三、　脑卒中二级预防中的血压管理

【指导规范】

对脑卒中患者，建议长期持续性控制血压以降低脑卒中复发风险；其中大多数情况下，推荐标准降压目标为≤140/90mmHg，耐受的情况下可降至≤130/80mmHg的理想血压水平；降压治疗过程中应当避免降压过快和注意减少血压变异性；降压治疗的临床获益主要来自于降压作用本身，需要从用药依从性、药物不良反应和经济费用等因素综合考虑个体化的抗高血压药物。

【证据】

高血压是脑卒中复发的重要独立危险因素，持续有效控制血压可以显著降低脑卒中事件的复发风险。一项包括7项随机对照研究的系统荟萃纳入15 527例脑卒中的分析结果表明降压治疗可显著降低所有脑卒中事件（比值比为0.76；95%CI0.63～0.92）和非致死性脑卒中事件（比值比为0.79；95%CI 0.65～0.95）的复发率，同时致死性脑卒中及血管性死亡事件发生率也有下降趋势。1995年的中国 PATS研究（post-stroke antihypertesive treatment study）和2006年国际合作的PROGRESS（perindopril protection against recurrent stroke study）研究的一项事后分析结果均表明降压治疗可明显降低国人的脑卒中复发危险。而且PROGRESS研究中的中国亚组的脑卒中病例随访6年后的数据显示降压治疗减少脑卒中复发风险的获益持续存在。

关于脑卒中二级预防降压药物的选择，药物的疗效及安全性、患者的服药依从性和经济费用等因素是临床医生需要慎重考虑的内容。尽管脑卒中二级预防的最佳降压目标尚无统一意见，但目前已经有许多循证医学证据发布。2011年一项纳入20 330例非心源性脑卒中病例平均随访2.5年的事后分析结果显示收缩压水平过低（<120mmHg）和过高（>140mmHg）均与脑卒中复发风险增加显著相关。2014年一项纳入32个RCT数据的荟萃分析结果支持降压至140/90mmHg以下可增加预防心脑血管疾病及死亡事件的临床获益，同时也提示更积极的降压目标（如130/80mmHg以下）可能进一步降低卒中发生风险，但对其他心血管事件等指标并无获益。2016年两项关于最佳收缩压降压目标的荟萃分析更新结果则显示更积极降压目标（收缩压130mmHg）可以显著降低卒中及其他主要心血管病事件的发生风险，同期另一项发布于Lancet杂志的荟萃分析进一步支持了积极降压目标（收缩压130mmHg）相对标准降压目标（收缩压140mmHg）可以显著降低卒中（相对危险比下降22%）、心肌梗死（相对危险比下降13%）、主要心血管病事件（相对危险比下降14%）、蛋白尿（相对危险比下降10%）和肾脏病变（相对危险比下降19%）等风险。而2014年的另一项关于亚裔人群降压目标的荟萃分析结果则支持将140/80mmHg作为预防心血管病事件的降压目标。因而目前多数国内外相关指南推荐≤140/90mmHg作为标准目标值，而将≤130/80mmHg作为理想目标值；2014年美国成人高血压指南（the eighth joint national committee，JNC8）根据年龄将60岁以上人群的收缩压目标值定为150mmHg，而将60岁以下及合并糖尿病或慢性肾病人群的收缩压目标值定为140mmHg。

关于脑卒中二级预防降压药物的选择，证据提示目前常用的5种降压药物：钙离子通道拮抗剂（如硝苯地平）、ACEI（如依那普利）、ARB（如缬沙坦）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）、利尿剂（如氢氯噻嗪）均能通过降低血压达标而发挥预防脑卒中复发的作用，而且尚无有力证据支持哪一种药物有显著优势；而对于患者的服药依从性问题，2013年一项研究结果显示：固定剂量联合（fixed-dose combinations，FDC）用药策略可以显著提高患者的长期服药依从性和心脑血管疾病危险因素控制的实际效果，因而对于有多种危险因素或长期服用降压药物依从性差的病例可以考虑此用药方法。