脾胃病证
胃脘痛
案1：胃脘痛
林某，女，38岁，1962年2月15日就诊。妊娠6个月，因下冷水洗衣被，外感风寒，当晚突然寒颤鼓颔，骨节疼痛，胃脘气窜攻痛，牵引腰部，呕吐清涎，胎动不安，口唇发青，手足厥冷，舌淡苔白，脉象细迟。证属寒侵表里，气滞胃痛。阴寒内盛，痹阻胃气，故脘腹攻痛；寒侵于外，营卫不和，经络不舒，则骨节疼痛。治宜温中逐寒，和营解肌。方用桂枝加附子汤加味：制附片5g，桂枝5g，炙甘草3g，陈橘皮6g，白芍9g，木香4.5g，大枣3枚，生姜3片。嘱服2剂。复诊：自诉服上方2小时后，其痛渐减，续进二煎，入夜痛止肢温，胎动亦安，但仍脘满肠鸣，体倦乏力，苔薄白，脉虚缓。治宜补脾养胎。方用异功散加当归、白芍、香附、艾叶、神曲内服，3剂而愈。
按：
本案为表里皆寒，自当表里兼治。方用附子温中回阳，以祛里寒；桂枝汤调和营卫，以散表寒；加木香、陈皮疏畅气机。在妊娠期，附子、肉桂本属禁品，由于阴寒太盛，大辛大热，无所顾忌，服后不但无损于胎，反而痛止胎安，即《内经》所谓“有故无殒，亦无殒也”。痛止之后，再行温补脾胃治疗，以善其后。（彭述宪）
案2：胃脘痛（慢性浅表性胃炎）
王某，男，38岁，1990年6月20日就诊。胃脘部灼热疼痛已5年。1989年4月23日做纤维胃镜及病理检查诊断为“慢性浅表性胃炎”。曾住院1个月及门诊服用3个月中西药无效，而前来就诊。刻诊：胃脘部灼热疼痛，口渴，餐后疼痛加重，伴有嗳气，大便结，舌淡红，苔薄黄，脉弦数。证属邪毒蕴胃，气血壅滞，不通则痛。治宜清热解毒，理气活血。投仙方活命饮加减：金银花20g，白芷10g，陈皮10g，白芍12g，当归15g，蒲公英20g，穿山甲珠10g，天花粉10g，乳香、没药各5g。每天1剂，水煎服。服药5剂，诸症明显好转，唯口干未减，脉弦细。此乃胃阴不足，继上方加玉竹20g、怀山药20g，连服1个月，诸症消失。1990年11月20日行纤维胃镜复查，发现其黏膜水肿明显减少，无糜烂及出血点。守上方出入调治1个月后停药，随访3年未复发。
按：
本案乃病程较长而久治不愈。笔者根据其胃脘痛伴口干、大便结、脉弦数的特点，辨证为胃热夹气血壅滞，治疗时以金银花、白芷清热解毒，散结消肿，当归、芍药、乳香、没药活血散瘀以止痛；陈皮理气行滞；甲珠解毒通络；天花粉滋胃阴；蒲公英清热健胃止痛；尔后因胃阴不足，加玉竹、怀山药养胃阴。诸药配伍得当，故获效显著。（周正英）
案3：胃脘痛（十二指肠球部溃疡）
陈某，女，48岁，1982年5月22日就诊。自述胃痛，反复发作已逾7年，每服西药仅能暂缓疼痛，服中药、单方不下百余剂，多为温中散寒、行气止痛、健胃消导之品，屡不中的。询其疼痛无定时，凡进食或食之稍多则胃脘当心而痛，痛处拒按，常伴嗳腐吞酸。近年来，疼痛频发，经常便秘，其色酱黑。经吞钡摄片检查确诊为“十二指肠球部溃疡”，大便隐血试验（+++）。诊得寸口脉细而数，舌质红绛，边有瘀点，苔薄白而干。此为瘀热蕴结胃肠、损伤血络所致。当予化瘀清热为主，佐以行气止痛。疏方：丹参15g，牡丹皮10g，制乳香8g，制没药8g，黄连6g，法半夏10g，延胡索10g，枳实10g，白芍10g，甘草5g。先后以三七、蒲黄、五灵脂、当归、熟大黄、降香、煅龙骨出入。守方1个月余，服药40余剂。经X线钡餐检查示：龛影基本消失，大便隐血（-），诸症悉除。唯其久病体弱，遂以八珍汤化裁而收全功。
按：
血瘀型胃脘痛在临床上并不少见，然有寒凝血滞、气滞血瘀、瘀滞化热等之别，或挟肝火，或兼食滞，或伤胃阴，或伴脾虚者亦有之，故当详审脉症，分别主次。但痛有定处，痛处拒按，或痛如针刺，或舌现紫色者，则可确定为血瘀证型之客观依据，余如钡餐检查、大便隐血试验结果，亦可资参考。（皮华南）
案4：胃脘痛（胃下垂）
李某，女，39岁。于1983年3月起上腹部隐痛，按之则缓，喜热食，伴嗳气反酸。1983年9月底上腹部出现胀满疼痛，进食后尤甚，喜温喜按，口渴不欲饮，恶心呕吐，呕吐食物残渣或大量清水痰涎，头眩，形寒肢冷，腹中沥沥有声，神疲，由门诊收入我院内科，诊断为“胃下垂”。翌日，行X线胃肠钡餐检查，证实为“胃下垂”（髂嵴下12cm）。经采用中和胃酸、输液等治疗，症状缓解出院。3天后，病情复发加重，经中药健脾益气降逆（黄芪、党参、白术、茯苓、陈皮、大枣、生姜、半夏等）治疗，上腹胀满及呕吐仍未见减轻，于1983年10月21日到我科治疗。患者消瘦，面色萎黄，舌质淡白，苔白腻，脉沉迟，剑突下有压痛，腹部有明显振水音。证属脾胃阳虚，痰饮内盛，胃失和降。宗《金匮要略》中“病痰饮者，当以温药和之”之理，拟散寒降逆化饮法，方以吴茱萸汤合苓桂术甘汤加减。处方：吴茱萸12g，干姜20g，党参12g，大枣6枚，桂枝12g，茯苓12g，白术10g，代赭石20g，旋覆花15g，制半夏10g，陈皮10g，甘草6g。1剂。服药后，上腹部胀满疼痛减轻，未再呕吐。故原方再进3剂，每天1剂。服药5天，自觉症状消失，病情缓解。改用香砂六君子汤健脾益气，以善其后。随访2年，疗效巩固。
按：
《金匮要略》载：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”《景岳全书》云：“盖饮为水液属，凡呕吐清水及胸腹膨胀，吞酸嗳腐，渥渥有声等，皆水谷之余停积不行，即所谓饮也，其病全由脾胃。”胃下垂患者大多因素体脾胃虚弱，加之劳累过度所致。由于脾胃虚弱日久，水液难于运化，故易水饮内停而致病。临床上具有脾胃阳虚、水饮内停症状的胃下垂患者，皆可用散寒化饮降逆法治之，使脾健饮消，中气自升。所以，胃下垂不能概以升阳举陷之法治之，应依据临床表现不同，辨证求因，审因论治。（陈 勇）
案5：胃脘痛（胃扭转）
胡某，男，35岁。因上腹痛、腹胀半年于1990年4月22日入院。入院后钡餐透视示：“服钡后见膈下食管相对延长，钡剂呈环绕征，胃呈‘蜷虾状’，大小弯倒置，胃角反向，胃窦部、十二指肠呈悬挂征象。”诊断：胃扭转（纵向型）。症见：矮胖体型，外向型性格，舌质红，苔薄黄，脉弦缓。病由肝气犯胃、气机逆乱所致。由于刻下患者思想负担较重，怕药物不能转复，故先予思想开导，以树立起患者治疗的信心。处方如下：柴胡10g，白芍40g，枳实15g，甘草10g，大黄10g，厚朴15g，白术30g。每天1剂，水煎服。1剂后患者肠鸣辘辘，矢气频作，腹痛腹胀减轻，但大便未解。又服5剂，腹痛止，腹胀亦愈，大便每天1次，略稀。患者信心倍增，遂继用12剂，饮食、情绪一切如常。于5月15日行上消化道钡餐透视复查：“胃呈牛角型，原胃扭转已整复。”共用药18剂痊愈出院，随访1年无复发。
按：
胃以降为顺，脾以升为贵，然脾胃升降之机均赖于肝之疏泄功能。本案患者性格外向，遇事易怒，怒则伤肝，肝气郁滞，横逆犯胃，遂致胃体扭转。故治疗本病必须肝胃兼顾。处方集四逆散、小承气汤、枳术汤三首经方于一体，具有疏肝解郁、承顺胃气、健脾缓急之效，故药后肝气得疏，脾气得升，胃气因和，而扭转之胃体得以整复。（李延培）
案6：胃脘痛（慢性疣状性胃炎）
邹某，男，36岁，1992年5月2日就诊。症见胃脘不适，呈阵发性隐痛3个月余，伴嗳气、纳差、乏力，大便时硬时稀，小便清长。查：形体消瘦，上脘压痛，喜按，颈下及腋下无痰核，舌质淡，苔薄白，脉沉弦。胃镜检查：胃体及胃窦黏膜红黄相间，呈花斑状改变，可见散在性黄豆大脐样隆起，红肿，轻度糜烂，形态规则。结论为“慢性疣状性胃炎”。证属胃脘疼痛，为湿热毒邪蕴结于胃内成疣赘。治以清热利湿，消肿解毒，佐以益气。处方：田基黄30g，板蓝根15g，黄芪30g，甘草6g。迭进15剂后，自觉症状缓解。再守方10剂后，症状全部消失，纳可。胃镜复查结果发现，散在性黄豆大脐样隆起斑状消失，胃体光滑而告愈。
按：
患者素体消瘦，正气不足，气血失和，风毒相搏，毒邪阻于胃肠，则生疣赘。治以清热解毒。方中重用田基黄、板蓝根清热解毒；而黄芪乃疮家圣药，吾重用之以益气；甘草和中。诸药合用，药简而功宏，故能收卓效。（金必忠）
案7：胃脘痛（慢性浅表性胃炎）
林某，男，45岁。自述15年来胃脘部经常胀痛，屡服中西药效果不能巩固，近日胃脘胀痛加重而前来诊治。症见胃脘痛以胀为主，嗳气恶心，不思饮食，时觉胸中闷热，舌苔薄黄，脉弦细。胃镜检查报告：胃体黏膜红肿，斑片状充血和细微红白相同，黏膜皱襞顶端绒样充血，条片状灰白色稠液粘着于黏膜表面不易脱落，黏膜有斑点出血，少许糜烂，幽门口水肿、狭窄。诊断为慢性浅表性胃炎。中医诊断为胃脘痛（胃气郁滞）。治以理气和胃，行瘀散寒。方用自拟半夏二黄芍丹汤加减：半夏12g，黄连5g，黄芩6g，干姜9g，党参15g，白芍15g，丹参12g，檀香6g，砂仁6g，陈皮15g，甘草6g。5剂后，诸症明显好转，胃脘痛减轻。继服前方20剂，诸症消失，为巩固疗效，再服20剂，后经胃镜检查正常，随访2年，未再复发。
按：
慢性浅表性胃炎，其病程大都较长，正气亏损较明显，故用党参、甘草补益正气，增强抗病能力，加速机体自我修复；气损日久，常累及于阳，阳伤而生寒，寒邪内居，阻遏气机运行，痛、胀、满、闷诸症丛生，故用干姜、半夏温阳散寒；寒郁气机，阳气不得伸展布达而被格于胸中，则热郁胸中，用黄连、黄芩清泻胸中郁热；白芍疏肝解郁、敛阴；陈皮理气和中；病久易损络致瘀，用丹参、檀香、砂仁以调之。中气虚明显者去黄连、黄芩，加黄芪、桂枝；胃热偏重者加蒲公英、夏枯草；便秘者加全瓜蒌。如此辨证施治，则疗效满意。（黄景顺）
案8：胃脘痛（慢性萎缩性胃炎）
高某，男，48岁，1985年8月19日就诊。患者胃脘隐痛，食少纳呆，食入作胀，反复发作已6年。1983年曾做胃镜检查，诊断为“慢性萎缩性胃炎”。迭服中西药未见明显效果，或取效一时，旋又如故。近年来胃脘部疼痛发作频繁且有增剧之势。诊见：面色憔悴，形体消瘦，毛发干枯不泽，胃脘疼痛，时有灼热感，食后益甚，食少纳呆，恶心欲呕，呃逆间作，口干咽燥，头晕耳鸣，低热虚烦，大便燥结，舌红少津无苔，舌体瘦小，脉细数。证系胃阴枯竭，胃失濡养。治当酸甘化阴，甘凉濡润，滋养胃阴。但观前医处方，屡服生地、玉竹、麦冬、石斛、天花粉、乌梅、北沙参、白芍、山楂等滋养胃阴之品，虽药证合拍，而其效不彰，原因何在？欲再施治，颇费踌躇，诊余思转，晤及肾胃相关之说，此乃为肾阴不足，肾水不能上济，以致胃阴枯竭之故。姑投滋肾养胃法一试，方选左归饮化裁。药用：生地、熟地、怀山药各15g，山茱萸、枸杞子、五味子、炙甘草、天冬、麦冬、当归尾、白芍、玄参、火麻仁各10g。每天1剂，水煎服。3剂后患者胃脘灼痛、口干咽燥、低热虚烦等症渐减，大便亦畅。方既中的，毋庸更方，原方去火麻仁、当归尾，守服12剂，诸症趋平。后予六味地黄丸以巩固疗效。迄今年余，再未复发。
按：
先贤有“肾气通于胃”和“肾胃相关”之说。《素问·水热穴论》载：“肾者，胃之关也。”张景岳云：“胃为五脏六腑之海，关之为义，操北门锁钥之柄，凡一身元气消长，约束有赖。”肾中所藏之真阴，乃诸阴液之本，亦为脾胃阴液生化之源，先天之肾赖后天之胃以充养，后天之胃亦赖先天之肾以生化。若肾阴亏耗，化源枯竭，阴虚气亏，升降失常，肾水不足，不能上济于胃，以致胃阴亏竭，而患生斯证。治之非独濡养胃阴所能奏效，必滋肾阴，俾使肾阴足，胃阴充，斯证方能告愈。（陶政燮）
案9：胃脘痛（胃黏膜脱垂症）
栾某，女，53岁，1995年10月6日就诊。患者胃脘隐隐作痛，食后加剧，胃脘有烧灼感，泛酸，脘部胀满，嗳气频作，舌质淡红，苔腻微黄，脉弦而沉弱。经钡餐透视检查确诊为胃黏膜脱垂症。证属寒热互结，中气虚弱，升降失常。方拟半夏泻心汤加味：半夏10g，黄芩10g，黄连10g，党参30g，干姜10g，附子10g，吴茱萸5g，枳壳30g，甘草10g，大枣6g。每天1剂，水煎服。服上方5剂后诸症减轻，继服原方加减20余剂，诸症消失，钡餐透视检查示“胃张力、蠕动正常，无胃黏膜皱襞通过幽门进入十二指肠”。随访半年未复发。
按：
本案患者是因胃窦部黏膜皱襞肥大、冗长、松弛而滑入幽门，阻碍气机，致使胃气不降，痞满壅塞，出现胃脘疼痛、胀满、嗳气、呕吐等症。临床以虚证为多，常用升阳益胃、温肾活血之法，但亦可见虚实夹杂和寒热互结之证。本案患者乃虚实夹杂、寒热互结之证，故以理气清热、温中止痛之剂平调阴阳而愈。（刘致高）
案10：胃脘痛（巨大型胃溃疡）
杨某，男，51岁。因胃脘部反复疼痛10余年，经确诊为胃溃疡。每因饮酒多食后病情复发，患者2个月前因酒后上腹持续疼痛，放射至背，痛有定处，拒按，食后更甚，恶心、呕吐、嗳气，乏力，瘦削，大便呈柏油色，于1978年2月21日抬送入院。症见形体消瘦呈恶病质，痛苦面容，左锁骨上可摸及两颗蚕豆大小的淋巴结，质硬能移动；剑突下稍偏左可见一椭圆形包块隆起如掌大，边缘清楚，质硬无结节感，压痛明显，舌质带紫暗，两边有瘀斑，脉迟涩。查：Hb 60g/L，WBC 9.0×109/L，N 0.73，L 0.25；大便隐血试验：强阳性。临床诊断：胃溃疡并出血。入院后第3天X线钡餐照片，报告为：“胃内有饮食潴留，胃小弯垂直部压痛明显，可见5.5cm×2.5cm大小边缘不光滑的龛影，并有蠕动跳越。”X线诊断为巨大型胃溃疡。据脉症分析，首拟祛瘀生新、攻补兼施法。方用失笑散、复元活血汤加减：生蒲黄12g，五灵脂12g，红花6g，桂心6g，干姜8g，炮穿山甲12g，生大黄6g，广木香6g，佛手15g，甘草10g，白蜜（冲服）30g。每天1剂，水煎服。服药之前，先用高丽参10g蒸水30ml，30分钟后再服中药，以便更有效地达到扶正祛邪的目的。连服上方43剂，症状明显改善，腹部包块消失。后以补脾健胃为治，方用香砂六君子汤加味，继服57剂。5个月后X线照片复查：“食管吞钡流利，无饮食潴留，胃小弯垂直部黏膜皱襞稍粗糙，无压痛，未见龛影，胃轮廓规则，蠕动正常。”
按：
巨大型胃溃疡属中医学“胃脘痛”、“积聚”等范畴。积聚系指腹内痞块固定不移或聚散无常之证。本案因饮食不节，饥饱失宜，致脾胃健运失调，气血运行不畅，气滞血凝，凝久成积而为本病。清代唐容川云：“凡瘀血，急以祛瘀为要，瘀血不去，新血不生。”此言极有见地，故选用失笑散、复元活血汤加减。方中五灵脂、生蒲黄、穿山甲、红花活血祛瘀，推陈致新；桂心、干姜祛寒散结；木香、佛手行气止痛，消食健脾；大黄荡涤凝瘀败血，引以下行；白蜜、甘草调和诸味，亦有健胃之功。因此，在运用活血化瘀中要根据其病症的临床表现、体质的强弱进行全面分析，不仅有偏虚偏实之证，而且虚实夹杂颇为多见。所以久病体弱，攻而不补，难以治愈。根据前人经验：“克敌者存乎将，祛邪者赖乎正。”后阶段方中重用明党参、怀山药、大枣补脾益气，以达瘀祛而正不伤之目的。（肖 强）