第五节　腹膜前筋膜认识的演变

腹膜前间隙指腹横筋膜与腹膜之间的间隙，实际在这两层之间还存在一个膜样结构称为腹膜前筋膜。正如Memon所示，腹膜前筋膜就像是插在腹膜前脂肪中的一片“刀刃”［14］。腹膜前筋膜是近些年来有关腹壁疝外科经常出现的术语，而且新近的研究已经证实腹膜前筋膜不但是个确切存在的解剖结构，而且还是个多层次的结构。腹膜前筋膜这个概念的形成与第二腹股沟内环、腹横筋膜在认识上的改变息息相关。

一、第二腹股沟内环

先介绍一下对第二腹股沟内环认识上的争议。Henry 1936年首次注意到腹股沟疝的真疝囊颈位于内环的深面［15］，1945年Lytle首次描述了两个不同的内环，其中的中间环（middle inguinal ring）就是传统解剖的腹股沟内环，而内环就是所谓的第二腹股沟内环（secondary internal inguinal ring），并认为中间环内侧由腹横肌，下外侧由深股弓（deep femoral arch）组成［16］。Fowler采用不同的解剖术语来命名腹前壁筋膜，他认为第二腹股沟内环是由腹膜前筋膜的膜层形成（图1-10）［17］。Redman认可Fowler的观点，并进一步把下腹壁的筋膜分为内、中、外三层［18］。Read沿用Cooper腹横筋膜两层的观点，于1992年提出第二腹股沟内环是由腹横筋膜的后层形成的［19］。同年Yeager发文提出了不同的观点，他认为第二腹股沟内环是由提睾肌及其筋膜形成的［20］。

二、腹横筋膜

对第二腹股沟内环的解剖位置，文献描述差异很大，可以位于腹横筋膜、腹膜前筋膜的膜层或者腹横筋膜的后层等不同的层次。那么如何理解这些差异背后的原因？这要从腹横筋膜认识的改变谈起。正如Bendavid所言“腹横筋膜是腹股沟区最模糊的解剖结构”［21］，对腹横筋膜的认识的确一直存在争议［22］：腹横筋膜是在1804年由Cooper在其论著《腹壁疝的解剖和外科治疗》中提出，最初是作为腹腔内筋膜的一部分，位于腹横肌及其腱膜的表面，把腹膜和腹膜外脂肪分开；1921年Braus把位于腹横肌和腹膜之间的所有组织称为腹横筋膜，以后Lampe把腹横筋膜的范围拓展到整个腹壁肌肉表面的结缔组织，这个概念被现代外科广为接受，只是在不同的部位腹横筋膜有不同的名称。而对于腹横筋膜分为几层也是争论不休，最早在1807年Cooper将腹横筋膜定义为双层结构，这一观点得到了包括Read、Mirilas在内学者的广泛认可，然而McVay、Condon等学者则坚持认为腹横筋膜是单层结构。

三、腹膜前筋膜

近年来随着腹腔镜技术在疝外科中的应用，对腹横筋膜的争论有了更加清晰的认识，腹壁下血管浅面的筋膜就是腹横筋膜。1997年Arregui在腹腔镜解剖研究中提出腹壁下血管深面的筋膜结构就是腹膜前筋膜［23］，笔者通过腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术（totally extraperitoneal prosthetic，TEP）的观察也非常认可这个观点。但当时这个腹壁下血管深面的筋膜具体是什么结构实际并不明确，Folscher称之为尿生殖筋膜［24］。实际上这个膜样的腹膜前筋膜结构早在1960年Anson进行尸体解剖研究时就已经被观察到了，故也有文献称其为为Anson筋膜［25］。

对腹膜前筋膜作出详细描述的是Fowler，他认为腹膜前筋膜分为两层，由膜层（membranous layer）和其深面的（靠近腹膜）细隙层或网状层（areolar layer）组成，两层之间有一定量的腹膜外脂肪（图1-11）［16］，也有学者分别将这两层称为腹膜前筋膜的前叶和后叶。在腹横筋膜与腹膜前筋膜膜层之间存在细的疏松平面，延伸至腹股沟区这个疏松平面存在腹壁下血管，因而可以通过辨认腹壁下血管把腹横筋膜和腹膜前筋膜的膜层区别开来。采用腹壁下血管来定位这个层面，这个观点得到很多著名学者的认可，比如Fowler、Redman和Mirilas等［7，16-17］，但是应该注意到腹壁下动脉在上升至半环线处的过程中，穿过了腹膜前筋膜、腹横筋膜，上行至腹直肌与腹直肌鞘后层之间的层面（图1-12），因此腹壁下动脉在其走行过程中层面是变化的，这也是很多文献把腹壁下动脉标注于不同层次的原因。在这里还需要指出一点，“腹膜外筋膜膜层”这个解剖术语经常在疝和腹壁外科的文献中出现，这个术语的最早出处来自于Fowler在1975年发表的《腹股沟腹壁筋膜和第二腹股沟内环的应用解剖》一文［16］。但在这篇文章中，Fowler只提出了腹膜前筋膜膜层的名称，而不是“腹膜外筋膜”的膜层；因此，以后文献出现的腹膜外筋膜膜层实为错误的引用。Ansari进一步证实，腹横筋膜和腹膜前筋膜是两个相互独立的筋膜，因为它们不但有着相互独立的神经血管，而且两者之间存在容易分离的无血管平面［26］。2012年格鲁吉亚著名解剖学家Petros Mirilas断言：“腹横筋膜是双层结构的观点已经过时了”［27］。

在腹股沟管后壁腹膜前筋膜膜层较之于其他部位明显增厚，因而容易被误认为腹横筋膜，膜层的浅层纤维围绕精索进入内环，并与精索筋膜和腹横筋膜纤维交织，形成精索内筋膜。而在腹壁其他部位腹横筋膜和腹膜前筋膜的膜层有明显的分界。腹膜前筋膜膜层在腹股沟部呈现为环状结构包围输精管和精索血管形成第二内环，这个环状的膜层结构在下内侧明显增厚，这是因为在这个位置精索的走行从上、外方向突然改变为下、内方向。

在腹横筋膜和腹膜前筋膜膜层之间存在腹壁下血管，腹壁下血管垂直于腹股沟管走行，在第二内环内侧发出精索外血管和提睾肌血管并伴随有生殖股神经，这些神经血管束在提睾肌筋膜内沿腹股沟长轴走行。腹横筋膜形成了内环，腹膜前筋膜膜层形成了第二内环。了解这些血管神经的解剖层次对于第二内环的定位非常重要，比如腹壁下血管走行于两个内环之间。

Ansari建议把腹膜前筋膜的膜层作为一个的独立层次，因为膜层和细隙层的性质和功能是不一样的［22］。Lange在其文章的图示中直接把腹膜腹侧的透明筋膜单独标注为腹膜前筋膜，而细隙层则标注为腹膜前脂肪［28］。

综上所述，尽管有着各种争议，但是现在大多数学者已认同腹膜前筋膜、Cooper提出的腹横筋膜后层（posterior lamina of the transversalis fascia）和Fowler提出的腹膜前筋膜的膜层是同一解剖结构，因此虽然在文献中的称谓不同，但实际上指的是同一筋膜。

近期的研究还表明腹膜前筋膜可以分为两层。Redman证实腹股沟区增厚的腹膜前筋膜通常可以分为两层［17］，Ansari通过TEP手术观察发现17%的腹膜前筋膜可以分为两层［29］，这与Hayes的理论是一致的，中层的腹膜外结缔组织可以分为膀胱前筋膜和脐膀胱筋膜［5］。

腹膜前筋膜的具体解剖结构虽然现在的意见已基本统一，但是这个名称并不十分精确。这是因为体壁的筋膜是连续的，因此应该摒弃筋膜“前、后”的说法，比如腹膜前筋膜前叶（膜层）和后叶（细隙层），延伸至腹后壁，如若沿用“前、后”的分类方法，那么在腹后壁，腹膜前筋膜后叶将位于腹膜前筋膜前叶的前方（图1-13）；但是如果以腹膜为参照而定义为“浅、深”还是比较可取的，比如腹膜下筋膜浅叶和深叶，因为这个位置在腹前壁和腹后壁是一样的。

至此，我们明白无论第二内环是位于“腹膜外筋膜的膜层”还是腹膜前筋膜，实际上都是一个层次，因而位于内环的深面，体表位置约在髂前上棘和耻骨联合连线的中点。但要做到真正的疝囊高位结扎，必须在手术中辨别第二内环的位置，以做到“真疝囊颈”的结扎，这需要理解“脏平面”和“壁平面”的概念。