第三节 ECMO切开插管技术
1.颈部动、静脉插管
适用于新生儿及体重﹤20kg的儿童。
将颈、肩部垫高，头面部后仰并略偏向左侧。沿胸锁乳突肌前缘做切口，切开颈阔肌及浅筋膜，显露出胸锁乳突肌前缘，打开颈动脉鞘，将颈内静脉牵向外侧，显露出颈总动脉分叉部。分别在颈内动、静脉表面用6-0或7-0滑线缝荷包，插入相应口径动脉供血管及静脉引流管，然后用套管勒紧、固定，以防出血。动脉插管尖端应进入主动脉弓，静脉插管尖端应处于下腔静脉开口位置，以便充分引流。
2.主动脉、右房插管
主要适用于开胸心脏手术后患者。
在升主动脉远端接近无名动脉开口处用5-0滑线或3-0丝线做双重荷包，然后向主动脉弓方向插入合适口径的动脉插管，插管深度1.0～1.5cm，开口一定要置于主动脉弓部，切忌将动脉供血管尖端指向主动脉瓣口方向。
对于升主动脉发育细小，可采用改良主动脉插管技术，用7-0 prolene线端-侧吻合法将直径为3.5mm长约10～15cm的薄壁Gore-tex或PTFE血管吻合在无名动脉上，然后将其引至胸部切口外，排气后再把直径为8F的动脉插管插入到人工血管的末端，这样，既不会造成主动脉血流受阻，又不影响主动脉手术操作，而且拔管后不会造成主动脉狭窄。
右心房插管用5-0滑线在右心耳缝双重荷包，插入合适口径静脉引流管，静脉引流管尖端应置于下腔静脉开口处。对于成人患者也不建议采用二阶梯的腔房管。右心耳收紧荷包线并用7号丝线固定荷包线套管，避免活动性出血。
3.左心房引流管
左心房引流管的安置主要有以下三种途径，即左心耳、房间沟后侧近右上肺静脉开口处以及左房顶部，插管方法同右心房插管，左心房引流管的血液可通过Y形分叉连接于ECMO静脉引流管上。
在一开始没有安装左心引流的患者如果后期需要增加左心引流，可以通过介入方法在导管室行房间隔造孔的方法达到左心引流的目的，尤其是那些通过长股静脉插管引流的VA ECMO患者。有文献报道VA ECMO联合Impella VAD辅助泵行左心室减压。
4.股动、静脉插管
适用于成人及体重﹥20kg的儿童，是最常用的外周置管方法。
患者取仰卧位，大腿略外展并外旋。在腹股沟韧带中点略向外下方触摸股动脉搏动，沿缝匠肌内缘略向外做弧形切口，于缝匠肌内侧切开深筋膜，显露股动脉鞘，切开其外膜游离出股动脉上段及其后内侧的股深动脉。股静脉位于股动脉后内侧，两者同位于股动脉鞘内。用血管带分别绕过股动、静脉然后套入乳胶管，在股动脉表面用5-0滑线缝双重荷包，插入合适口径动脉供血管，收紧荷包线和股动脉套管并结扎固定好。股动脉插管之前，可短时间阻断股深动脉以防出血。用6-0滑线在股静脉表面缝双重荷包，先在线圈内穿刺，插入导丝直至心房水平，然后插入右房-下腔静脉引流管，收紧套管并固定。
长时间股动脉插管可导致股动脉远端缺血，甚至造成下肢肢体坏死。为防止这一严重并发症发生，可在动脉供血管连接一旁路，插入股动脉远端（8～12F整体动脉插管或同样大小的动脉鞘管），以供血给远端肢体。
5.插大小选择
选择合适口径的动静脉插管是维持VA ECMO系统正常运转的基础。表7-1给出了不同体重患者VA ECMO的动静脉插管大小，以供参考。
一般而言，在不影响升主动脉血流的前提下，动脉供血管应尽量选择比标准大一号的插管，这样，维持同一流量需要的转数较低，有助于血液保护。
表7-2给出了不同体重患者VV ECMO的静脉引流管和灌注插管大小，以供参考。
6.双腔静脉插管的置管技术
在建立双腔插管的VV ECMO（DLVV ECMO）时，选颈部静脉血管置管，方法同前，但双腔静脉插管通常较粗（图7-6），需要根据患儿体重和颈内静脉的粗细选择合适的DLC。婴幼儿双腔插管时同时游离颈动脉备用，以防DLVV ECMO效果不佳时顺利转为VA ECMO辅助方式。Avalon双腔管尖端需要置于下腔静脉，并使双腔管的动脉连接口（红色）指向患者的耳朵，这个方向有利于ECMO氧合后的血液优先进入三尖瓣参与有效循环，从而最大限度地减少VV ECMO期间的再循环。
