部进行处理，防止化疗药液的扩散，减轻局部反应。

5.抬高患肢，根据化疗药物的性质，封闭24小时内局部进行冷敷或热敷，减少外渗化疗药物的吸收。冷敷时每隔15～30分钟取下冰袋休息10分钟，以免冻伤。

6.避免患处受压，冰敷24小时后可给予50%硫酸镁湿敷，湿敷面积应覆盖外渗部位周边2～3cm，湿敷时间应保持24小时以上。

7.外渗部位出现水疱、破溃时，将水疱抽吸干净后进行局部清创、换药。

8.加强交接班，做好记录，严密观察局部皮肤及组织的变化。

（吕冬梅）