根据IMWG 2010指南，除临床试验外，MGUS与SMM患者不需要接受治疗，MGUS患者较健康，且其中大部分患者终生进展风险均较低；SMM患者进展风险较高，故需对其进行密切随访。初治MM患者的启动治疗原则是存在终末器官损害的证据，即CRAB（高钙血症、肾损害、贫血以及骨质破坏）。但是越来越多的证据显示其他参数例如骨髓浆细胞大于60%、血清游离轻链（FLC）比值≥100（κ型）或<0.01（λ型）、MRI或 PET-CT检查发现MM侵袭的局部病灶，均应及时给予治疗。而对于复发性MM患者国际骨髓瘤工作组给出的启动治疗指南：患者在间隔2个月的连续2次检测出现M蛋白量加倍或尿M蛋白增加500mg/24h，或受累游离轻链增加200mg/dl（FLC比值异常），即使没有CARB也可以启动复发患者的治疗。

治疗MM的目标是延长无病生存期（DFS）和总生存期（OS），同时延长无治疗间歇（treatment-free intervals）和提高生活质量依然很重要。大量临床结果显示达到完全缓解（CR）能够明显改善DFS及OS。长期以来关于骨髓瘤CR的定义与理想中的最佳缓解相差甚远，因为传统的定义只是基于免疫固定电泳检测单克隆免疫球蛋白消失和骨髓中浆细胞比例小于5%。加入的新标准规定了严格意义的CR（SCR）：正常游离轻链比例及通过免疫组织化学方法明确克隆性浆细胞消失，这对评价病情前进了一大步。当前有学者提出更敏感的检测方法，包括应用多参数流式细胞仪和RT-PCR技术检测以求获得免疫表型缓解及分子学缓解，患者可以有更好的DFS与OS。

近10年来有了突破性进展，这主要归功于自体造血干细胞移植（ASCT）和新药的合理应用。年轻骨髓瘤患者是指年龄小于65岁且身体状况较好（无严重合并症）能承受强烈化疗，治疗的最终目标是争取长生存（大于10年或20年）且生活质量良好。多个临床中心提出“最佳的治疗策略”包括：前期诱导治疗有效地降低恶性浆细胞负荷和增加缓解深度、良好的预处理方案改善ASCT的疗效、选择更适合于患者的巩固治疗与维持治疗来延长缓解期。

治疗的首要目标是达到CR或接近CR（nCR），多个大型临床试验已经探索了新的靶向治疗药物的联合应用（硼替佐米+沙利度胺、硼替佐米+来那度胺）及并用地塞米松、细胞毒药物的疗效。意大利研究小组比较了硼替佐米联合沙利度胺、地塞米松（VTD）和沙利度胺联合地塞米松（TD）的疗效，证实了VTD组无论在ASCT前（总反应率ORR：94% vs 79%，CR/nCR：32% vs 12%）还是 ASCT后（CR/nCR：55% vs 32%， P<0.001）均疗效最显著，并且 2年的无疾病进展期（PFS）明显延长（VTD组为90%，TD组为80%， P<0.009）。最近进行的硼替佐米联合来那度胺、地塞米松的临床试验，68例初治患者入选，所有患者均达到缓解，包括74%的患者达到良好的部分缓解（VGPR），其中CR/nCR为44%，且缓解率与细胞遗传学不良无关，仅有3%患者发生3级以上周围神经病变及静脉血栓形成，这些不良反应均可控制。国内四家大型医院联合进行的硼替佐米联合沙利度胺的临床试验，共有30例初治MM参加，ORR为92%，完成8个周期治疗并进行疗效评价的总共26例，总的有效率达100%，CR率为52%。中位随访12个月，无疾病进展率（TTP）为62%，12个月的持续缓解率（DOR）为62%。

法国和英国的骨髓瘤研究小组进行的前瞻性随机临床试验：高剂量化疗（HDT，美法仑，200mg/m ²）随后行ASCT与标准剂量化疗（SDT）相比较，结果提示前者OS得到延长，并且有部分MM患者生存期超过了10年。值得注意的是，在引入新药（沙利度胺、硼替佐米、来那度胺）之后，ASCT的作用发生了些变化：首先新药已经成功地整合到诱导治疗中，增加了ASCT前的缓解率；新药也用于巩固与维持治疗延长PSF和OS，这些治疗方案已经显著提高了MM的预后。随着今后下一代新药和单克隆抗体进入临床成功地治疗MM以及ASCT大剂量烷化剂特别是美法仑的毒性或并发症，不少学者质疑是否所有候选患者均要进行一线ASCT治疗？初始治疗获得高质量缓解的患者是否可将ASCT作为疾病进展时的挽救治疗。尽管如此，当前仍认为ASCT是年轻MM患者的标准治疗方法。

异基因移植给患者提供了治愈的可能，但同时也伴随着高的移植相关死亡率（TRM）（30%～50%）和患病率（慢性移植物抗宿主病），因此异基因移植目前仅用于临床试验中。

首先需要考虑的是老年患者是异质群体，除了生物学年龄外，他们的身体功能较差，部分患者存在多种共存疾病，如糖尿病、肾功能不全、心脏病，或者合并致残性疾病，如关节炎、痴呆等。此外，患者对治疗的耐受性也应认真考虑。因此，在老年患者接受治疗之前需做好3项准备：①评价患者年龄、共存疾病、身体耐受情况和残疾情况；②根据功能障碍分度，选择最佳治疗方案，必要时调整用药剂量；③加强支持治疗，如双膦酸盐、抗生素、抗病毒、预防性抗凝治疗、成分输血及生长因子的使用、缓解疼痛等。

硼替佐米是最常用于治疗老年MM患者的新药，在美国硼替佐米联合烷化剂（如环磷酰胺）或硼替佐米联合类固醇激素是最常用的治疗方案。但除美国以外其他国家的医生大多会选择硼替佐米联合MP（美法仑、泼尼松）为主的药物。沙利度胺是最常用的免疫调节剂，多与MP或环磷酰胺联合应用。但在美国更常应用免疫调节剂来那度胺（Len）。对无共存疾病和残疾的老年患者，建议使用3药联合方案。

老年患者的治疗需个体化，推荐顺序：非烷化剂为主的诱导治疗如硼替佐米为主联合或不联合免疫抑制剂；其次是烷化剂为基础的方案。对于65～75岁无基础病及残疾的患者，有临床试验应用硼替佐米+脂质体多柔比星+地塞米松（PAD）诱导治疗后，对于身体条件较好可行移植的患者以美法仑（100mg/m ²）化疗后行干细胞移植，然后行来那度胺/地塞米松巩固治疗和来那度胺维持治疗。来那度胺/地塞米松和来那度胺巩固、维持治疗后CR率为53%，中位PFS为48个月，5年生存率为83%。对于不适用上述方案治疗的老年患者调整用药剂量，推荐硼替佐米使用每周1次皮下注射，可以根据情况联合低剂量类固醇激素（泼尼松较地塞米松更易耐受）、低剂量美法仑或环磷酰胺。虚弱患者使用口服制剂会更便利。来那度胺可以给予标准量联合低剂量地塞米松。每个治疗周期均需要评估疗效和药物毒性，避免过度治疗和未知药物不良反应，保证患者最大限度获益。

选择治疗方案的同时还要注意：既往有血栓栓塞事件（thromboembolic events，TEE）的患者建议予以血栓发生率较低的硼替佐米为主的治疗方案。但是，使用来那度胺或沙利度胺为基础的方案同时进行预防性抗凝治疗能使TEE发生率降低至3%。既往有神经病变的患者，推荐给予神经病变发生率低的方案，如MPR、Rd或苯达莫司汀+泼尼松。肾功能不全的患者，硼替佐米、沙利度胺和苯达莫司汀可以应用至标准用量，来那度胺需要根据肌酐清除率调整用量。通过染色体等综合分析，高危患者采用MPV方案较好，而标危患者则应选择MPT更为合适。

双膦酸盐可抑制破骨细胞介导的溶骨病变，是MM患者合并骨病时的标准治疗药物。数个大型随机对照研究都清楚显示使用双膦酸盐的MM患者骨相关事件（skeletal-related events，SREs）的发生率降低。临床前期数据显示，更有效的氨基双膦酸盐唑来膦酸和帕米膦酸二钠可诱导骨髓瘤细胞凋亡、改变骨髓微环境，从而抑制骨髓瘤细胞生长，并可作为免疫调节剂介导抗骨髓瘤活性。最近30年来，预防性使用双膦酸盐已成为MM的标准治疗。与安慰剂相比，氯膦酸盐和帕米膦酸盐都被证实能够显著降低骨骼相关事件的发生，并且也可获得更好的生存质量。2003年第一次报道了双膦酸盐引起的下颌骨坏死，这就导致了治疗指南修改为：双膦酸盐只常规用于2年内的初治骨髓瘤患者中。基于2项随机试验的结果均显示双膦酸盐不影响疾病进展时间，因此双膦酸盐不推荐用于不需要系统性治疗的无骨病的MM患者。

“复发”和“难治”的概念常互换使用并造成混淆。国际骨髓瘤工作组给出了统一的定义：“复发”是患者在获得明确的疗效且停止相关治疗后出现疾病反复，它要求血清或尿的单克隆球蛋白至少增加25%，或出现新的浆细胞瘤或高钙血症；“复发/难治”指的是患者在获得初治疗效后，还在治疗期间（或者在完成治疗60天内）复发；“原发难治”则是指没有获得治疗应答的患者。

复发和难治性MM患者的治疗近年来有了长足的进步，很多患者通过治疗获得长时间的缓解，此类患者复发可分为三种情况，第一种是指初次治疗缓解后没再进行任何治疗，病情得到较好的控制，若干时间后出现生物化学指标的复发（界定为血清和尿中M蛋白增加25%以上），患者由生化指标复发到临床症状的出现会有一段时间（数周至数月不等），此时不需要额外的强烈化疗，除密切观察外可给予适当的处理，此类复发较多见；第二种是患者经过某些化疗或完成某项治疗60天内病情明显恶化，这多数与患者体内产生特定药物抗性有关，对硼替佐米耐药的患者使用来那度胺依然有效，反之亦然；第三种情况是患者接受诱导治疗后没有任何效果，属原发难治性（顽固性）疾病常拥有高风险特征染色体：t（4；14）、t（14；16）、del 17p，通常采用多药联合化疗。要深入了解复发患者的相关特征，复发前缓解期短于6个月者的疗效远不如缓解期12个月以上者，快速恶化复发患者的预后远不如缓慢渐进复发者。

大剂量传统药物化疗是常见的针对复发性MM的治疗措施，联合应用地塞米松、环磷酰胺、依托泊苷和顺铂（DECP）或地塞米松、沙利度胺、多柔比星、环磷酰胺、依托泊苷和顺铂（DT-PACE）已经广泛用于复发性疾病的治疗，挽救性联合化疗总缓解率30%～60%。Trieu报道了一组每周用环磷酰胺及隔日服用泼尼松治疗复发性MM的数据，总缓解率41%，中位PFS为18.6个月，OS为28.6个月。新的靶位治疗药物相互联合或与细胞毒药联合可为复发/难治性MM患者提供最佳缓解机会，硼替佐米联合来那度胺、地塞米松（RVD）的化疗方案ORR达84%。成功的组合范例包括硼替佐米联合来那度胺，硼替佐米联合沙利度胺，硼替佐米联合多柔比星、地塞米松等。

联合用药的临床试验基于临床前的研究，此研究显示在处于骨髓微环境的MM细胞模型中，联合应用来那度胺（触发caspsae8介导的细胞凋亡）与硼替佐米（主要触发caspsae9介导的细胞凋亡）能诱导出协同的针对MM细胞的毒性。临床上应用RVD方案治疗复发难治性MM达到58%的缓解率，重要的是单独应用其中任何一种药物均表现为耐药。更为可喜的是RVD方案治疗新诊断的MM获得100%的反应率，其中74%至少达到非常好的部分缓解，52%达到CR/nCR。

应用FISH技术检测出部分MM患者存在细胞遗传学改变如t（4；14）、17p（ P53）缺失等，这些均为预后不良，具有上述不良因素者接受传统化疗联合ASCT其中位PFS仅为8～9个月，中位OS小于2年。新近的临床研究显示具有t（4；14）的患者接受以硼替佐米为基础的诱导治疗其疗效明显提高，中位PFS为36个月，OS达到3年者占76%。这可能是此类患者具有特征性的 MMSET基因的调节异常，进而导致了对于细胞毒药物（致DNA损伤）如美法仑等的异常反应，而对硼替佐米则敏感。

第二代蛋白酶体抑制剂包括carfilzimib、salinosporamide、MLN9708、CEP18770及ONX0912已进入临床试验。卡非佐米（carfilzimib）是最有效的蛋白酶体抑制剂。在Ⅰ期临床试验中，carfilzomib使用剂量是20mg/m ²，每周第1、2天应用，连用3周，具有较好的耐受性及活性。Ⅱ期临床试验中，carfizomib应用于复发难治患者，第一疗程应用20mg/m ²，第2、3疗程应用27mg/m ²，266例患者属于复发难治的MM，以前至少应用包括硼替佐米、沙利度胺或来那度胺的一线治疗，至诊断时中位时间是5.4年，所有患者应用过硼替佐米。44%患者对硼替佐米反应差，88%患者对硼替佐米是难治或耐药的。这些反复治疗过的患者在carfilzomb治疗后24%患者获得PR，34%患者获得轻微缓解（MR），69%患者病情稳定（SD）。与以前治疗方案相比，对硼替佐米反应差患者应用此药后的缓解率明显提高，所有患者的平均PFS是3.7个月。患者耐受性好，3/4级周围神经病变发生率仅为10%。贫血及血小板减少者少见，在使用此药物前给予低剂量地塞米松可减少不良反应。硼替佐米、carfilzomib对高危的染色体异常如del 17、del 13、t（4；14）或 t（14；16）等患者疗效明显。

卡非佐米在美国2012年6月被FDA批准用于接受过硼替佐米和一种免疫调节剂（沙利度胺/来那度胺）治疗并出现末次耐药的MM患者，每周静脉给药2次共用3周、每4周一个疗程，由于潜在的“肿瘤溶解”风险建议第一疗程的药物剂量适当减少。卡非佐米已经成功地与来那度胺联合应用其缓解率超过60%，且缓解时间长。此药耐受性较好，也有骨髓抑制、腹泻、乏力及潜在的心脏毒性，神经毒性少见，可用于不同程度的肾功能不全患者。也有研究者采用每周一次的给药方案，并可以与来那度胺联合用于治疗复发性MM。

新一代免疫调节剂泊马度胺（pomalidomide）在临床试验中安全有效，表现出治疗复发性骨髓瘤的潜力。其被美国FDA批准用于治疗既往使用过硼替佐米和来那度胺的复发性骨髓瘤患者。泊马度胺口服给药，耐受性好，可用于轻度到中度肾功能不全患者。其不良反应包括骨髓抑制、血栓形成（同时血栓预防）、皮疹与便秘。多数研究者应用剂量：每日剂量2～4mg，用21天，每28天一个疗程。Lacy等应用于60例复发性MM总缓解率为63%，其中对来那度胺耐药者的缓解率是40%。继之，另一项研究增加泊马度胺的剂量，结果表明在对来那度胺和硼替佐米耐药的复发性MM中总有效率为28%。