第二节 ECMO发展趋势
一、器械改进
ECMO的膜肺要求长时间的气体交换能力，硅胶膜肺在这方面虽有特长，但其交换能力有限，预充量大，阻力高，无抗凝涂层。传统中空纤维膜肺抗血浆渗透能力弱，限制其在ECMO中的应用。现在的一些中空纤维经过涂层处理后，不仅可保持长时间良好的气体交换能力，还具有抗凝、抗血浆渗透和迅速排气的功能。ECMO的驱动泵以离心泵为主，其设计增加了血液驱动力，对血液摩擦力小，减轻了热量和血栓的产生，其流量控制较为精确，不仅用于大体重患者，还适合小体重婴儿。通过流量监测反馈系统，使离心泵保持一定转速，防止血流倒流。Jostra公司的CardioHelp离心泵设计轻巧，同时具有温度监测、压力监测、氧饱和度监测，整个ECMO系统可形成手提式，利于野外急诊抢救。VV ECMO的静脉双腔插管（double lumen canula，DLC）原来主要用于小儿，并采用切开置管。目前绝大部分患者的插管均采用经皮穿刺法，迅速简便，并发症少。特别是成人的静脉双腔管经皮穿刺，对ECMO的迅速建立和减少ECMO的血液再循环有非常积极的作用。
二、临床技术提高
ECMO应用于婴幼儿呼吸功能不全的比例明显下降。1992年ELSO统计的新生儿ECMO呼吸支持为1281例，到2004年则下降至680例。主要是因为其他的治疗方法有更明显的效果，如一氧化氮和表面活性物质的应用；人工呼吸方法和呼吸机的改善。ELSO的资料表明循环支持ECMO的比重越来越高。以往单纯的呼吸支持ECMO主要采用的是V-A转流。临床中发现，V-V转流患者血流动力学更为平稳，易于管理，目前呼吸支持ECMO的V-V转流比例渐渐增大。近年来流行性重症病毒性肺炎频发，成人为易感人群，成人ECMO呼吸支持日益增多。随着临床经验的增多，器械的完善，成人ECMO呼吸支持的临床疗效明显提高。目前ECMO系统均采用涂层技术，经皮插管技术使ECMO循环支持能得以迅速建立，促进ECPR的应用。ECPR不仅在医院急诊室、导管室建立，院外建立ECPR也越来越多见。
近来在导管室中采用导管房间隔穿透术（即通过周围静脉进入右心房，再通过穿透的房间隔至左心房），可不开胸建立有效的左心辅助。在离心泵的负压吸引下，血流可有效地引至体外，再通过周围动脉注入体内。此法不需要手术，可有效地降低左心房压力（left atrial pressure，LAP），并保证组织灌注，估计今后应用前景广泛。
一般认为，ECMO建立的前提是心肺功能的可恢复性，对于慢性晚期的呼吸衰竭、心脏衰竭为禁忌证。如果患者的经济条件许可，患者家属和患者的态度积极，ECMO不失为挽救生命、延长寿命的有效方法。阜外医院在大量的临床实践中发现，利用ECMO可对心室肌进行力量训练，一般为5～7天。具体的适应证有：心脏移植供体不能耐受受体的肺动脉高压；移植供体心脏太小，不能满足供体血流需要；先天性心脏病畸形矫治满意，心室相对狭小，如Switch手术、F4根治术等。
ECMO在移植受体的获得中发挥积极作用。在供体取出前有一系列严格的医疗和法律程序需要时间完成。一些供体患者特别是交通事故者内环境紊乱，血流动力学不稳定，靠大量的血管活性药物维持，这对供体脏器产生严重的损伤，对移植效果产生不良影响。此时用ECMO可为完成法律程序赢得时间。此过程可满足移植供体的血流，减少血管活性药物的应用，对内环境可进行有效的纠正，使供体器官活力较强，在完成移植后，可在短时间内恢复相应功能。
2008年以前，大部分ECMO患者采用麻醉肌松，气管插管，辅助呼吸机；现在，很多患者在ECMO期间保持清醒状态，维持自主呼吸，或气管切开，辅以面罩给氧。这种状态利于护理，减少了褥疮的发生，利于肠道营养和肠道菌群正常平衡。2008年前ECMO系统多未采用涂层技术，ECMO系统易发生血栓。在应用大量的肝素后，又导致一些患者渗血不止。ECMO医师的注意力主要集中在并发症的处理上，其日常工作非常忙乱。现在ECMO系统均采用涂层技术，大大提高了ECMO系统的生物相容性和抗凝功能，进而减少了肝素的应用。对于一些特殊患者，如心脏外科术后或多发性创伤，可在有出血或渗血时停用肝素，在保障ECMO系统充分血液流动的前提下，避免ECMO系统内血栓形成。2008年前，ECMO只能在少数大的医疗中心开展，需要专家实时看管；现在，很多医院可常规开展此项技术，一般情况下只需一名护士按照常规看护即可，医师的大部分精力集中在如何保障ECMO期间的组织灌注，尽量使心肺康复。正是因为上述变化，ECMO的并发症越来越少，成功率越来越高。Bartlett对未来10年展望中认为，随着ECMO对慢性心功能和肺功能衰竭患者的支持，2025年家庭ECMO有望成为可能。
表1-2反映出ECMO适应证和禁忌证的变迁。原来的禁区被不断突破。应该指出，不同国家和医院的技术水平有差别，经济水平也有差别。在进行ECMO之前，应充分考虑对ECMO成功的把握度。如果成功的概率很小，对患者进行ECMO一定要慎重，否则会增加患者痛苦，消耗社会资源，并造成相关医务人员的劳动负担。
预计今后的ECMO将向小型化、接近生理，以及多种技术联合的方向发展。未来，ECMO的操作更为简单、并发症更少，甚至可不需要抗凝，在家应用将给更多生命垂危的患者带来生的希望。因此，人工心肺的终身替代可能不是梦想。