3　β受体阻滞剂在急性呼吸衰竭患者中的应用

急性呼吸衰竭是患者入住ICU的主要原因之一。在入住ICU的急性呼吸衰竭患者中,慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重患者常口服β受体阻滞剂治疗^[43,44,45]。

COPD患者通常伴有心血管并发症,如冠心病、慢性心力衰竭、高血压、心房颤动、糖尿病。在这些心脏事件高风险患者中,长期应用β₂受体激动剂进行呼吸治疗可能增加心血管事件的患病率。然而,研究证实COPD合并冠心病的患者应用β受体阻滞剂是安全的,对结局是有利的,因为潜在的利益超过其风险^[46-49]。尽管在COPD患者中证实了β受体阻滞剂的安全性和有益作用,但是在急性呼吸衰竭患者中β受体阻滞剂的应用仍有争议。已有报道选择性和非选择性β受体阻滞剂能增加气道高反应性^[50]。

在此基础上,人们对COPD合并急性呼吸衰竭的患者β肾上腺素能拮抗的临床作用越来越感兴趣。此外,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时由于伴随交感神经的过度兴奋,因此在ARDS治疗时β受体阻滞剂的应用是一个有趣的研究领域。

近期虽然已有作者研究了急性呼吸衰竭重症患者β受体阻滞剂的作用,但没有肯定的结果。Noveanu等^[43]在2010年回顾性研究非选择性ICU急性呼吸衰竭患者在ICU入住时或出院前口服β受体阻滞剂对院内和1年病死率的影响,发现在入院时口服β受体阻滞剂的患者与其他患者比较,院内和1年病死率较低。这个研究第一次显示了ICU急性呼吸衰竭患者口服β受体阻滞剂治疗对结局的积极效应,并发现在住院期间中断治疗者病死率较高,而独立于呼吸衰竭的心脏或非心脏病因学。然而这个研究的回顾性限制了观察结果的相关性^[51]。

最近,Kargin等^[52]进行了一个回顾性病例对照研究,在入住ICU的COPD伴急性呼吸衰竭的患者中,对在ICU期间接受β受体阻滞剂(美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛)与非β受体阻滞剂[地尔硫和(或)地高辛和(或)胺碘酮]控制心率者进行了比较,发现两者ICU、院内和30天病死率以及ICU停留时间相仿,但接受β受体阻滞剂治疗的患者无创通气使用率较高,而两组之间需要有创机械通气者无明显不同,提示β受体阻滞剂并不导致呼吸状态的恶化,推测在ICU COPD合并急性呼吸衰竭患者中β受体阻滞剂可以用于心率的控制,但不幸的是该研究没有记录肺容量测定资料^[52]。然而原来一个荟萃分析已经证实在COPD患者中应用选择性β受体阻滞剂并不导致FEV1或呼吸症状的明显改变,对β₂激动剂FEV1治疗的反应性无明显影响^[47]。尽管证据有限,但在急性呼吸衰竭患者中β受体阻滞剂的应用是安全的。

在动物实验模型中发现心脏选择性β₁受体阻滞剂具有肺保护作用。Hagiwara等^[53]在脂多糖(LPS)引起的脓毒症大鼠模型中研究兰地洛尔的作用,发现应用β₁受体阻滞剂的动物肺的湿干比明显下降,肺实质充血、水肿、出血减轻,炎症细胞减少。最近,在一个内毒素休克猪模型中发现在给予艾司洛尔后3小时,PaO₂/FiO₂比率增加,提示β₁受体阻滞剂并没有消极作用^[54]。在这些临床前期研究中,给予β₁受体阻滞剂能使肺血管流量减少,因此减轻损伤肺的内皮损伤。

在ARDS患者中,β₁受体阻滞剂治疗就减少肺血流而不降低全身血流动力学的临床效应应该进一步研究。由于缺乏证据,在急性呼吸衰竭患者中β受体阻滞剂应用需要RCTs以证实β受体阻滞剂治疗的可能有利作用。