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第一节 发 热
一、病 史
患儿，男，15 个月，因“发热1 个月”于某年8 月5 日收住入院。 患儿1 个月前无明显诱因在家中出现发热，体温波动于37.8～38.5℃，无咳嗽，无呕吐、腹泻，无拍头挠耳，无排尿中断，无皮疹，当地诊所拟诊为“上呼吸道感染”，给予中药（具体药物不详）治疗，其后体温仍反复，遂来我院以“发热待查”收住入院。 否认有脑瘫、遗传性疾病和癫痫病史。
二、体 格 检 查
T 37.2℃（耳），P 120 次/分，R 36 次/分，BP 82/50mmHg，体重 12.0kg，精神可，发育正常，全身浅表淋巴结无增大，无皮疹，咽充血，两侧扁桃体无增大，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未及，神经系统（-），卡疤（+）。
三、辅 助 检 查
血常规+，C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）3mg/L，白细胞计数7.6×10 9/L，血红蛋白123g/L，血小板计数282×10 9/L，中性粒细胞比率0.255，淋巴细胞比率0.680，异型淋巴细胞未找到。
血生化 谷丙转氨酶29U/L，谷草转氨酶26U/L，白蛋白38g/L，肌酐28μmol/L，K +3.7mmol/L，Cl -118mmol/L，Na +137mmol/L。
肺炎衣原体、支原体、军团菌抗体均阴性，免疫球蛋白（Ig）系列：IgG 763.0mg/dl，IgA 40.0mg/dl，IgM 150.0mg/dl。
T 细胞亚群 总T 淋巴细胞（CD3）59.15%，T 辅助/诱导细胞（CD4）30.26%，T 抑制/毒性细胞（CD8）23.17%，CD4/CD8 比值 1.31，NK 细胞（CD16+56）14.44%，B 淋巴细胞（CD19）25.20%。
EB 病毒（Epstein Barr virus，EBV）抗体阴性，肥达试验阴性，尿常规：正常，中段尿培养阴性，咽拭子培养阴性，咽拭子呼吸道病毒抗原阴性。
胸部X 线检查 未见异常。 超声心动图及腹部B 型超声：未见异常。 结核菌素试验（purified protein derivative，PPD）72 小时阴性。
四、问 题
（一）该患儿应诊断为哪种疾病？
（二）引起发热的机制是什么？
（三）如何处理？
五、病 情 分 析
根据患儿15 个月，发热1 个月，体温波动于37.8～38.5℃之间，一般情况良好，辅助检查均未见异常，夏季发病，临床诊断为暑热症。 其发生机制被认为是在高温环境中机体失去调节代偿功能，产热与散热不平衡，不能保持恒定的正常体温，最终引起发热。 患儿入住空调房间，多饮水，给予温水浴等处理，体温正常后出院。
六、发热概况、病因与处理
（一）概况
发热是指体温（通常采用肛门测温法）升高超出1 天中正常体温波动上限，肛门测温≥38℃。 超高热是指体温升高至或超过41℃。 ≤1 周的发热为急性发热，发热待查（fever of unknown origin，FUO）通常指不明原因的发热持续2 周以上。 不能以发热程度预测病因及疾病严重程度。 发热持续时间不作为预示疾病严重的危险因素。 出现下列情况发热应积极处理：①身体极度衰弱或患有严重肺和心血管疾病的小儿；②超高热；③3 岁以下婴幼儿。
（二）病因
1.感染性疾病
（1）细菌感染
1）急性细菌感染：
可引起肺炎、败血症、细菌性痢疾、猩红热、流行性脑脊髓膜炎、化脓性脑膜炎、百日咳、伤寒、白喉、破伤风、细菌性心内膜炎和细菌性食物中毒等疾病。
2）局部细菌感染：
可引起扁桃体炎、喉炎、乳突炎、中耳炎、淋巴结炎、疖肿、蜂窝组织炎、软组织脓肿、胆囊炎、肝脓肿、膈下脓肿、阑尾炎、腹腔及盆腔脓肿、肛周脓肿、肾盂肾炎、膀胱炎、骨髓炎、化脓性心包炎、脑脓肿等。
（2）病毒感染：
如上呼吸道病毒感染、流行性感冒、水痘、风疹、幼儿急疹、病毒性肝炎、流行性腮腺炎、肠道病毒感染、脊髓灰质炎、流行性乙型脑炎、病毒性脑膜脑炎、传染性单核细胞增多症、流行性出血热等。 其中EBV 和巨细胞病毒（cytomegalo virus，CMV）感染是儿童长期发热较为多见的原因。
（3）结核分枝杆菌和真菌感染：
如结核病、念珠菌病、隐球菌病和放线菌病等。
（4）肺炎支原体、肺炎衣原体感染：
肺炎支原体和肺炎衣原体感染等可引起发热。
（5）螺旋体感染：
钩端螺旋体病、回归热、鼠咬热、梅毒等。
（6）立克次体感染和寄生虫感染：
斑疹伤寒、恙虫病、疟疾、血吸虫病、阿米巴肝脓肿等。
2.非感染性发热
（1）组织破坏或坏死：
白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、恶性肿瘤、骨折、大面积烧伤、大手术后、内脏栓塞等。
（2）结缔组织疾病：
风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎和结节性多动脉炎等，主要见于学龄期和青少年期儿童，常存在多脏器损害，发热可以持续较长时间，是儿童发热待查需要考虑的一组疾病。
（3）川崎病：
为一种免疫相关的急性发热出疹性疾病。
（4）变态反应药物热：
注射疫苗、血清病、输血及输液后热原反应等。
（5）内分泌疾病：
甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等。
（6）大量失水、失血。 （7）中枢神经系统体温调节失常：
暑热症、自主神经功能紊乱等。
（8）产热过高和散热过少：
癫痫持续状态、甲状腺功能亢进、鱼鳞病和先天性外胚层发育不良等。
（三）病情评估
1.病史采集
仔细询问病史对诊断病情有较大的帮助。 应注意询问患儿的发病年龄、性别、季节、流行地区、既往史、传染病接触史、预防接种史等。
（1）热型：
对于判断感染性疾病的病原种类有一定帮助。 如稽留热和弛张热多见于严重的细菌感染；间歇热多见于疟疾。 但儿童发热热型常不典型，一些非感染性疾病也可以表现出类似的热型。
（2）伴随症状及治疗经过：
如发热伴皮疹可见于败血症、伤寒、麻疹、风湿热、结缔组织疾病、恶性淋巴瘤和药物热等；发热伴淋巴结增大，可见于传染性单核细胞增多症、白血病、恶性淋巴瘤和结核病等；发热伴肝脾大，可见于传染性单核细胞增多症、疟疾、黑热病、血吸虫病、结缔组织疾病、白血病和恶性淋巴瘤等。
（3）年龄与儿童发热待查临床思维的关联：
纳入北京儿童医院符合发热待查诊断标准的住院患儿744 例，按年龄分为<3 岁、3～7 岁、>7 岁三组进行回顾性分析。 感染性疾病、先天性疾病（下丘脑综合征等）、恶性肿瘤为婴幼儿发热的主要病因；而感染性疾病、结缔组织疾病、恶性肿瘤是学龄前期、学龄期儿童发热的主要病因。 三组患儿中呼吸道感染均为第一位病因。
2.体格检查
对于发热患儿，应进行全面仔细的体格检查，寻找感染病灶及其发热相关的体征。 如有无皮疹、肝脾大、淋巴结增大等。 伴有肌痛者须注意皮肌炎；伴有腹部异常体征者，须注意结核性腹膜炎、胆道感染等；伴有骨痛者须注意骨髓炎和白血病；伴有泌尿系统症状应警惕泌尿系统感染；伴有病理反射或脑膜刺激征者，应高度怀疑脑炎或脑膜炎等中枢神经系统疾病。
3.辅助检查
应根据发热儿童的年龄、伴随症状、体格检查情况，选择不同的辅助检查项目，包括血常规、CRP、PCT、尿液检查（尿常规、中段尿培养）、血培养、粪便检查及培养、腰椎穿刺检查等。 例如，对于<3 个月的发热患儿建议辅助检查：①进行血常规、血培养和CRP 检查；②尿常规用于除外泌尿系统感染；③对有呼吸道症状和体征者进行胸部X 线检查；④腹泻患儿进行粪便常规及粪便培养。
4.急性发热患儿危险程度的评估（表1-1）
表1-1 5 岁以下急性发热患儿危险程度评估
（四）发热的处理
1.物理降温
物理降温包括环境降温、冷盐水灌肠、温水擦浴、冰枕，但退热效果不及退热剂，可作为辅助退热方法。 物理降温与退热剂联合应用时，体温下降速度快于单用退热剂，高热时推荐应用退热剂同时联合温热擦身的物理降温方法。 临床不推荐冰水灌肠退热，除非临床出现超高热。
2.药物降温
对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用的退热剂，体温≥38.5℃和（或）出现明显不适时，建议采用退热剂治疗。 3 个月内的婴幼儿原则上不予退热剂，以免因退热而忽视对严重感染的及时诊断与治疗。 对严重持续性高热建议采用布洛芬、对乙酰氨基酚退热剂交替使用的方法，每4 个小时交替使用1 次。
（1）对乙酰氨基酚：
10～15mg/kg（每次<600mg），口服，间隔时间≥4h，每天最多4 次。
（2）布洛芬：
5～10mg/kg（<400mg/d），口服，每6 个小时可重复1 次，每天最多4 次。
（3）安乃近：
可致中性粒细胞数减少，儿童不推荐应用。
（4）人工冬眠：
对超高热患儿可采用亚冬眠疗法，辅以腹股沟或颈部冰袋降温。
（5）糖皮质激素：
鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。
七、思 考 题
（一）女孩，7 岁，“弛张高热1 月余”，热高寒战，面部、躯干部多形性皮疹，手指关节肿痛，抗菌药物治疗无效。 体格检查：心界向两侧扩大，心率120 次/分，心音低钝，心前区未及杂音，肝肋下3.0cm，脾肋下1.5cm。 血常规：白细胞计数28×10 9/L，血红蛋白108g/L，血小板计数265×10 9/L，血沉62mm/h，抗链球菌溶血素O（antistreptolysin O，ASO）650U，CRP 50mg/L。 最可能的诊断是以下哪项 ？
A. 系统性红斑狼疮 B. 急性白血病
C. 急性风湿热 D. 幼年类风湿性关节炎
（二）男孩，4 岁，因“发热10 天”收住入院，门诊予以“头孢曲松、阿奇霉素针”各治疗3 天体温退而复升，体格检查：咽充血，两侧扁桃体Ⅱ度增大，可见白色膜状物，眼睑水肿，肝肋下4.0cm，脾肋下2.0cm。 血常规+CRP：CRP 8mg/L，白细胞计数10×10 9/L，血红蛋白112g/L，血小板计数253×10 9/L，中性粒细胞比率0.320，淋巴细胞比率0.550，异型淋巴细胞比率0.11。 最可能的诊断是哪项 ？
A. 伤寒 B. 败血症
C. 传染性单核细胞增多症 D. 尿路感染
（三）患儿，女，5 岁，因“反复发热1 月余，伴双下肢疼痛1 周”来诊。 查体：T 38.5℃，面色稍苍白，躯干及四肢有少许针尖大出血点，颈部及双腋下浅表淋巴结增大如黄豆，质韧，无触痛，咽充血，胸骨有压痛，心肺（-），腹软，肝肋下2.5cm，脾肋下1.0cm。 双下肢无明显红肿，有轻度触痛。 血常规：血红蛋白80g/L，白细胞计数25×10 9/L，中性粒细胞比率0.18，淋巴细胞比率0.80，可见20%幼稚淋巴细胞，血小板计数20×10 9/L。 骨髓穿刺示骨髓增生明显活跃，原幼淋巴细胞占85%，细胞大小一致，以小细胞为主，过碘酸雪夫染色（periodic Acid-Schiff stain，PAS）染色阳性。 该患儿最可能的诊断 ？
A. 急性淋巴细胞白血病 B. 急性非淋巴细胞白血病
C. 传染性单核细胞增多症 D. 类白血病反应
八、答 案
（一）D 根据患儿学龄期儿童，弛张高热较长时间达1 月余，伴面部、躯干部多形性皮疹，手指关节肿痛，抗菌药物治疗无效，体格检查：心界向两侧扩大，心音低钝，肝脾增大，血常规提示白细胞总数升高，血沉、ASO 和CRP 升高，首先考虑幼年类风湿性关节炎。
（二）C 根据患儿学龄前期，以发热、眼睑水肿、肝脾增大和咽部白色膜状物为主要表现，血常规检查异型淋巴细胞达0.11，抗菌药物治疗无效，首先考虑传染性单核细胞增多症，有待EB 病毒IgM 检查协助诊断。
（三）A 根据患儿5 岁，以反复发热1 月余、双下肢疼痛为主要症状，体格检查：面色稍苍白，躯干及四肢见出血点，颈部及双腋下浅表淋巴结增大，胸骨有压痛，肝脾增大，血常规三系下降可见20%幼稚淋巴细胞，骨髓穿刺示原幼淋巴细胞占85%，细胞大小一致，以小细胞为主，PAS 染色阳性，该患儿最可能的诊断为急性淋巴细胞白血病。
参考文献
1.王艺，万朝敏.中国0 至5 岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）. 中国循证儿科杂志，2008，3（6）：449-457.
2.徐保平，申昆玲，江载芳，等.744 例儿童发热待查的临床分析.中华儿科杂志，2000，38（9）：549-552.
3.胡冰，刘钢.儿童不明原因发热的诊断思路.北京医学，2012，34（3）：206-207.
4.李玖军，袁野.小儿急诊发热的处理.中国小儿急救医学，2009，16（1）：14-16.
（王小明 金益梅 张维溪）