第二章　子宫内膜异位症

第一节　概　述

子宫内膜异位症（endometriosis）是指具有生物活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜及宫体肌层以外部位的一种疾病。

子宫内膜异位症的主要临床特点：异位内膜进行性生长、浸润，反复性出血，并形成结节或包块，继而引发痛经、性交痛、慢性盆腔疼痛以及不孕等。子宫内膜异位症是育龄期妇女的常见病、多发病，近年来其发病率呈上升趋势。异位的子宫内膜组织可以侵犯全身任何组织，但多位于盆腔内，以卵巢、宫骶韧带及子宫直肠陷凹最为常见。子宫内膜异位症有如下特点：①症状、体征与疾病的严重性不成比例；②病变广泛、形态多样；③极具浸润性和复发性，可形成广泛而严重的粘连；④具有激素依赖性。

子宫内膜异位症的发病机制错综复杂，至今尚未完全明了，相继有种植学说（经血逆流、淋巴及静脉播散、医源性种植）、体腔上皮化生学说、诱导学说等主导学说理论。近年中国郎景和教授^[1]提出的在位内膜学决定论认为，子宫内膜异位症患者在位内膜的生物学特质，使其具备更强黏附、侵袭和血管生成能力，这一内在差异是导致子宫内膜异位症发生的决定因素，而激素作用、免疫反应及局部微环境等是附加因素，这一理论对Sampson的经血逆流学说作出了重要的补充和发展。近年越来越多的学者还提出了子宫内膜异位症的干细胞学说^[2]，其认为各种来源的干细胞（如子宫内膜干细胞或骨髓来源的干细胞等），通过“壁龛”的调控，随着所处局部微环境的不同，而表现出各种类型的子宫内膜异位症。虽然干细胞学说可以很好地解释各种类型子宫内膜异位症的发生，但只有寻找到异位子宫内膜中的干细胞才能证明其能够成立。

子宫内膜异位症的临床病理类型主要有以下几种^[3]：

（1）腹膜型子宫内膜异位症或腹膜子宫内膜异位症（peritoneal endometriosis，P子宫内膜异位症）是指盆腔腹膜的各种子宫内膜异位症种植病灶。可分为两型：①色素沉着型：即典型的紫蓝色或褐色结节；②无色素沉着型：如红色病变（早期病变）和白色病变（陈旧病变）；

（2）卵巢型子宫内膜异位症（ovarian endometriosis，O子宫内膜异位症）或卵巢子宫内膜异位囊肿。卵巢是子宫内膜异位症最常见部位，约占17%～44%。根据囊肿大小和粘连情况分为：Ⅰ型：囊肿直径多<2cm，囊壁多有粘连，解剖层次不清，手术不易剥离。Ⅱ型：又分为A、B、C三种，ⅡA：卵巢表面小的子宫内膜异位症种植病灶合并生理性囊肿，如黄体囊肿或滤泡囊肿，手术易剥离；ⅡB：卵巢囊肿壁有轻度浸润，层次较清楚，手术较易剥离；ⅡC：囊肿有明显浸润并伴有纤维化或多房腔，囊肿与侧盆壁粘连，体积较大，手术不易剥离；

（3）深部浸润型子宫内膜异位症（deep infiltrating endometriosis，DIE）是指病灶浸润深度≥5mm，最常累及子宫骶韧带，其次为直肠阴道隔、直肠子宫陷凹、输尿管、直肠与乙状结肠交界处及膀胱等部位。DIE的分型目前尚无确定的统一标准。盆腔疼痛症状与DIE明显相关；

（4）其他部位的子宫内膜异位症（other endometriosis，Ot子宫内膜异位症）：包括瘢痕子宫内膜异位症（腹壁切口及会阴切口）及其他少见的远处子宫内膜异位症，如肺、胸膜等部位的子宫内膜异位症。

流行病学资料显示，子宫内膜异位症的发病率近年来有明显增高趋势^[4]。子宫内膜异位症具有雌激素依赖性，可以发生于初潮到绝经前的任何年龄段妇女，多于25～45岁的育龄期发生。国内外流行病学提示^[4]：子宫内膜异位症的高发病率及病情的严重程度均有遗传倾向性；身高较高、体质量较轻、BMI较小者患子宫内膜异位症风险增加；初潮年龄小者发病危险性上升；周期短、经期长的女性较周期长、经期短的女性更易患子宫内膜异位症；月经量多的妇女子宫内膜异位症发病率明显增加；原发性痛经可能引起子宫内膜异位症，并且随着痛经程度的加重，发病的危险性也有所增加；妊娠是子宫内膜异位症的保护因素，自然流产和人工流产是高危因素；使用宫内节育器（IUD）可能是发生子宫内膜异位症的危险因素，但左炔诺孕酮宫内节育系统（曼月乐）被证明对子宫内膜异位症有良好的防治作用，短效口服避孕药（OC）可能是保护因素；此外医源性因素如人工流产术、输卵管结扎术、IUD的放置、宫颈物理治疗等妇科手术操作亦是导致子宫内膜异位症的发病率不断升高的原因。子宫内膜异位症虽较少发生恶变（P <1%），但由于其病因复杂，症状多样，易于复发，治疗较为棘手，严重影响了患者的身心健康。

中医古籍中无子宫内膜异位症的病名记载，根据其主要临床表现，可归属于“痛经”、“不孕”、“癥瘕”等疾病范畴。