序

20世纪70年代后妇产科学的重要分支——女性生殖医学（即妇科内分泌学）诞生。妇女除妊娠外，整个生命时期约一半有月经相伴。女性生殖功能主要由中枢神经系统下丘脑—垂体—卵巢—子宫轴的闭式反馈系统调控。育龄妇女卵巢轴的特点是兼有精准的血雌激素峰正反馈调节，表现为规律的周期性排卵及子宫出血（月经）。这一系统相对脆弱，易受先天或后天各种因素的干扰或抑制，如基因突变、不良生活方式、精神应激、营养代谢、运动过度、药物、全身其他部位疾病等，引起排卵障碍及异常子宫出血。月经是育龄妇女生殖健康的重要指标。月经异常是妇科十分常见的主诉。

诊治月经异常是妇科内分泌学的基础领域，专职从事辅助生育的妇科内分泌医生毕竟有限。然而世界各国对异常子宫出血的临床实践曾相当混淆。2007年及2011年国际妇产科联盟（FIGO）月经异常工作组先后发表两个共识，规范了医学术语及病因分类，提出月经史应包括周期频度、周期规律性、经期长度、经期失血量4个要素，列举了异常子宫出血的9种自然出血模式及育龄期应鉴别的病因种类。近年我国医学杂志先后发表了多个相关的临床诊治共识，但尚缺乏一本与国际接轨、全面、系统、科学、详尽地论述本专题的专著，便于广大医生查阅。中华医学会妇产科学分会内分泌学组在陈子江等教授的策划组织下，全国各地数十名教授们热情奉献，在繁忙的临床工作之余，辛勤耕耘，第一本“月经异常”专著得以面世，值得大大庆贺和点赞。

本书先介绍了女性生殖轴各器官的解剖组织学、生理功能的运转及调控，然后围绕着闭经和异常子宫出血两部分展开。本人在临床实践中长期观察随诊众多患者的病程，感到9种自然子宫异常出血模式实际反映了卵巢卵泡发育、排卵、黄体功能从轻微到严重受损的多种情况。总体上规律月经意味着规律排卵，但美国“Biocycle Study”显示育龄健康妇女中却有4.9%为无排卵规律月经，生物现象总不是绝对的。临床上见到最轻的卵巢功能受损是黄体功能不足，月经可正常或规律排卵月经之间的经间期出血，可能致不孕、反复流产。其次为稀发排卵或偶发无排卵，即本周期募集的卵泡群受到某种因素抑制，发育迟缓或中止夭折、临床表现可为月经稀发，或因卵泡分泌雌二醇水平或其波动导致1次无排卵出血；前个卵泡群夭折后新卵泡群募集可顺利成熟排卵，出现下次正常月经，即两次排卵月经之间有1次无排卵出血，也可视为经间期出血。再次为卵巢持续无排卵、或形成滤泡囊肿，或外周组织雌酮生成过多，掩盖了雌激素峰。因卵泡发育程度、血雌二醇水平、子宫内膜增殖程度的不同而表现为月经各要素的完全或不完全异常。最严重的是卵巢轴先天缺陷或严重受到抑制（如高雄激素、高泌乳素、高胰岛素、高皮质醇等），卵巢无周期变化，雌激素低下或缺乏峰值，临床表现为月经停闭6个月以上即闭经。因此引起闭经和排卵障碍性异常子宫出血的病因有相当部分可以重叠。

月经异常可引起贫血、不育、生活工作不便，多数情况病史缠绵，诊治过程漫长曲折，导致患者心情焦虑，还可能潜在重要的疾病。医学上正常月经应专指“卵巢周期性变化导致血雌孕激素波动引起的子宫腔出血。然而病人主观感觉仅是生殖道流血。血的来源可以是非宫腔的，或下丘脑、垂体、卵巢、子宫4个水平不同性质的器质性疾病，严格说不是正规月经。临床医生须根据病史、查体、辅助检查等手段，判断是正规月经还是异常出血，并除外医源性出血。不论哪种出血模式，都存在确定病变部位、性质、病因的鉴别诊断问题，因此本书有较大篇幅详尽介绍了生殖轴4个水平及全身各相关器质性疾病。即便如此，仍有一些患者出血病因归入FIGO”未分类项”内。说明规范诊治月经异常的复杂程度。有时还须观察1个周期才能得到初步印象。

月经异常与女性不孕的处理应有区别，前者除急性出血期外，应考虑到能否恢复自身卵巢功能。如果病程很短，可能近期接触某些不良因素，如今这些因素已消失，经过仔细医学检查并无重要异常，可观察随诊卵巢功能是否自动好转，不应轻率用人工周期或避孕药造成进一步抑制。对自身卵巢短期恢复无望者根据自身雌孕激素水平决定生理性补充激素的品种、剂量及途径，即“缺什么补什么，缺多少补多少”。可根据病情用药3～6个月停药观察1～2个周期后复查，有无自身卵巢功能好转的蛛丝马迹，再决定下步处理。

本书内容堪称全面、前沿。介绍了近年的进展，国际、国内多学科发表的近20个临床诊治指南或共识。如下丘脑结节漏斗部KNDy神经元通过Kisspeptin、神经激肽B、强啡肽调控GnRH脉冲分泌发生器，参与雌激素的反馈调节。GnRH脉冲频率的快慢决定了月经周期中垂体FSH、LH不同的分泌模式，从而调控了卵巢周期。第三章诊断步骤十分详尽周到，作者介绍了基础体温测定的近期临床观察，在鉴别异常出血模式、有无黄素化及黄体功能、指导观察疗效方面具有无偿、简便、可长期操作的优势，若配合下次出血前5～9天血孕酮测定即有把握确认排卵与否。对须助孕的不孕患者为精确确定排卵日及除外“未破裂卵泡黄素化综合征”，才须系列B超声检测卵泡发育及排卵。第四、五章为本书的核心内容。高雄激素、高泌乳素、早发卵巢功能不足引起异常月经已各有新近的临床诊治共识发表。葛秦生教授性发育异常分类依然是指导临床的准则，值得查阅遵循。常见的下丘脑闭经讨论相对较少，本书介绍了先天性下丘脑GnRH相关多种基因变异导致低促性腺激素性闭经及性幼稚，下丘脑性闭经的病理生理改变为卵巢轴受抑制逆转到青春前状态、介绍了诊断要点。本书另一重要部分是系统介绍需要与异常月经鉴别的5种器质性疾病（AUB-P、A、L、M、C）。现已确认既往曾命名为“特发性月经过多症”的病理生理改变是子宫内膜局部血管活性及纤溶异常所致（AUB-E）。一些罕见的疾病（垂体炎、慢性子宫内膜炎、子宫肥大症、剖宫产后瘢痕缺损等）、肝肾疾病和精神心理运动饮食气候的影响、急性和慢性异常子宫出血治疗管理等也在本书中可以查到。

本书还设置了青春前和绝经后月经异常节。青春前生殖道出血者除性早熟症外还须与炎症、异物、罕见的生殖器肿瘤鉴别。绝经后出血章提供了英国、丹麦的流行病学资料、分别介绍了自发或药物、单发或频发、各种病因引起的绝经后出血，提供了世界各学会推荐行子宫内膜活检的超声内膜厚度阈值，堪称透彻。最后痛经和经前综合征（PMS）是月经期伴随异常症状，对复杂多变的PMS提供了3个国际诊断标准、具体途径及SSRI的应用。

总之，本书作者群追求卓越、广读博览、严谨执着、勤奋敬业、无私奉献，默默地成就了这本巨著，我向他（她）们致以崇高的敬意。1978年妇科内分泌学经典的参考书Yen和Jaffe主编的Reproductive Endocrinology面世，至今40余年该书已更新至第8版。医学的发展催人奋进，让我们不断与时俱进，继续为妇女生殖健康做出贡献。