第四节　运动治疗

本节主要介绍与骨骼肌肉康复有关的运动治疗（kinesiotherapy，exercise therapy），包括改善关节活动度的训练、增强肌力和肌耐力的训练、平衡协调功能训练、本体感觉神经肌肉促进术、牵引治疗、关节松动技术、麦肯基疗法、有氧训练、牵伸训练和悬吊训练，内容以治疗原则、操作方法及注意事项为主，与各种伤病有关的运动治疗请参阅相关章节。

一、改善关节活动度的训练

（一）被动关节活动度训练

1.徒手训练

患者自身或在治疗师帮助下完成关节运动，以维持和增大关节活动范围的训练方法。

（1）适应证：

因力学因素所致软组织的挛缩与粘连、疼痛及肌痉挛；神经性疾患所致的关节活动范围减小和受限；不能主动活动者如昏迷、完全卧床等。

（2）禁忌证：

各种原因所致的关节不稳定、关节内未完全愈合的骨折、关节急性炎症或外伤所致的肿胀、骨关节结核和肿瘤等。

（3）设备与用具：

不需要设备。

（4）操作方法与步骤

1）患者取舒适、放松体位，肢体充分放松。

2）按病情确定运动顺序，由近端到远端（如肩到肘、髋到膝）的顺序有利于瘫痪肌的恢复；由远端到近端（如手到肘、足到膝）的顺序有利于促进肢体血液和淋巴回流。

3）固定肢体近端，托住肢体远端，避免替代运动。

4）动作缓慢、柔和、平稳、有节律，避免冲击性运动和暴力。

5）操作在无痛范围内进行，活动范围逐渐增加，以免损伤。

6）用于增大关节活动范围的被动运动可出现酸痛或轻微的疼痛，但可耐受；不应引起肌肉明显的反射性痉挛或训练后持续疼痛。

7）从单关节开始，逐渐过渡到多关节；不仅有单方向，而且应有多方向的被动活动。

8）患者感觉功能不正常时，应在有经验的治疗师指导下完成被动运动。

9）每一动作重复10～30次，2～3次/天。

（5）注意事项

1）患者应在舒适体位下进行，并尽量放松，必要时脱去妨碍治疗的衣物或固定物。

2）应在无痛或轻微疼痛、患者能忍受的范围内进行训练，避免使用暴力，以免发生组织损伤。

3）感觉功能障碍者进行关节活动范围训练时，应在有经验的治疗师指导下进行。

4）进行多个关节活动范围训练时，可按照从远端向近端的顺序，逐个关节或数个关节一起进行训练。

5）关节活动训练中如配合药物和理疗等镇痛或热疗措施，可增加疗效。

2.器械被动关节活动训练

利用专用器械使关节进行持续较长时间缓慢被动运动的训练方法。

（1）适应证：

四肢骨折切开复位内固定术后；关节成形术、人工关节置换术、关节韧带重建术后；滑膜切除术后；各类关节炎、关节挛缩粘连松解术后等。

（2）禁忌证：

正在愈合的组织和使用抗凝治疗时，不宜采用或谨慎使用。

（3）设备与用具：

对不同关节进行持续被动运动训练，可选用各关节专用的持续被动运动训练器械，包括针对下肢、上肢、甚至手指等外周关节的专门训练设备。

（4）操作方法与步骤

1）开始训练的时间：可在术后即刻进行，即便手术部位敷料较厚时，也应在术后3天内开始。

2）将要训练的肢体放置在训练器械的托架上，固定。

3）开机，选择活动范围、运动速度和训练时间。

4）关节活动范围：通常在术后即刻常用20°～30°的短弧范围内训练；关节活动范围可根据患者的耐受程度每日渐增，直至最大关节活动范围。

5）确定运动速度：开始时运动速度为每1～2分钟一个运动周期。

6）训练时间：根据不同的程序，使用的训练时间不同，每次训练1～2小时，也可连续训练更长时间，根据患者的耐受程度选定，1～3次/天。

7）训练中密切观察患者的反应及持续被动运动训练器械的运转情况。

8）训练结束后，关机，去除固定，将肢体从训练器械的托架上放下。

（5）注意事项

1）术后伤口内如有引流管时，要注意运动时不要影响引流管。

2）手术切口如与肢体长轴垂直，早期不宜采用器械被动关节活动训练，以免影响伤口愈合。

3）训练中如同时使用抗凝治疗，应适当减少训练时间，以免出现局部血肿。

4）训练程序的设定应根据外科手术方式、患者反应及身体情况加以调整。

（二）主动-助力关节活动训练

在外力辅助下，患者主动收缩肌肉完成的运动或动作。助力可由治疗师、患者健肢、器械、引力或水的浮力提供。这种运动常是由被动运动向主动运动过渡的形式，其目的是逐步增强肌力，建立协调动作模式。

1.适应证与禁忌证

（1）适应证：

肌力低于3级，能主动运动的患者；各种原因所致的关节粘连或肌张力增高造成关节活动受限，能进行主动运动的患者；用于改善心肺功能的有氧训练等。

（2）禁忌证：

骨折内固定不稳定、关节脱位未复位、关节急性炎症、骨关节结核和肿瘤等。

2.设备与用具

肩梯、体操棒、滑板、滑轮装置等。

3.操作方法与步骤

（1）由治疗师或患者健侧肢体徒手或通过棍棒、绳索和滑轮等装置帮助患肢主动运动，兼有主动运动和被动运动的特点。

（2）训练时，助力可提供平滑的运动；助力常加于运动的开始和终末，并随病情好转逐渐减少。

（3）训练中应以患者主动用力为主，并作最大努力；任何时间均只给予完成动作的最小助力，以免助力替代主动用力。

（4）关节的各方向依次进行运动。

（5）每一动作重复10～30次，2～3次/天。

4.注意事项

（1）治疗师解释动作要领，使患者了解训练的作用和意义，密切合作。

（2）训练时，给予有力的语言鼓励，以增强训练效果。

（3）对于骨折未愈合等应给予充分的支持和保护。

（4）尽量选择适宜的助力，常加于运动的起始和终末，以鼓励患者主动用力为主，随治疗进展逐渐减少助力的帮助。

（5）训练强度由低到高，训练时间逐渐延长，训练频度逐渐增多，根据患者的疲劳程度调节运动量。

（三）主动运动

患者主动用力收缩肌肉完成的关节运动或动作，以维持关节活动范围的训练。

1.适应证与禁忌证

（1）适应证：

肌力3级以上，能主动运动的患者；需要改善心肺、神经协调功能的患者等。

（2）禁忌证：

骨折未完全愈合、关节急性炎症、关节脱位未复位、骨关节结核和肿瘤等患者。

2.设备与用具

徒手、各种关节活动器具和设备。

3.操作方法与步骤

（1）根据患者情况选择进行单关节或多关节、单方向或多方向的运动；根据病情选择体位，如卧位、坐位、跪位、站位和悬挂位等。

（2）在康复医师或治疗师指导下由患者自行完成所需的关节活动；必要时，治疗师的手可置于患者需要辅助或指导的部位。

（3）主动运动时动作宜平稳缓慢，尽可能达到最大幅度，用力到引起轻度疼痛为最大限度。

（4）关节的各方向依次进行运动。

（5）每一动作重复10～30次，2～3次/天。

4.注意事项

（1）训练前向患者解释治疗的目的和动作要领，以获得患者的配合。

（2）对于骨折未愈合等应给予充分的支持和保护。

（3）主动活动时尽可能达到最大关节活动范围，用力至引起轻微疼痛为最大限度。必要时结合肌肉抗阻练习。

（4）训练中动作平缓、柔和、有节律地重复数次，尽可能达最大活动范围后维持数秒。

（5）对神经系统疾病的患者进行主动运动时，早期以闭链主动活动为主，恢复期后以开链运动和闭链运动交替进行训练。

二、增强肌力与肌耐力的训练

（一）肌力训练

1.基本概念

（1）向心收缩：

肌肉收缩力量大于外在负荷的阻抗力量时，肌肉缩短，肌肉产生的力量大于外在负荷伸展肌腱的力量。

（2）离心收缩：

肌肉收缩力量小于外在负荷的阻抗力量，肌肉被拉长，此时肌肉产生的力量小于外在负荷伸展肌腱的力量。

（3）运动链：

指人体中的几个部位通过神经、肌肉和关节连接而组成的一个复合运动链。开链运动（open kinematic chain，OKC）指运动时肢体或躯干远端呈游离状态，即远端肢体（足部或手部）在空间中的自由运动。闭链运动（closed kinematic chain，CKC）是肢体远端固定并承受身体重量，近端肢体在固定远端肢体的基础上进行移动（表2-1）。

2.徒手肌力训练

由治疗师施加阻力或患者利用自身重力提供阻力的动态或静态主动抗阻训练。

（1）适应证：

肌力较弱（4级或更低）的患者。

（2）禁忌证：

关节不稳，新发骨折或骨折未完全愈合，急性炎症或感染（红肿），关节活动或肌肉延展时有剧痛、血肿，骨关节肿瘤，全身情况较差、病情不稳定者。

（3）设备与用具：

不需要设备。

（4）操作方法与步骤

1）根据患者功能受限程度，确定适宜的抗阻运动形式和运动量。

2）患者取舒适体位，尽最大努力在无痛范围内完成训练。

3）阻力置于肢体远端，避免替代运动。

4）逐渐增加运动强度或抗阻力。

5）训练中应给予有力的语言指令，增加训练效果。

6）每一运动可重复8～10次，间隔适当休息，逐渐增加训练次数。

（5）注意事项

1）注意正确的阻力方向，固定相关肢体。

2）训练时应避免用力憋气，尽量选择准确适宜的阻力负荷，在无痛和轻度疼痛范围内进行训练。

3）训练前使患者了解训练的作用和意义，调动患者的主观努力程度，训练中经常给予语言鼓励并显示训练的效果，以提高患者的信心和积极性。

4）神经系统疾病的早期可进行肌力训练，需严格控制总的运动量；恢复期或后遗症期，可继续肌力训练，以特定肌肉肌力训练或闭链运动进行。

5）严格掌握训练适应证与禁忌证。

3.等长肌力训练

肌肉收缩时，肌肉张力改变，而肌肉长度不产生明显变化或关节运动的静态抗阻运动。

（1）适应证：

肌力较弱（3级或更低）的患者。

（2）禁忌证：

急性炎症或感染（红肿），关节活动或肌肉延展时有剧痛、血肿，骨关节肿瘤，心血管疾患不稳定期，全身情况较差、病情不稳定者。

（3）设备与用具：

徒手、沙袋、哑铃、实心球、弹性阻力装置、等长训练装置等。

（4）操作方法与步骤

1）患者处于适宜体位，治疗师选择良好指导体位，选择适当的阻力装置。

2）确定肌力训练目标，设定运动强度：①增强肌力为目的。取60%～80%的最大收缩力量，或相同的阻力负荷进行6～10秒的收缩，每次动作间休息2秒。②增强肌肉耐力为目的。取20%～30%的最大等长收缩阻力，做逐渐延长时间的等长收缩练习，直至出现肌肉疲劳为止，1次/日，每周练习3～5天。

（5）注意事项

1）选择多个不诱发疼痛的关节角度作为训练点，以避开诱发疼痛的关节角度。

2）逐渐地收缩或放松肌肉，防止诱发损伤。

3）其他注意事项参考“徒手肌力训练”部分。

4.等张肌力训练

训练时作用于肌肉上的阻力负荷恒定，产生关节运动，借以提高动态肌力或肌肉耐力。等张肌力训练包括向心性训练和离心性训练。肌肉主动缩短，使两端相互靠近为向心肌力训练；肌肉在收缩时逐渐延长，致使其两端相互分离为离心肌力训练。

（1）适应证：

由制动、运动减少或其他原因引起的肌肉失用性肌萎缩，肌肉病变引起的肌萎缩，由神经病变引起的肌肉功能障碍，由关节疾病或损伤引起的肌力减弱，肌肉功能障碍，健康人或运动员的肌力训练。

（2）禁忌证：

关节不稳，新发骨折或骨折未完全愈合，急性炎症或感染（红肿），关节活动或肌肉延展时有剧痛、血肿，骨关节肿瘤，全身情况较差、病情不稳定者。

（3）设备与用具：

沙袋、哑铃、弹性阻力装置、墙壁拉力器、滑轮系统、等张力矩臂组件如股四头肌训练器等、可变阻力装置或专用的肌力训练器等。

（4）操作方法与步骤

1）患者处于适宜体位，治疗师选择良好指导体位。选择适当的阻力装置，固定体位和阻力装置，嘱患者完成相应的运动动作。

2）确定肌力训练目标，选择适宜的运动强度：①增强肌力为目的。以渐进抗阻训练法为例，先测定10次运动的最大重复值（repetition maximum，RM），即10RM值。用10RM的1/2运动强度训练，重复10次，间歇30秒；再以10RM的75%运动强度重复训练10次，间歇30秒；再进行10RM的100%运动强度重复尽可能多次，2～3周后根据患者情况适当调整10RM的量；训练频度1次/日，每周训练3～4次，持续数周。②发展肌肉耐力为目的。用10RM的50%量作为训练强度，每组练习10～20次，重复3组，每组间隔1分钟。亦可采用适宜长度适当阻力系数的弹力带进行重复牵拉练习。弹力带的一头固定于床架或其他固定物上，反复牵拉弹力带直至肌肉疲劳，1次/日，每周练习3～5天。

（5）注意事项

1）对于关节损伤、骨质疏松或心血管严重疾患的患者，不宜进行10RM测试和最大抗阻训练。

2）注意鉴别增强肌肉力量或发展肌肉耐力的运动量控制。发展肌肉耐力时，增加运动负荷，应选择延长运动时间，增加运动次数的轻阻力运动。

3）严格观察等张肌力训练时的心血管反应，尤其是离心运动时。

4）其他注意事项参考“徒手肌力训练”。

5.等速肌力训练

在专门的等速仪上获得恒定的角速度，即训练中运动速度不变，但遇到的阻力随用力程度而变化，以使运动肢体的肌张力保持最佳状态的肌力训练方法。

（1）适应证：

由制动、运动减少或其他原因引起的肌肉失用性萎缩，肌肉病变引起的肌萎缩，神经病变引起的肌肉功能障碍，关节疾病或损伤引起的肌力减弱，肌肉功能障碍，健康人或运动员的肌力训练。

（2）禁忌证：

关节不稳，新发骨折或骨折未完全愈合，急性炎症或感染（红肿），关节活动或肌肉延展时有剧痛、血肿，骨关节肿瘤，全身情况较差，病情不稳定者。

（3）设备与用具：

等速仪。

（4）操作方法与步骤

1）训练前：开机，根据训练要求，安装相应的训练器械。

2）摆放患者体位，对患者进行良好固定。

3）关节活动角度设定：通常可设定全关节活动角度，对于肌肉、肌腱、韧带愈合早期、关节术后或关节病变时则宜选择限定关节活动范围。

4）训练方式：分为等速向心训练和等速离心训练。运动速度通常包括每秒60°、120°、180°或每秒60°、120°、240°，可根据训练的需要将最高速度增加至每秒720°。也可将训练程序设为8～10个速度进行，以每秒20°或30°的速度递增或递减来设定。

5）训练次数：建议每个运动速度状态下采用重复10次的运动方式，也可根据增强肌肉力量或发展肌肉耐力来确定运动强度、间歇时间和训练频度等。

（5）注意事项

1）最大负荷等速练习前，应进行低、中等负荷的运动。

2）全角度范围运动前要先进行小角度活动。

3）离心等速练习前应先进行向心等速运动，以让患者更好掌握用力技巧，因为离心运动时，运动的速度往往来源于机械臂而不是患者本人。

4）其他注意事项参考“等张肌力训练”。

（二）肌耐力训练

在肌力训练的同时也兼具有部分肌肉耐力的训练作用，但肌力训练在较短时间内要求对抗较重负荷，重复次数少，而肌肉耐力训练则需要较轻负荷下长时间多次重复训练，二者结合更为合理。常用的增加肌肉耐力训练的方法有：

1.等张训练法

可采用弹力带重复牵拉训练。训练带一头固定，根据需要进行某一肌群的耐力训练，反复牵拉弹力带直至肌肉疲劳，每日1次，每周3～5次。

2.等长训练法

取20%～30%的最大等长收缩阻力，做逐渐延长时间的等长收缩训练，直至肌肉疲劳为止，每日1次，每周训练3～5次。

3.等速训练法

在等速训练仪上选择快速运动速度，然后做快速重复运动，对增强肌耐力较显著，每次重复运动100次为一个训练单位。根据肌肉功能适应情况逐渐增加收缩次数至2～3个训练单位，每组间休息3～5分钟，直至肌肉疲劳为止，每日1次，每周3～5次。

（三）增强肌肉协调能力的训练

1.单块肌肉控制训练的原则

（1）促进原则。

（2）小负荷或不过度用力原则。

准确控制单块肌肉的训练，基本上是训练患者体会原动肌收缩时产生的感觉，以便可能独立收缩。只有在原动肌已能单独收缩而不激发其他肌收缩的情况下才考虑加大阻力。

2.多块肌肉协调训练的原则

（1）准确原则。

（2）抑制不需要的活动的原则。

（3）先分后合的原则。

（4）大量重复的原则。

协调动作是多块肌肉按一定要求协调、迅速、准确的动作，在单肌训练成功后必须进行多肌训练，在重复训练中，为避免疲劳积累，可以重复一定次数后短暂休息，再继续治疗。

三、平衡协调功能训练

（一）无器械平衡训练

通过非器械训练的方法对需要平衡训练的患者进行的训练。

1.适应证与禁忌证

（1）适应证：

需要进行平衡训练的患者。

（2）禁忌证：

骨折、关节脱位未愈者，严重认知损害，严重疼痛或肌力、肌张力异常而不能维持平衡者。

2.设备与用具

不需要设备。

3.操作方法与步骤

（1）坐位平衡训练

1）Ⅰ级平衡：

在无外力和身体移动的前提下保持坐姿稳定。

2）Ⅱ级平衡：

患者独立完成身体重心转移，躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，并保持坐位平衡。

3）Ⅲ级平衡：

患者抵抗外力保持身体平衡，如患者双手胸前抱肘，治疗者从不同方向推患者以诱发头部及躯干向正中线的调正反应。

（2）立位平衡训练

1）Ⅰ级平衡：

在无外力和身体移动的前提下保持站立稳定，开始时两足分开站立，逐步缩小两足间距，以减小支撑面，增加难度。

2）Ⅱ级平衡：

患者在站立姿势下独立完成身体重心转移，躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，并保持平衡。开始时治疗师双手固定患者髋部协助完成重心转移和躯体活动，逐步过渡到患者独立完成动作。

3）Ⅲ级平衡：

在站立姿势下抵抗外力并保持身体平衡。患者可以借助于平衡板或在站立位完成作业训练等。

（3）增强前庭功能训练：

患者双足并拢（必要时双手或单手扶墙保持平衡），左右转头；随后单手或双手不扶墙站立，时间逐渐延长并保持平衡。患者练习在行走过程中转头。患者双足分立，直视前方目标，通过逐渐缩短双足间距离使支持面变窄，同时，上肢前臂先伸展，然后放置体侧，再交叉于胸前。在进行这一训练时，双眼先断续闭拢，然后闭眼且时间逐渐延长。

（4）踝调节训练：

患者自我进行小范围向前、向后、向侧方的摆动中保持身体直立，且不屈髋、屈膝；分别在睁眼和闭眼时患侧下肢单腿平地站立30秒；睁眼和闭眼时患侧下肢单腿枕头上站立；也可采用患侧下肢单腿站立时健侧下肢晃动的方法（先屈曲、伸展，后外展、内收；逐渐增加晃动的速度和范围）。

（5）髋调节训练：

单腿站立平衡；单腿站立同时头部旋转；单腿站立同时上肢完成矢状面、冠状面和水平面运动；单腿站立，上肢、头部和眼同时运动；单腿站立，躯干向对侧屈曲和旋转（同侧手够及同侧内踝）；单腿站立，躯干向同侧伸展和旋转（同侧手向前方、侧方及头后部及物）等。同时从稳定支持面渐进至不稳定支持面，以增加练习难度。还可以采用踝足矫形器限制踝的运动。如需加大难度，可采取在窄条上站立，足跟/足趾站立或改良的单腿站立等，应用髋策略稳定的各种平衡训练练习。

4.注意事项

（1）训练顺序：

由易到难。支撑面从稳定到不稳定，逐步缩减支撑面积；训练体位从卧位、坐位到立位，逐渐提高重心；动作从简单到复杂，在保持稳定性的前提下逐步增加头颈和躯干运动；从睁眼训练过渡到闭眼训练。

（2）训练强度：

由低到高。训练时间开始较短，逐渐延长，并根据患者的疲劳程度调节。训练频度由少到多。

（3）从静态平衡训练到动态平衡训练：

从静态平衡（Ⅰ级平衡）开始，逐渐过渡到自动动态平衡（Ⅱ级平衡）、他动动态平衡（Ⅲ级平衡）。

（二）简易设备平衡训练

借助于平衡板和球等简易设备训练动态平衡。

1.适应证与禁忌证

同无器械训练。

2.设备与用具

体操垫、治疗球、泡沫筒、坐椅、治疗台、平行杠、平衡板、体重秤、镜子、滑板、踩踏板等。

3.操作方法与步骤

（1）硬地板-软垫训练：

患者先站立于硬地板上，逐渐过渡到薄地毯、薄枕头或沙发垫上站立。

（2）平衡板训练：

治疗师与患者均立于平衡板上，治疗师双足缓慢地摇动平衡板，双手调整患者的立位姿势，诱发患者头部及躯干向中线的调正反应以及一侧上肢外展的调正反应。

（3）球、棒或滚桶训练：

治疗师与患者面对面站立抓握体操棒，患者先用健侧下肢支撑体重，患足置于球或滚筒上，治疗师用脚将球或滚筒前后滚动，患者下肢随着滚动完成下肢的屈伸运动；随后患侧下肢站立，健足踏于球上完成类似动作。

4.注意事项

同无器械平衡训练。

（三）仪器平衡训练

采用平衡仪训练平衡功能。

1.适应证与禁忌证

同无器械平衡训练。

2.设备与用具

平衡仪。

3.操作方法与步骤

患者站在平衡仪平台上，按平衡仪屏幕上各种图形要求完成重心的调整。图形的设计可根据患者的年龄、平衡水平，采用数字、图案、彩色图标等。

4.注意事项

（1）平衡训练前，患者先学会放松，减少紧张或恐惧心理。

（2）加强安全措施，患者穿软底、平跟、合脚的鞋。

（3）若训练中发生头晕、头痛或恶心症状时，应减少运动量或暂停训练。

（四）协调训练

恢复平稳、准确、高效运动能力的方法，即利用残存部分的感觉系统以及利用视觉、听觉和触觉来促进随意运动控制能力的训练方法。

1.适应证与禁忌证

（1）适应证：

深感觉障碍如小脑性、前庭迷路性和大脑性运动失调、震颤性麻痹；因不随意运动所致的一系列协调运动障碍者。

（2）禁忌证：

严重认知损害不能理解训练目的和技能者；骨折、脱位未愈者；严重疼痛或肌力、肌张力异常者。

2.设备与用具

不需要设备，也可助协调训练器。

3.操作方法及程序

（1）卧位开始：

患者均应从卧位训练开始，待熟练后再在坐位、站立位、步行中进行训练。

（2）简单动作开始：

从简单的单侧动作开始，逐步过渡到比较复杂的动作；最初几天的简单运动为上肢、下肢和头部单一轴心方向的运动，然后逐渐过渡到多轴心方向；复杂的动作包括：双侧上肢（或下肢）同时动作、上下肢同时动作、上下肢交替动作、两侧肢体做互不相关的动作等。

（3）大动作开始：

先做容易完成的大范围、快速的动作，熟练后再做小范围、缓慢动作的训练。上肢和手的协调训练应从动作的正确性、反应速度快慢、动作节律性等方面进行；下肢协调训练主要采用下肢各方向的运动和各种正确的行走步态训练。

（4）睁眼练习开始：

先睁眼练习后闭眼训练。两侧程度不等时先从轻侧开始。

4.注意事项：

给予足够时间休息，练习时间与休息时间相等。所有训练要在可动范围内进行，并注意保护。

四、本体感觉神经肌肉促进术

本体感觉神经肌肉促进术（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）是通过刺激本体感受器，促进相关神经肌肉的反应，达到改善运动控制、肌力、协调和耐力等功能的技术。

（一）适应证与禁忌证

1.适应证

中枢神经损伤、周围神经损伤、骨科损伤性疾病、运动创伤和关节炎所致的功能障碍等。

2.禁忌证

各种原因所致的关节不稳定，关节内未完全愈合的骨折，关节急性炎症或外伤所致的肿胀，骨关节结核和肿瘤等，婴幼儿、意识障碍及听力障碍者。

（二）设备和器具

不需要设备。

（三）治疗方法

1.基本技术

（1）皮肤刺激（手法接触）：

治疗师的手以蚓状肌抓握，摆放于患者运动相反的方向。

（2）最大阻力：

患者运动过程中，治疗师给予适宜的最大阻力。

（3）扩散和强化：

治疗师通过对较强肌肉的抗阻，把强化效应传送到较弱肌肉。

（4）牵伸：

治疗师在每个动作的开始给予主动肌快速的牵伸至最长位置。

（5）牵引和挤压：

治疗师利用对躯干和四肢的拉长（拉长肌肉，分离关节面）以诱发牵张反射，利用对躯干和四肢关节负重（压缩）以激活关节感受器。

（6）时序：

运动的先后顺序，促进正常顺序及通过“强调顺序”增加肌肉收缩。

（7）体位和身体力线：

治疗师的身体和手的力线引导和控制运动或稳定。

（8）言语和视觉刺激：

有效地使用语言指导和视觉反馈以诱导运动。

2.特殊技术

（1）节律性起始：

先被动、缓慢、有节律地活动肢体数次，并让患者感受运动的感觉，再让患者参与运动。

（2）等张组合：

治疗师让患者在整个活动范围内做主动抗阻运动（向心性收缩），在关节活动末端，让患者停留并保持在这一位置（稳定性等长收缩），当达到稳定后让患者缓慢地向起始位运动（离心性收缩）。

（3）动态反转：

治疗师在患者运动的一个方向施加阻力，至理想活动范围的末端时，远端手迅速转换方向，诱导患者向相反的方向运动，且不伴有患者动作的停顿或放松。

（4）节律性稳定：

让患者肢体保持某一位置不动，治疗师交替地给予患者主动肌与拮抗肌产生等长收缩的阻力。

（5）反复牵伸：

治疗师在患者肢体运动的起始位或全范围给予主动肌反复、快速地牵伸，在牵伸的同时，发出活动指令，诱导牵张反射。

（6）收缩-放松：

先对制约关节活动的拮抗肌给予等张抗阻，随后放松，并将受限的肢体运动至新增加的关节活动范围。

（7）保持-放松：

治疗师先被动或让患者主动地把受限的肢体放置在被动关节活动范围的末端，然后对拮抗肌和旋转肌等长抗阻并维持5～8秒。

3.治疗目的及方法

（1）启发运动起始，选用节律性起始、反复牵拉。

（2）增强肌力，选用反复牵拉、节律性稳定、等张组合、动态反转、稳定性反转。

（3）增强耐力，选用稳定性反转、动态反转、节律性稳定、反复牵拉。

（4）增加稳定性，选用等张组合、稳定性反转、节律性稳定。

（5）增加协调和控制，选用等张组合、节律性起始、稳定性反转、动态反转、节律性稳定、反复牵拉。

（6）增加活动度，选用动态反转、稳定性反转、节律性稳定、收缩-放松、保持-放松。

（7）放松，选用节律性起始、节律性稳定、保持-放松。

（8）减轻疼痛，选用节律性稳定、保持-放松。

（四）注意事项

1.根据评定结果，选择适宜的治疗技术。治疗时根据患者的反馈，调节治疗量及调整治疗技术。

2.患者取舒适安全的体位，治疗师保持正确的体位和身体力线进行操作。

3.操作时，注意手的抓握技巧，言语提示需简洁、清晰，提供的最大阻力应适宜，牵拉力量不宜过大。

4.避免患者过度疲劳。

五、牵引疗法

牵引（traction）是应用力学中作用力与反作用力的原理，通过徒手、器械或电动牵引装置使关节和软组织得到持续或间歇的牵拉，而达到解除肌肉痉挛或挛缩，分离或滑动关节面，固定复位，减轻神经根压迫，纠正关节畸形，改善关节活动度的一种康复治疗方法。

（一）脊柱牵引

通过脊柱牵引可以起到机械性拉长脊柱、增大椎间隙、纠正椎间小关节的紊乱、恢复脊柱的正常排序、放松椎旁肌肉、缓解疼痛等作用。

1.腰椎牵引

（1）适应证与禁忌证

1）适应证：

脊柱牵引适用于椎间盘突出、脊柱小关节紊乱、颈背痛、腰背痛及腰腿痛等；四肢牵引适用于四肢关节挛缩、四肢关节骨折且不能或不适宜手术复位的患者。

2）禁忌证：

重度腰椎间盘突出（破裂型）、腰脊柱结核和肿瘤、骶髂关节结核、马尾肿瘤、严重椎管狭窄症、急性化脓性脊柱炎、重度骨质疏松症、孕妇、腰脊柱畸形、较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的患者。另外，对于后纵韧带骨化和突出椎间盘的骨化以及髓核摘除术后的患者都应慎用。

（2）设备与用具：

腰椎牵引床（手摇式、电动式、三维快速式），牵引架，徒手时必要的绑带等。

（3）操作方法与步骤：

根据牵引力和牵引作用时间分为慢速牵引和快速牵引。

1）慢速牵引：

根据牵引力作用时间可分为持续牵引和间歇牵引。①患者仰卧位，上身通过肩部固定带固定，腰椎牵引带捆绑于腰部，下肢伸直位或双膝屈曲位；②牵引的初始重量一般不低于自身体重的60%，可以用体重的60%～80%，如30～40kg的重量，起效后再逐渐增加，通常每3～5天增加2～4kg，增至患者耐受重量；③每次牵引20～30分钟，每日1次，10～14次为1个疗程。

2）快速牵引：

又称多方位牵引、三维多功能牵引。该牵引力在0～3000N内是一个变量，变量的大小依据被牵引者腰部肌肉韧带等组织的拮抗力。不论性别、身体强弱均可达到要求的牵引距离，避免了牵引过度和牵引不足的现象。①患者俯卧于牵引床上，上身和腰臀部分别固定于胸腹板和腰臀板上，然后将身体上部和下部的固定绑带收紧，按输入的牵引、屈曲和左右旋转角度参数调整牵引床；②当调整完毕后，操作者站立于患侧，双拇指叠压于患部棘突或椎旁压痛点上，右脚脚踏牵引床控制开关，待患者呼气时瞬间踩踏脚下的控制开关，操作者拇指同时用力下压，完成一次组合牵引；③依据患者的反应，再行1～3次重复，即完成一次牵引过程；④牵引后，腰围固定带固定腰臀部。快速牵引一般1周重复一次，总次数不超过3次。

（4）注意事项

1）腰椎牵引除了掌握好适应证与禁忌证外，还要注意与其他治疗方法相结合，如药物、肌力训练，维持正确姿势等才能维持牵引效果，取得最佳疗效。

2）慢速牵引中，如果经过2～3次牵引，症状没有改善或反而加重，应停止牵引治疗，重新评定患者或改换其他的治疗方法。

3）慢速牵引结束后，松开骨盆带时不宜太快，以免腹部压力突然降低引起患者不适；松开骨盆带后，应让患者仰卧休息数分钟后，再站起来。

4）快速牵引后患者卧床休息3～5天，可仰卧也可侧卧。

5）快速牵引1次后1周若病情无改善，原则不再行第二次牵引，可再选择其他治疗方法。

6）腰围固定可增加腰椎的稳定性，牵引后使用腰围固定，在一定程度上限制腰椎的活动度，有利于病情的好转，但不宜超过20天，以免造成腰部失用性肌萎缩，引起腰椎不稳。

7）恢复期的患者每天可进行正确的腰部肌肉训练，增加腰部肌力，加强腰椎的稳定性。

2.颈椎牵引

（1）适应证与禁忌证

1）适应证：

神经根型颈椎病、颈型颈椎病、症状较轻的椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病、寰枢椎半脱位无手术指征者、斜方肌筋膜炎急性发作期。

2）禁忌证：

年迈体弱、全身状态不佳者，有脊髓受压症状的颈椎病，颈椎骨质有破坏者，如怀疑有结核、肿瘤等骨质破坏和严重骨质疏松症的患者，颈椎骨折脱位者，心肺功能差及精神不正常者。

（2）设备与用具：

颈椎牵引椅、简易牵引带和牵引支架。

（3）操作方法与步骤：

颈椎病的牵引方式一般采用坐位牵引，仰卧位牵引适合寰枢椎半脱位或颈椎骨折的患者。

1）体位：

一般采用坐位牵引，牵引带分别托住下颌和后枕部。

2）角度：

根据颈椎病变部位及颈椎曲度选择，可以采取中立位、前屈位或后伸位，其中中立位和前屈位比较常用。使用时应根据颈椎病的类型（神经根型、椎动脉型）及其病变的节段决定牵引的前屈角度。上位颈椎疾患采用中立位，下位颈椎疾患多采用前屈位牵引，角度10°～30°，椎动脉型和较轻的脊髓型颈椎病采用中立位牵引。

3）时间：

颈椎牵引的时间以15～30分钟为宜，时间太短达不到牵引的力学效果，时间过长容易产生头痛、头麻、下颌关节疼痛、心悸、胸闷、恶心等不良反应。一般牵引重量愈大，牵引时间应愈短。带有间歇牵引的牵引设备，牵引时间可稍长些，一般不超过40分钟。治疗每日1～2次，10～14次为1个疗程。

4）重量：

一般以体重的8%～10%开始牵引。根据患者体质及颈部肌肉发达情况逐步增加牵引重量，通常每3～5天增加1kg。如症状有改善，可维持此重量，如果没有改善，可适当增加，最大可达10～12kg。

（4）注意事项

1）牵引中应根据患者的反应及时调整体位、重量及时间，开始时可以是小重量、短时间，逐渐增加重量和延长时间。

2）坐位牵引结束时，缓慢解除牵引力后取下牵引带，患者静坐片刻后，再站起离开。

3）如果牵引中患者出现头晕、心慌、出冷汗或症状加重，应即刻中止牵引，并进行相应处理。

（二）四肢关节牵引

通过关节牵引起到放松痉挛肌肉，保持肌肉休息态长度；使挛缩和粘连的纤维产生更多的塑性延长；治疗和预防肌肉、韧带和关节囊挛缩及粘连形成，恢复和保持关节的正常活动范围等。

（1）适应证与禁忌证

1）适应证：

四肢骨折、脱位后关节功能障碍；软组织损伤性骨化（骨化性肌炎）；关节附近烧伤后瘢痕粘连；肌肉韧带外伤手术后软组织挛缩；稳定期，前臂缺血性肌挛缩和小腿骨筋膜间室综合征的恢复期。

2）禁忌证：

新近骨折后；关节内及其周围的炎症或感染；骨性关节强直；关节运动或肌肉拉长时疼痛剧烈；有血肿或其他组织损伤征兆时。

（2）设备与用具：

包括机械式关节训练器、电动式关节运动器和简易制作牵引架。

（3）操作方法与步骤

1）牵引方法：

将挛缩关节的近、远端肢体固定于支架或特定牵引器具的相应位置，设置牵引参数，启动电动牵引，或在远端肢体上按需要的方向施加重力进行牵引。

2）牵引体位：

根据病损关节部位的不同，可取仰卧位/俯卧位，坐位等不同体位进行关节牵引。牵引时尽量使患者处于稳定、舒适、持久的体位，能充分放松局部肌肉。

3）牵引重量：

牵引力以引起一定的紧张感或轻度疼痛感觉，但不引起反射性肌肉痉挛为度，患者能从容忍受并完成治疗。牵引力量应稳定而柔和，从小重量、间歇性牵引过渡到持续牵引。

4）牵引时间：

每次10～20分钟，使挛缩的肌肉和受限的关节缓缓地伸展开，每日至少1～2次，有条件还可增加次数。

5）牵引疗程：

取决于每次牵引的效果，只要牵引后肌肉紧缩或关节活动受限再现，则均可考虑再行牵引。

（4）注意事项

1）牵引前：

熟悉设备性能、特点，设定牵引参数，衣着宽松，暴露牵引局部；为提高牵引效果牵引前可先采取局部热疗或热敷。

2）牵引中：

患者放松，避免和牵引力对抗。受力部位衬垫保护。避免超过正常的关节活动范围；避免用较大的力量牵引长期制动的肌肉和结缔组织；避免牵引水肿组织和过度牵引无力的肌肉。发生运动的关节之间要加以固定保护，对存在骨质疏松的患者要慎重牵引。

3）牵引治疗后：

要询问、观察治疗后的反应，出现疼痛、肿胀加重等情况及时处理，调整牵引重量。

六、关节松动技术

关节松动技术（joint mobilization）是指治疗者在患者关节活动允许范围内完成的手法操作技术，属于被动运动范畴。操作时常选择关节的生理运动和附属运动作为治疗手段。生理运动指关节在生理范围内完成的运动，如屈、伸、内收、外展、旋转等；附属运动指关节在自身及其周围组织允许范围内完成的运动，一般不能主动完成，需要由其他人帮助才能完成。

（一）上肢关节松动技术

1.适应证与禁忌证

（1）适应证：

力学因素（非神经疾患）引起的关节疼痛、肌肉紧张及痉挛，可逆性关节活动降低，进行性关节活动受限，功能性关节制动等。

（2）禁忌证：

关节松弛或习惯性脱位，关节因外伤或疾病引起肿胀（渗出增加），关节的急性炎症，关节部位的恶性肿瘤或结核，未愈合的关节内骨折。

2.设备与用具

不需要设备。

3.操作方法与步骤

（1）患者体位：

应处于舒适、放松、无痛的体位，治疗肩关节多取卧位，治疗肘、前臂、腕及手部关节多取坐位。

（2）治疗师体位：

尽可能靠近接受治疗的关节，便于操作；尽量暴露所治疗的关节并使其放松，以达到关节最大范围的松动。

（3）治疗前评估：

手法操作前，先评估拟治疗关节，找出存在的问题（疼痛、僵硬），根据问题主次，选择有针对性的手法（图2-25）。当疼痛和僵硬同时存在时，一般先用低级别手法（Ⅰ级、Ⅱ级）；缓解疼痛后，再用高级别手法（Ⅲ级、Ⅳ级）改善活动。

知识链接

关节松动技术分级

关节松动技术分为4级（图2-25）。

Ⅰ级：治疗者在关节活动允许范围内的起始端，小范围、节律性地来回推动关节。

Ⅱ级：治疗者在关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回推动关节，但不接触关节活动的起始端和终末端。

Ⅲ级：治疗者在关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回推动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。

Ⅳ级：治疗者在关节活动的终末端，小范围，节律性地来回推动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。

（4）肩关节松动技术具体手法

1）附属运动：

包括分离或长轴牵引、滑动（向头侧、向足侧、前后向、侧方滑动）、旋转肩胛骨。

2）生理运动：

包括前屈、后伸、外展、水平内收摆动、旋转摆动等。

（5）肘关节松动技术具体手法

1）附属运动：

包括分离或长轴牵引、侧方滑动、前后向滑动、后前向滑动以及侧方滑动等。

2）生理运动：

包括屈、伸，桡尺近端关节与桡尺远端关节共同作用，可以旋转（旋前和旋后）。

4.注意事项

（1）治疗者须具备良好的解剖学、关节运动学、神经系统和运动系统疾患的病理学等医学基础知识，掌握适应证和基本操作手法，并与其他改善关节活动的技术如肌肉牵拉技术以及肌力训练技术结合使用，才能提高整体治疗效果。

（2）治疗中应不断询问患者的感觉，根据患者的反馈来调节手法强度。

（3）治疗后如有轻微的疼痛多为正常治疗反应，通常在4～6小时后应消失；如第2天仍未消失或较前加重，提示手法强度太大，应调整强度或暂停治疗1天；如果经3～5次的正规治疗，症状仍无缓解或反而加重，应重新评估，调整治疗方案。

（二）下肢关节松动技术

1.适应证与禁忌证

参见上肢部分。

2.设备与用具

不需要设备。

3.操作方法与步骤

（1）患者体位：

处于舒适、放松、无痛体位，治疗下肢关节多取卧位。

（2）治疗师体位：

尽可能靠近接受治疗的关节，便于操作；尽量暴露所治疗的关节并使其放松，以达到关节最大范围的松动。

（3）治疗前评估：

手法操作前，先评估拟治疗关节，根据问题主次（疼痛、僵硬）选择有针对性的手法。

（4）髋关节松动技术具体手法

1）附属运动：

包括长轴牵引、分离牵引和前后向、后前向滑动。

2）生理运动：

包括屈曲摆动、旋转摆动、内收内旋摆动、外展外旋摆动。

（5）膝部关节松动技术具体手法：

长轴牵引、前后向滑动、后前向滑动、伸膝摆动、旋转摆动。

（6）注意事项：

参见上肢部分。

（三）脊柱关节松动技术

1.适应证与禁忌证

（1）适应证：参见上肢部分。

（2）禁忌证：脊柱压缩性骨折未处理，恶性肿瘤或结核等。

2.设备与用具

不需要设备。

3.操作方法与步骤

（1）患者处于舒适、放松、无痛体位，治疗脊柱关节多取俯卧位。

（2）治疗师尽可能靠近接受治疗的关节，便于操作；尽量暴露所治疗的关节并使其放松，以达到关节最大范围的松动。

（3）手法操作前，先评估拟治疗关节，根据问题主次（疼痛、僵硬）选择有针对性的手法。

（4）颈椎松动术具体手法

1）附属运动：包括分离牵引、滑动（垂直按压棘突及横突）、旋转摆动。

2）生理运动：包括前屈、后伸、侧屈、旋转运动。活动比较大的节段是C4～C5、C5～C6、C6～C7，一般C2～C6的屈曲程度大于伸展，而C6～T 1的伸展角度稍大于屈曲。

（5）胸椎松动术具体手法

1）附属运动：包括滑动（垂直按压棘突及横突）、侧方推棘突、旋转。

2）生理运动：包括前屈、后伸、侧屈、旋转运动。

（6）腰椎松动术具体手法

1）附属运动：包括滑动（向头侧和向足侧）、侧方推棘突、旋转摆动。

2）生理运动：包括前屈、后伸、侧屈、旋转运动。

（7）骨盆松动术具体手法

1）附属运动：包括骨盆分离和挤压、侧方推棘突、旋转摆动。

2）生理运动：包括前屈、后伸、侧屈、旋转（侧方旋转、交叉旋转、髂嵴旋转）。

（8）注意事项

1）治疗者须具备良好的解剖学、关节运动学、神经系统和运动系统疾患的病理学等医学基础知识；掌握适应证和基本操作手法，并与其他改善关节活动的技术如肌肉牵拉技术以及肌力训练技术结合使用才能提高整体治疗效果。

2）颈椎关节比胸腰椎关节小，操作时施加的力也应小于胸腰椎关节。

3）治疗中应不断询问患者的感觉，根据患者的反馈来调节手法强度。

4）治疗后如有轻微的疼痛多为正常治疗反应，通常在4～6小时后应消失；如第2天仍未消失或较前加重，提示手法强度太大，应调整强度或暂停治疗1天；如果经3～5次的正规治疗，症状仍无缓解或反而加重，应重新评估，调整治疗方案。

七、麦肯基疗法

麦肯基疗法（Mckenzie therapy）是由新西兰物理治疗师Rohin Mc Kenzie创立的一种应用脊柱力学治疗颈腰椎疾患的方法。

（一）特征性内容

1.向心化现象

在进行某个方向的脊柱运动后，脊柱单侧方或单侧肢体远端的脊柱源性的疼痛减轻，疼痛部位向脊柱中线方向移动的现象称为向心化现象。在侧方或远端的疼痛减轻时，脊柱中央部位的疼痛可能暂时加重。向心化现象仅出现在移位综合征的病例。

2.临床综合征

（1）姿势综合征：

姿势综合征（postural syndrome）患者的疼痛是由正常组织受到持久牵拉造成脊柱软组织力学变形所致。一旦解除静态力学负荷，则疼痛迅速消失。患者年龄通常在30岁以下，职业多为在办公室工作者，缺乏体育运动。疼痛多局限，常在脊柱中线附近，多为间歇性，不向四肢放射。患者可分别或同时有颈、胸、腰椎的疼痛。体检常无阳性体征，唯一客观表现是出现疼痛时，患者腰椎处在不良姿势且维持在运动终点。

（2）功能不良综合征：

功能不良综合征（dysfunctional syndrome）患者的疼痛是由脊柱受累节段及其邻近软组织挛缩，进而产生局部力学变形所致。通常是在达到运动终点时出现疼痛。患者年龄多在30岁以上，长期处于不良姿势，且缺乏体育运动。疼痛为渐进性，多局限于脊柱中线附近，总是在活动达到运动终点时发生。除非合并神经根粘连，否则不会出现下肢牵涉痛。

（3）移位综合征：

移位综合征（derangement syndrome）患者的疼痛是由椎间隙内在解剖学紊乱，和（或）椎间盘移位刺激外部的伤害感受器所致。患者常见于20～55岁，长期存在不良坐姿。疼痛常为突发性，且无明显诱因，甚至可在数小时或1～2天，由正常发展为严重功能受限。疼痛通常为持续性，局限于脊柱中线附近，也可放射或牵涉至下肢，远端可同时伴有感觉异常或麻木。严重者可出现运动功能丧失，甚至脊柱后凸畸形和侧凸畸形。

（二）适应证与禁忌证

1.适应证

符合麦肯基疗法诊断、分类的颈痛、腰痛。

2.禁忌证

（1）原发和继发的肿瘤。

（2）任何类型的感染。

（3）活动性炎症疾患：如风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风。

（4）中枢神经疾患：包括马尾神经损伤、脊柱压迫和脊髓炎等。

（5）严重的骨骼疾病：如骨质疏松、进行性骨软化、变形性骨炎。

（6）严重的肌肉骨骼系统损伤：如骨折、脱位和韧带撕裂。

（7）结构不稳定：如怀孕最后2个月。

（8）血管异常：如内脏血管疾病、血友病。

（9）进展性糖尿病。

（10）症状、体征的加重或外周化。

（11）严重疼痛、严重挛缩。

（12）心理疾患。

（三）治疗原则

“三部曲”原则：一是患者的姿势纠正；二是患者的自我运动；三是外力辅助治疗，即在患者自我运动的基础上，医生或治疗师用外力辅助患者，促进其异常结构的恢复。

1.姿势综合征

（1）姿势矫正，使患者避免产生姿势性疼痛的应力。

（2）健康教育，使患者认识到姿势与疼痛之间的关系，自觉保持正确体位，当出现疼痛时知道通过调整姿势来缓解症状。

2.功能不良综合征

（1）姿势矫正，排除姿势因素引起的症状。

（2）有效牵伸的原则，对短缩的组织进行牵伸，要求有一定的力度，否则无法将短缩组织拉长。有效牵伸力度的临床标准：出现瞬间痛；有效牵伸还需要一定的频度（每1～2小时1组，每组10次，每天10组），有规律地重复是有效牵伸的重要因素。

3.移位综合征

（1）复位：

根据移位的方向，选择脊柱反复单一方向的运动，反复运动产生的力量，可将移位的髓核复位。后方移位时，需要应用伸展方向的力复位；前方移位时，需要应用屈曲方向的力复位；后侧方移位时，需要应用侧方的力复位。

（2）复位的维持：

在短时间内，避免与复位相反的脊柱运动，使复位得以维持。

（3）恢复功能：

在症状消失后，逐渐尝试与复位方向相反的脊柱运动，使各方向的脊柱运动范围保持正常，且不出现任何症状，防止功能不良综合征的发生。

（4）预防复发：

通过姿势矫正、适度体育锻炼、正确的日常生活姿势等来防止复发。教育患者，重视复发先兆，在症状初起时，进行恰当的自我运动，可防止症状加重。

（5）力的升级：

为了保证治疗的安全性，在开始选择治疗方向时，需使用较小的力。一旦出现症状，或减轻了向心化现象，则表明该方向是适合的治疗方向。必要时，逐渐增加该运动方向的力。

（四）治疗方法

1.姿势综合征

（1）颈椎疾患：

①坐姿矫正治疗。患者取自由坐位，调整脊柱基底位，从臀部到腰椎，再到颈椎位，头颈部后缩，重复数次，让患者调整至最佳坐位，保持腰椎前凸曲度，保证头颈部矫正姿势，通过头颈部的后缩运动保持矫正姿势。②站姿矫正治疗。患者取站立位，挺胸，头颈部后缩，骨盆稍向后倾斜。③卧姿矫正治疗。调整卧具及卧位姿势。

（2）腰椎疾患：

①坐姿矫正治疗。坐位时，腰椎尽量伸直，使腰椎前凸凹陷，可用圆枕垫于腰后。②站姿矫正治疗。站位时，挺胸，松腰，腰椎放松，骨盆轻微后斜。③卧姿矫正治疗。卧硬板床。

2.功能不良综合征

（1）颈椎疾患：

矫正不良坐姿。伸展功能不良时，采用颈后缩加压、后缩伸展运动、卧位后缩伸展运动；旋转功能不良时，采用颈部后缩与旋转运动，若症状不缓解可采用旋转松动术，由治疗师帮助完成；侧屈功能不良时，可采用颈后缩与侧屈运动，若症状不缓解可采用侧屈松动术，由治疗师帮助完成；屈曲功能不良时，采用坐位下的颈部屈曲运动，若症状不缓解可采用屈曲松动术，由治疗师帮助完成。

（2）腰椎疾患：

姿势矫正，同姿势综合征；牵伸缩短结构：主动、被动伸展运动，主动、被动屈曲运动。

3.移位综合征

根据患者距离脊柱最远端症状的部位、是否出现急性畸形等，将移位综合征分为Ⅰ～Ⅶ型，其中Ⅰ～Ⅵ型为后方移位，Ⅶ型为前方移位，移位综合征的分型与治疗见表2-2。

知识拓展

关于麦肯基疗法的新观点

（1）与关节松动技术、手法治疗的区别：关节松动技术、手法治疗所产生的作用包括调节伤害感受器的神经，减少椎间盘突出的发生，松解或牵张粘连，以及快速增加关节活动度。这些作用通过体位的调整和反复训练也可获得。

（2）自我治疗与减少依赖：麦肯基疗法中患者自我治疗优于治疗师采用按摩、松动术、手法、牵引等治疗所产生的效果，患者自我治疗模式可以是改变和保持姿势的静态方法，也可以是反复运动等训练的动态方法。麦肯基认为自我治疗更为重要并且能保持长期的治疗效果，进而减少患者对治疗师的依赖。

（3）加强预防：麦肯基疗法注重治疗，同时也要求对患者开展预防指导，针对不良姿势、反复屈曲这两个易患因素，尤其是在久坐、持续弯腰、提举重物和腰痛复发等情况下，更要加强预防。

（4）主动的观点：麦肯基疗法对卧床休息、辅具支撑等持不完全支持的观点。麦肯基疗法认为卧床休息不宜长期，辅具使用不宜过长，以避免产生继发问题。

（5）对手术的观点：手术以后可继发瘢痕、纤维化和神经根粘连，因此手术失败率高，效果相对较差。为避免手术以后瘢痕造成的功能问题，可以在手术后通过伸展-牵张的方法，使局部的弹性结构形成可伸展性瘢痕。为预防功能不良的发展，可在手术后每2小时有规律地进行一次全范围的被动直腿抬高活动，降低纤维化的形成和神经根粘连等并发症。

八、有氧训练

有氧训练（aerobic exercise）是采用中等强度、大肌群、动力性、周期性运动，持续一定时间，以提高机体有氧代谢能力和全身耐力的训练方式。

（一）器械有氧训练

需要特殊器械进行的有氧训练。

1.适应证与禁忌证

（1）适应证：

心血管疾病及心脏手术后心血管功能稳定者；代谢性疾病，如糖尿病、单纯性肥胖症；慢性呼吸系统疾病及胸腔手术后恢复期；其他慢性疾病状态：慢性肾衰竭稳定期、慢性疼痛综合征、慢性疲劳综合征、长期缺乏体力活动及长期卧床恢复期；中老年人的健身锻炼。

（2）禁忌证：

各种疾病急性发作期或进展期，心血管功能不稳定，急性肺动脉栓塞或梗死，肢体功能障碍而不能完成预定运动强度和运动量，不合作或不能理解运动，精神疾病发作期间或严重神经症。

2.设备与用具

活动平板、上下肢功率计、心电监测和心电遥测仪。

3.操作方法与步骤

（1）确定训练目标：

有条件时在训练前先进行症状限制性心电运动试验，以确定患者的最大运动强度、靶运动强度（50%～85%最大运动强度）及总运动量。

（2）制订运动处方：

包括运动方式、运动强度、运动时间和运动频度等。

1）运动方式：

包括活动平板步行、骑车、上肢功率计等。

2）运动强度：

靶强度的确定方法，包括①代谢当量（metabolic equivalent of task，MET）法，一般以50%～80%最大代谢当量（METmax）为靶强度；②主观用力记分法，大部分患者应在主观用力记分法10～13级范围内运动；③心率法，一般采用70%～85%最大心率作为靶心率。

3）运动时间：

靶强度的运动时间为15～40分钟。

4）运动频度：

一般为每天或隔天1次（3～5次/周）。运动频度少于3次/周效果不佳。4～8周为基本疗程，但最好长期坚持。

4.注意事项

（1）运动时要注意心血管反应，保证充分的准备和整理活动，防止发生运动损伤和心血管意外。

（2）如果在运动中出现胸闷、胸痛、呼吸困难、眩晕、视物模糊等症状和体征，应立即中止运动。

（3）运动中出现单发的房性或室性期前收缩，可以不予处理，密切观察；如出现严重的室性心律失常、成对的室性期前收缩、频发室性期前收缩或室性心动过速、心室颤动；房性心动过速、心房颤动、心房扑动；Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞应立即中止运动，必要时给予适当的临床处理。

（4）饭前、饭后1小时内不要进行大强度运动。热水浴宜在运动30分钟后进行。

（二）无器械有氧训练

不需要特殊器械进行的有氧训练。

1.适应证与禁忌证

参见器械有氧训练。

2.设备与用具

不需要设备。

3.操作方法与步骤

（1）确定训练目标：

有条件时训练前先进行心电运动试验，以确定患者的最大运动强度、靶运动强度及总运动量。

（2）制订运动处方：

运动处方由运动方式、运动强度、运动时间和运动频度等要素构成。

1）运动方式：

①步行。体弱者或心肺功能减退者，缓慢步行可起到良好的效果。快速行走可达到相当高的训练强度。②游泳。优点：运动时水的浮力对皮肤、肌肉和关节有很好的安抚作用；对关节和脊柱没有任何重力，有利于骨关节和脊柱疾病患者的锻炼，运动损伤少；由于水对胸腔的压力，有助于增强心肺功能；温水游泳池的水温及水压对肢体痉挛者有良好的解痉作用，这类患者有时在陆上无法训练，但在水中仍然有可能进行耐力训练。缺点：需要游泳场地；运动强度变异较大，运动时要特别注意观察患者反应，运动前应在陆上有充分的准备活动。③有氧舞蹈。中、快节奏的交谊舞（中、快三步或四步等）、韵律健身操等，活动强度可以达到3～5METs。优点：趣味性好，患者容易接受并坚持；缺点：情绪因素影响较大，运动强度有时难以控制，对心血管疾病患者必须加强监护。

2）运动强度、运动时间和运动频度：

参见器械有氧训练。

4.注意事项

参见器械有氧训练注意事项。

九、牵伸训练

牵伸训练（stretch exercise）是在肢体或躯干的某一部位施加作用力，用于牵伸关节附近的肌肉和其他软组织（包括皮肤、韧带和关节囊等）的技术，从而达到扩大关节活动范围的目的。

（一）上肢牵伸训练

1.适应证与禁忌证

（1）适应证：

因组织粘连、挛缩或瘢痕导致软组织失去延展性、关节活动度受限、功能障碍；肌张力增高、组织短缩；作为整体运动程序的一部分用于预防骨骼肌肉系统损伤；用于激烈运动前后特别是减轻运动后的肌肉酸痛。

（2）禁忌证：

骨性的关节活动受限，新发骨折或骨折未完全愈合，急性炎症或感染（红肿），关节活动或肌肉延展时有剧痛、血肿，继发性的关节过伸/过屈，以及有利于结构稳定、神经肌肉控制或瘫痪等因素的短缩软组织等。

2.设备与用具

徒手、沙袋、牵伸带、牵伸支架、滑轮等装置。

3.操作方法与步骤

（1）徒手/被动/助力牵伸：利用徒手或机械器具提供持续或间断的外力，活动幅度超过受限的关节范围，牵伸短缩的肌肉-肌腱特别是结缔组织。如果患者感到放松且舒适，称为被动牵伸；如果患者帮助关节运动超过更大的角度，称为助力牵伸。具体操作步骤包括选择患者合适的体位→治疗师体位选择→操作者手的固定与摆放→牵伸的方向。

（2）自我牵伸：在治疗师的监督和教导下，由患者自己完成的所有牵伸动作。可分为静态牵伸和动态牵伸。

（3）神经促通与抑制技术

（4）肌肉能量技术：见第一章第三节。

（5）关节松动技术：见第二章第四节。

4.注意事项

（1）低强度、长时间牵伸能够提高组织耐受性，利于维持在拉伸后的位置。

（2）低强度、长时间的徒手牵伸对患者来说较舒服，能够达到最佳效果。

（3）高强度、长间隔的牵伸利于组织修复和肌肉酸痛的消除。

（4）徒手牵伸和自我的静态牵伸可选择15～30秒，重复8次，每天2组。

（5）避免使用弹跳式牵伸，以免引致张力反弹性增高或拉伤组织。

（6）利用器械的机械式牵伸，每次可维持20～30分钟。

（7）注意患者的适宜与舒适体位、治疗师的体位及操作手的摆放位置。

（二）下肢牵伸训练

1.适应证与禁忌证

（1）适应证：

因组织粘连、挛缩或瘢痕引致软组织失去延展性、关节活动度受限、功能障碍；肌张力增高、组织短缩；作为整体运动程序的一部分用于预防骨骼肌肉系统损伤；用于激烈运动前后特别是减轻运动后的肌肉酸痛。

（2）禁忌证：

骨性的关节活动受限，新发骨折或骨折未完全愈合，急性炎症或感染（红肿），关节活动或肌肉延展时有剧痛、血肿，继发性的关节过伸/过屈，以及有利于结构稳定、神经肌肉控制或瘫痪等因素的短缩软组织等。

2.设备与用具

徒手、沙袋、牵伸带、牵伸支架、滑轮等装置。

3.操作方法与步骤

对下肢各肌群进行牵伸，基本技术参考上肢牵伸技术的操作方法及应用技术。具体步骤包括：

（1）选择患者合适的体位。

（2）治疗师体位选择。

（3）操作者手的固定与摆放。

（4）牵伸的方向。

4.注意事项

参考上肢牵伸技术。

（三）躯干牵伸训练

1.适应证与禁忌证

（1）适应证：

因组织粘连、挛缩或瘢痕引致软组织失去延展性、关节活动度受限、功能障碍；肌张力增高、组织短缩；作为整体运动程序的一部分用于预防骨骼肌肉系统损伤；用于激烈运动前后特别是减轻运动后的肌肉酸痛。

（2）禁忌证：

骨性的关节活动受限，新发骨折或骨折未完全愈合，急性炎症或感染（红肿），关节活动或肌肉延展时有剧痛、血肿，继发性的关节过伸/过屈，以及有利于结构稳定、神经肌肉控制或瘫痪等因素的短缩软组织等。

2.设备与用具

徒手或牵伸带。

3.操作方法与步骤

对躯干各肌群进行牵伸，基本技术参考上肢牵伸技术的操作方法及应用技术。具体步骤包括：

（1）选择患者合适的体位。

（2）治疗师体位选择。

（3）操作者手的固定与摆放。

（4）牵伸的方向。

4.注意事项

（1）注意脊柱的稳定性，有明显疼痛者需排除椎体及附属结构的严重疾患。

（2）其他注意事项参考上肢牵伸技术。

十、悬吊训练

悬吊训练（sling exercise）又称悬吊训练治疗（sling exercise therapy，SET），是由挪威与其他国家的康复工作者共同研发的一套诊断和治疗系统。诊断系统包括功能测试（如肌耐力测试）、弱链接测试；治疗系统包括肌肉放松训练、关节松动技术、神经肌肉控制激活技术、肌肉力量训练，以及健康体能运动、团体运动、长期随访的家庭个体化运动等。

（一）基本概念

1.运动感觉系统

在功能性运动中，与保持关节稳定有关的感觉、运动和中枢整合控制的相关组织构成的体系。

（1）本体感觉：

从肌肉、肌腱、韧带、关节囊和皮肤上的机械感受器传入中枢神经系统的所有神经输入信号。

（2）运动觉：

关节运动及其方向和速度的感知。

（3）感觉和运动的协调功能：

包括本体感觉（传入信号线路）、这些信号的感知能力（运动觉）和向肌肉传出的纠正姿势和保持稳定性的冲动。

2.开、闭链运动

见“增强肌力肌耐力的技术”中“肌力训练”部分。

3.三亚系模型

生物力学家Panjabi提出的脊柱稳定性三亚系模型包括3部分：被动支持亚系、主动支持亚系、中枢神经系统亚系。其中，被动支持亚系包含骨骼、韧带、椎间盘、筋膜等，提供内源性稳定；主动支持亚系包含核心肌群与肌腱，提供外源性稳定；中枢神经系统亚系则以神经回路控制肌肉收缩的时间、顺序与强度。三个亚系分别维持脊柱稳定性的三个独立性因素，其中某一因素损害，其他因素加以代偿，当各个亚系之间的功能无法代偿时，脊柱稳定性逐渐丧失，出现各种临床症状。

4.“整体”肌肉

也称运动肌，实施运动，位于颈、背、腰部浅层，呈梭状，肌纤维以快肌为主，优先募集，最大收缩阻力＞40%时激活。代表肌群有胸锁乳突肌、斜角肌、颈夹肌、最长肌、斜方肌、肩胛提肌、三角肌、腹直肌、腹内外斜肌、竖脊肌、腰方肌等。

5.“局部”肌肉

也称稳定肌，主要负责局部的稳定性，位于颈、背、腰部深层，呈腱膜状，肌纤维慢肌为主、耐力活动时激活、选择性弱化、募集较差，可以被抑制，最大收缩阻力在30%～40%条件下激活，代表肌群有头长肌、颈长肌、头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌、多裂肌、肩袖、腹横肌、多裂肌、腰大肌后部纤维、髂肋肌腰部纤维、最长肌腰部纤维、腰方肌中部纤维。

6.运动链

（1）浅层前侧线：

足趾背侧→前侧肌群、胫骨粗隆→髌骨韧带、髌骨→股四头肌、髂前上棘、耻骨粗隆→腹直肌、第5肋骨→胸骨肌、胸骨上缘→胸锁乳突肌、乳突（图2-26）。

（2）浅层背侧线：

足趾底部→足部筋膜屈趾短肌、跟骨→腓腸肌、股骨突→股二头肌、坐骨结节→骶结节韧带、骶骨→竖脊肌、枕骨粗隆→颅骨筋膜、前侧眉骨上缘（图2-27）。

（3）侧面线：

第1～5跖骨→腓骨肌、腓骨头→腓骨韧带、胫骨外髁→髂胫束、外展肌→阔筋膜张肌→臀大肌、髂嵴→侧面腹斜肌、肋骨→肋间肌、第1～2肋骨→头夹肌→胸锁乳突肌、乳突、枕骨粗隆（图2-28）。

（4）螺旋线：

枕骨粗隆、乳突、横突→头、颈夹肌、下颈椎、上胸椎棘突→大、小菱形肌、肩胛骨内侧→前锯肌、肋骨侧面→腹外斜肌、腹内斜肌、髂嵴、髂前上棘→阔筋膜张肌、髂胫束、胫骨外髁→胫前肌、第1跖骨→腓骨长肌、腓骨头→股二头肌、坐骨粗隆→茎粗隆韧带、茎骨→腰茎筋膜、竖脊肌、枕骨粗隆（图2-29）。

7.弱链接

是生物力学链中导致的肌肉骨骼系统功能障碍的薄弱环节。这些薄弱环节可以是神经肌肉控制减弱，功能性稳定下降，肌力下降，以及恐惧性逃避反应。亚健康人与患者身上可能存在多个弱链接。其中的某个或某几个弱链接不一定就是疼痛的原因所在，但将是疼痛加重或是产生下一个疼痛点的原因。

（二）诊断系统

主要介绍弱链接测试（weak link test）的方法。让患者待测躯干或四肢肌群在闭链运动中开始，在患者可以完成动作的水平上开始，缓慢增加负荷直到患者在完成动作时出现问题，同时在出现以下情况的测试水平上做标记：疼痛、不能正确完成动作、左右侧表现不一致，根据标记的部位进行力学分析找出弱链接，再进行功能训练。

（三）治疗系统

1.开链运动

主要训练单一的肌肉或肌群，激活运动的主动肌和拮抗肌。

（1）降低运动难度的方法：

应用弹力绳作为助力、改变悬吊带、向肢体近端移动悬吊点以减少力臂。

（2）增加运动难度的方法：

向肢体远端移动悬吊点以增加力臂、施加阻力、应用弹力绳作为阻力、延长运动时间、增加重复次数。

（3）训练方法举例：

①每个动作重复4～5次为1组；②每次训练重复3～4组；③每组训练间休息30秒；④每周2～3次；⑤逐渐增加运动难度。

2.闭链运动

主动肌、固定肌、协同肌以及拮抗肌的同时收缩，主要在于功能训练，提高关节稳定和运动的稳定性。

（1）降低运动难度的方法：

应用弹力绳作为助力、改变吊带位置以减小力臂、改变人体对于悬吊带托架的位置、调整吊带高度。

（2）增加运动难度的方法：

改变吊带位置以增加力臂、改变人体对于悬吊带托架的位置、调整吊带高度、应用不稳定平面、应用不对称姿势。

（3）训练方法举例：

①每个动作保持80～120秒，或长时间坚持；②每组4次，重复3～4组；③每组训练间休息1～2分钟；④每周2～3次训练；⑤逐渐增加运动难度。

开链运动与闭链运动相结合是重建神经肌肉控制能力的最佳途径。SET更注重重力调整无痛或高强度的闭链运动，闭链训练可以更好地激活和训练局部稳定肌，促进局部稳定肌和整体运动肌更加协调的运动。

3.神经肌肉控制激活技术的训练方法

（1）长时间低负荷的运动：

记录患者感觉疲劳或停止的时间，训练至患者无法坚持或疼痛时停止，一般情况下正常人可持续120秒，持续重复以下步骤5～10分钟后，进行再测试，与先前的功能测试作对比。①不断增加持续的时间；②无痛；③动作完成正确。

（2）低重复高负荷运动：

每组都尽量加大负荷，组间休息30秒，重复4～5次以下步骤，持续治疗5～10分钟后，进行再测试，与先前的弱链接测试与功能测试作对比。①负荷可以不断增加；②无痛；③动作完成正确。

（四）适应证与禁忌证

1.适应证

急慢性骨骼肌系统疼痛与功能障碍。对颈痛伴肩痛、腰背痛者，不能耐受疲劳、反复发作迁延不愈者有很好疗效。

2.禁忌证

结核、肿瘤、骨折未愈合、脱位等，以及严重心、脑、肾疾病患者。对神经、脊髓压迫症状明显者、椎管狭窄者效果差。

（五）治疗举例

1.颈部

患者仰卧，使用宽吊带将枕部悬吊。每次分4个阶段进行训练。

（1）第一阶段：

开链运动，指导患者做颈部侧屈、旋转等动作，如发现患者颈部活动受限，可轻轻予以适当牵伸。可用手指触摸颈部，在斜方肌肌腹可触及条索或包块样组织，向对侧牵伸的状态下实施强力按摩，可迅速消除肌肉紧张、疼痛等现象。

（2）第二阶段：

静态闭链训练，治疗目标是激活局部稳定肌。使用弹性吊带支持背部以减轻训练负荷，将患者背部托起，保持下颌轻度内收，指导患者枕部用力下压，以枕部为支点，负担背部、颈部、头部的体重（背部离开床面）。保持此一姿势，直到患者感疼痛或疲劳，记录维持的时间。休息半分钟，重复同一姿势，记录时间。如患者在训练中每次维持的时间呈逐渐增强趋势，则继续训练，如最后一次的维持时间较上一次明显减少，提示患者疲劳，可停止训练。此一训练一般进行3～4次，一般情况下，如患者单次维持时间超过3分钟，可视为正常。

（3）第三阶段：

动态闭链训练，治疗目标是训练局部稳定肌和整体运动肌的协同工作能力。姿势同第二阶段，指导患者在悬吊状态下在三个维度（冠状面、矢状面、水平面）进行运动，即侧屈、前屈后伸、旋转。每组动作15次左右。

（4）第四阶段：

开链运动，动作同第一阶段，但要告诉患者努力记住在第三阶段获得的运动感觉，并应用在开链运动中。

2.腰部

包括仰卧、侧卧、俯卧等体位，可适当结合静态闭链、动态闭链等运动。主要训练多裂肌、臀中肌等肌群，主要动作如下：

（1）仰卧单腿悬挂并维持，注意腰部的弹性悬吊支持带的减重作用。

（2）仰卧单腿悬挂，动态训练，每组5次，3～4组。每组的负荷应逐渐增加。

（3）侧卧单腿悬挂并维持。

（4）侧卧单腿悬挂，动态训练。

（5）俯卧双腿悬挂并维持，注意患者应保持腰前凸消失的位置，即腰椎应处于中立位而不是出于生理前凸的位置。

（6）俯卧单腿悬挂、另一侧下肢水平外展。

（丁桃）