患儿，男，出生后30 分钟，因“早产后30 分钟”入院。 患儿G ₂P ₁，胎龄34 ⁺³ 周，30 分钟前因“胎儿宫内窘迫”急诊剖宫产出生，出生体重2260g，羊水清，无胎盘异常，无脐带绕颈，Apgar 评分3-6-7 分。 出生时全身皮肤发绀，呻吟不安，心率低，肌张力低，经初步复苏后持续鼻导管给氧下转入病房，胎便、小便未解。 母亲孕期7 个月时发现有“妊娠糖尿病”，经饮食控制后血糖正常。 孕期B 型超声扫描胎儿未见明显畸形，结核、乙肝、艾滋病、梅毒等筛查阴性，2 年前第一胎孕3 个月时因“社会因素”人工流产。 否认食物、药物过敏史，否认遗传代谢性疾病、家族性疾病史。

T 35.5℃（肛），P 135 次/分，R 65 次/分，BP 68/39mmHg，体重2.26kg，脉搏血氧饱和度80%。 头围32cm，前囟平、软，1.2cm×1.2cm，耳壳软。 全身皮肤轻度发绀，未见皮疹、出血点，背部可见少许胎毛。 呼吸略浅促，哭声低，呼气性呻吟，胸壁轻度凹陷，两肺呼吸音略低、基本对称，未闻及啰音。 心音中，律齐，未闻及杂音。 腹软，肝肋下1cm，质软边锐，脾肋下未触及，肠鸣音存。 四肢活动偏少，肌张力偏低，吸吮、觅食、拥抱、握持反射弱。 肛门无闭锁，右侧睾丸已下降，左侧睾丸未触及，阴囊皱襞略少，脊柱无畸形，指（趾）端指甲软，平指（趾）端。

CRP<8mg/L；血糖4.3mmol/L；血乳酸4.6mmol/L。

pH 7.33，PaCO ₂46mmHg，PaO ₂45mmHg，HCO ₃ ^-16.1mmol/L，BE -6.5mmol/L；血钾4.6mmol/L，血钠138mmol/L，血钙1.22mmol/L。

患儿胎龄34 ⁺³ 周，出生体重2260g，为适于胎龄早产儿并属晚期早产儿。 结合母亲有糖尿病病史，剖宫产出生，有宫内窘迫史，出生时全身发绀，经复苏后好转，但仍有发绀、呻吟，血气分析提示低氧血症和轻度代谢性酸中毒。 初步诊断为适于胎龄早产儿、新生儿NRDS。

入科后置暖箱（温度33℃，湿度55%）维持体温稳定，给予气管插管机械通气，同时气管内给予肺泡表面活性物质，患儿皮肤转为红润，氧饱和度上升至92%，3 天后撤机。 入院第2 天开始给予早产儿奶5ml，q3h 鼻饲喂养，监测血氧饱和度、心率、血压、呼吸、经皮胆红素及血糖，补液支持治疗，随着患儿进食量的增加逐步过渡到全胃肠道营养。

胎龄小于37 周的新生儿为早产儿，其中胎龄小于28 周的新生儿为极早早产儿，而胎龄34～36 ⁺⁶ 周的早产儿称晚期早产儿。 出生体重小于2500g 的新生儿称低出生体重儿，其中出生体重在1000～1499g 的早产儿称极低出生体重儿，出生体重小于1000g 者称超低出生体重儿。 出生体重在相同胎龄平均体重的10%～90%之间为适于胎龄早产儿，大于90%或小于10%分别称大于胎龄早产儿或小于胎龄早产儿。

头大，头长为身长的1/3（足月儿为1/4），头发呈短绒样，耳壳软，缺乏软骨，耳舟不清楚。

鲜红薄嫩，水肿发亮，胎毛多，胎脂丰富，皮下脂肪少，指（趾）甲软，不超过指（趾）端。

不能触到，36 周后可触到直径小于3mm 的乳腺结节。

胸廓呈圆筒形，肋骨软，肋间肌无力，吸气时胸壁易凹陷，腹壁薄弱，易有脐疝、腹股沟斜疝。

仅在足前部见1～2 条足纹，足跟光滑。

男婴睾丸未降或未全降，女婴大阴唇不能盖住小阴唇。

早产儿出生后第一周的“生理性体重减轻”可下降10%～15%，极低出生体重儿可达20%。 一周后体重开始恢复，10 天恢复至出生体重。

早产儿不能稳定地维持正常的体温，合理保温是提高其存活率的重要因素。

早产儿体液量相对比足月儿多，不显性失水大及入量不足易出现高渗性脱水致高钠血症。 早产儿生后第1 天补充的液体量可从60～80ml/kg 开始，以后每天增加10～20ml/kg，一般不超过150ml/kg。 胎龄越小，补液量越大，辐射台需增加10 ～30ml/（kg·d），光疗需增加10 ～20ml/（kg·d），气管插管、机械通气需减少10ml/（kg·d）。 生后第二天开始补钠，早产儿剂量为3 ～4mmol/（kg·d），纠正胎龄足月后改为1～2mmol/（kg·d），期间需根据血电解质结果进行调整。 排尿后即可开始补钾，用法1～2mmol/（kg·d）。 早产儿对体内酸碱的调节能力差，严重酸中毒动脉血pH 纠正至7.25～7.30即可，以避免酸中毒所致的并发症，纠正酸中毒过程中一定要注意低钾的发生，注意监测血钾以防低钾性心搏骤停。

早产儿呼吸功能不稳定，哭声低微或不哭，呼吸浅快、不规则，可出现间歇性呼吸暂停及吸奶后暂时性发绀，胎龄越小越易发生原发性呼吸暂停（呼吸停止>20s，伴心率<100 次/分及发绀），临床上胎龄小于34 周可用咖啡因针，首次剂量20mg/kg，24h 后5mg/（kg·d）维持；或用氨茶碱针兴奋呼吸中枢，首次剂量5mg/kg，12h 后每次2mg/kg，q12h 维持，以防止原发性呼吸暂停。 早产儿常需较长时间的氧疗，加上本身发育不成熟、氧损害敏感性高，易发生早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity，ROP）和慢性肺疾病（chronic lung disease，CLD），需进行眼底筛查并随访。

早产儿生后动脉导管常常不能顺利关闭，容易出现分流而致的肺血流量增加，出现充血性心衰、低血压、体循环灌注不足性、肾损害等，可加重支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）的临床症状。 新生儿心率波动范围较大，通常为90～160 次/分，早产儿心率相对偏快，血压较低。 临床上有症状的动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）需进行干预（限制液体摄入量、吲哚美辛或布洛芬），必要时外科手术结扎。

早产儿胎龄越小吸吮力越差，甚至无吞咽反射，易产生溢奶、呛咳，易呕吐、腹胀、腹泻，新生儿小肠结肠炎（neonatel necrotizing enterocolitis，NEC）发病率较高。 胎龄32 周前几乎无吞咽反射，均以鼻饲喂养，34 周后可根据早产儿情况全部经口试喂养。 早产儿肝功能不成熟、糖原、维生素K、维生素A 及维生素A/D 的储备不足、血-脑脊液屏障发育不成熟，易发生维生素K 缺乏性出血，易出现低血糖和佝偻病，且黄疸出现时间早、程度重、持续时间长，容易发生胆红素脑病。 由于胎粪排出常延迟、肠蠕动弱、胃肠黏膜薄而嫩、胃酸分泌不足，易出现患儿喂养不耐受、胃出血等。

早产儿脑相对更大，但脑沟、脑回不成熟，脊髓相对长，末端位于第3、4 腰椎下缘，因此，腰穿时应在第4、5 腰间隙进针。 胎龄越小，各种原始反射越难引出，且四肢肌张力偏低。 早产儿室管膜下存在丰富的胚胎生发基质层，该基质层对脑血流的波动、缺氧、高碳酸血症及酸中毒敏感，容易发生坏死崩解而致出血。 早产儿因大脑大动脉的长短分支发育不全及脑白质的少突胶质细胞对缺血性损伤先天易感而易发生脑室周白质软化（periventricular leukomalacia，PVL），尤其是应用呼吸机的早产儿。 脑室周围出血性梗死和PVL 常引起早产儿痉挛性脑瘫的后遗症，应尽量缩短早产儿搬动、刺激和机械通气的时间，并常规进行床旁头颅B 型超声早期筛查。

早产儿肾稀释、浓缩、分泌功能、肾小球滤过功能均发育不成熟，尤其是浓缩功能差，对醛固酮反应低下致保钠能力低，易出现低钠血症、水肿或脱水。 葡萄糖阈值低，易发生糖尿；碳酸氢根阈值低、肾小管排酸能力差，晚期易出现代谢性酸中毒，一般在生后24 个小时排尿，少数在48 个小时内排尿。 早产儿需注意补充钠离子保证钠离子正平衡，以促进生长发育需要。 具体应根据电解质结果和尿量进行调整。

足月儿出生时血红蛋白为170g/L（140～200g/L），生后24h 最高，约第一周末恢复至出生水平，以后逐渐下降。 有核红细胞在早产儿外周血象中可持续较长时间，白细胞、血小板略低于足月儿，血管脆弱易出血，出生几天后早产儿比足月儿的外周红细胞、血红蛋白下降更迅速；体重越低发生越早，持续时间越长，程度越重，一般在生后6 周左右血红蛋白可降至70～100g/L 的最低点，因此，早产儿在全胃肠道喂养后常规进行补铁（从3～4mg/kg 逐渐加量至6mg/kg，维持3～6 个月）。

早产儿非特异性和特异性免疫功能均很不成熟，皮肤很薄嫩，屏障功能很不完善，呼吸道、消化道、血-脑脊液屏障发育不成熟，易发生感染并扩散，易患以革兰阴性杆菌为主的细菌感染。 很多早产儿的发生还与宫内感染有关。 控制早产儿的感染发生，可减少并发症、住院时间。 因此，应尽量减少操作，操作人员应注意洗手、无菌操作，加强患儿皮肤、脐部、会阴部的清洁护理，积极预防感染。

晚期早产儿（胎龄>34 周）虽然肺泡表面活性物质分泌已大量增加但由于肺血管发育仍不成熟，因此，在缺氧、酸中毒、低体温等因素的影响下容易发生新生儿持续性肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）。 其次，晚期早产儿的肝处理胆红素的能力仍然低下，血-脑脊液屏障不完整，容易发生高胆红素血症和胆红素脑病，因此，要特别注意监测黄疸的动态变化。

1.中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组，中华医学会儿科学分会新生儿学组，中华医学会小儿外科学分会新生儿学组.中国新生儿营养支持临床应用指南.临床儿科杂志，2013，31（12）：1177-1182.

2.中华医学会儿科学分会新生儿学组.早产儿脑室周围-脑室内出血与脑室周围白质软化的诊断建议.中华儿科杂志，2007，45（1）：34-36.

3.中华儿科杂志编委会，中华医学会儿科学分会新生儿学组.早产儿管理指南.中华儿科杂志，2006，44（3）：188-191.

4.邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学.第4 版.北京：人民卫生出版社，2013.