第二章　心肺论治

第一节　温补心肾治疗病态窦房结综合征

病态窦房结综合征 (以下简称病窦)是因窦房结及其周围组织器质性病变引起的窦房结冲动形成障碍及冲动传出障碍而导致的心律失常。常见于窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞,也可见于心动过缓-心动过速综合征。临床症状及体征以眩晕甚至昏厥、惊悸,舌淡或紫黯、脉沉迟或结代为主,常伴有胸闷、气短、乏力、畏寒、四肢不温等。病窦的平均发病年龄约为68岁,起病隐匿,病程进展缓慢且相对较长,是否伴有严重的心血管疾病与患者的生存率密切相关。西医学认为治疗病窦安装永久性体内起搏器为最适宜的方法,但禁忌证较多,价格昂贵,且为有创治疗,不易普及。

一、韩教授认为心肾阳虚是病窦的主要病机

中医没有病窦的病名,现多根据其临床症状,将其归于中医学的 “心悸”、“怔忡”、“眩晕”、“晕厥”、“胸痹”等范畴。韩教授根据临床经验,认为病窦的主要病机为心肾阳虚。徐连登对病窦的中医证候回顾性调查,结果病窦中医证型分布中心肾阳虚型较常见,约占42%,主要症见手足不温、易惊、胸闷、腰膝酸软、腰痛、怕冷、自汗、健忘,舌质淡、脉沉迟。

(一)阳气对于人体的重要性

《素问·生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰”,且阳气具有推动、温煦、防御、固摄和气化的作用。张介宾认为阳气为 “天之大宝,只此一丸红日,人之大宝,只此一息真阳。”由此可见阳气对于人体的重要性,如阳虚则易生病,心阳虚不能鼓动血脉运行、温养脏腑经脉,则导致心悸、胸闷、胸痛、四肢冰凉、疲倦乏力等症状。《素问·生气通天论》论述阳虚致病:“阳气者,精则养神,柔则养筋,开合不得,寒气从之……留连肉腠,俞气化薄,传为善畏,及为伤骇……”这些都充分说明了阳气在人体居重要地位。

(二)病态窦房结综合征以心肾阳虚为主

宋代成无己说:“其气虚者,由阳气内弱,心下空虚,正气内动而为悸也。”大部分病窦的患者都有气虚、阳虚症状,多见于心肾阳虚。

《素问·六节藏象论》曰:“心主血,其充在脉”,《灵枢·本神》曰:“心藏脉,脉舍神。”心脏搏动既标志着生命活动,又是脉象形成的动力源泉。心脏生理活动的物质基础是心阴和心血,功能状态赖于心气和心阳,而脉搏可反映心脏功能的强弱。因而脉搏的异常表现首先与心气、心阳的功能异常有关。心为本脏,心主血脉。血液在脉道正常运行主要依赖血液充盈、脉道通利和心气充沛。只有心气充沛,在心气的推动下,血液运行才能环流不息;心阳不足,则血脉瘀而不通,脉鼓动无力,则见迟、缓、结脉。老年人心阳渐虚,如孙思邈 《千金翼方·养老大例》曰:“人五十以上,阳气日衰,损与日至,心力渐退,忘前失后,兴居怠惰。”　《灵枢·天年》云:“六十岁,心气始衰,苦忧悲,血气懈惰”,这与病态窦房结综合征多发生于40岁以上相符,且其发病率随年龄的增大逐渐增高,尤以60岁以上多。综上,心阳亏虚,则心主血脉、藏神功能失常,故见胸闷、气短、胸痛、失眠、惊悸等症状。

肾藏精,为人体阴阳之根,如 《内经》曰:“年四十,而阴气自半”,阴气即指肾气。《素问·上古天真论》云:“女子……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。丈夫……五八,肾气衰。”由此可见肾为人体一身阳气之根本,且藏真阴及真阳,并主宰着人体生、长、壮、老、已的进程规律。随着年龄的增长,中年以后人体阳气开始衰退,五脏六腑功能皆开始衰退,其中肾阳虚为主。所以老年人常见喜暖畏寒、四肢不温、夜尿多、易外感等表现。《素问·五藏生成》曾云:“心合脉也……其主肾也。”《罗氏会约医镜》曾云:“心本乎肾,所以上不宁者,未有不由乎下,心气虚者,未有不固乎精”,《石室秘录》云:“气心无此则神明昏,而万事不能应矣……火微则 (脉)动缓,火熄则寂然不动。”肾内寄元阳,为一身阳气之源,对人体各组织器官起推动与温煦作用。“五脏之阳,非此不能发”,肾气隆盛,心得肾阳温煦、激发、推动,则心气充沛,心阳振奋,鼓动有力,血行畅通;若肾气亏虚,不能蒸腾,可致心之运血无力,发为此病。肾为人体先天之本,水火之宅,内寄真阴及真阳,“五脏之阴,非此不能滋”,心血的充盈依靠肾之阴精补充,因此肾阴精亏虚,则心阴失于濡养,脉道失于濡润,引发本病。

心阳的主要作用是鼓动心脏搏动,温运血脉循行;肾阳为诸阳之本,对人体各个脏腑的生理活动,起着温煦推动的作用。因此,心肾阳气的盛衰,直接影响心率的快慢、血脉的充盈、亏损及脉象的虚实。

(三)迟脉是病态窦房结综合征的主要脉象

病窦的主要特征是心动过缓,脉象表现为迟脉。所谓迟脉,即 《濒湖脉学》云:“脉来三至号为迟。”而正常情况下,“人一呼脉再动,一吸脉亦再动,呼吸定息,脉五动,闰以太息,命曰平人。”病窦的脉象多表现为沉迟无力,这是由于阳气虚弱、鼓动无力所致。《诊家枢要》云:“迟为阴盛阳亏之候,为寒为不足”,《脉学阐微》云:“迟脉为阳气失职,胸中大气不能布散。”《濒湖脉学》曰:“迟来一息至惟三,阳不胜阴气血寒”“迟而无力定虚寒,代脉都因元气虚,结脉皆因气血凝”,《素问·经脉别论》载:“毛脉合精,行气于府,府精神明,留于四藏,气归于权衡,权衡以平,气口成寸,以决死生。”中医认为血液之所以能够在脉道中运行有序,依赖于阳气的鼓动、脉道通利及脏腑功能的协调。

(四)病态窦房结综合征分期论治

病窦初期,病情较轻,主要表现为心气虚、心阳虚,临床症状主要为头晕、倦怠乏力、心悸气短或仅有乏力感。《伤寒明理论·悸》曰:“其气虚者,由阳气内弱,心下空虚,正气内动而悸。”心阳虚,胸阳不振,出现心悸、气短等症状。

初期疾病失治或误治,病情进一步发展,心阳虚甚,并累及肾阳,表现为心肾阳虚。此时临床症状明显,主要表现为头晕、乏力、心悸怔忡,动则尤甚,并伴有胸痛、健忘、畏寒等症状。正如 《医学心悟·眩晕》所云:“眩,谓眼黑,晕者头旋也……亦有命门火衰者”,阳虚不能温养脑窍,出现头晕、目眩等症状;《金匮·胸痹心痛短气》篇云:“阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也……”“阳微”即上焦阳气虚衰,“阴弦”即阴寒太盛,命门火衰,阳虚阴盛,阴寒乘虚而入,寒凝气滞,出现胸闷痛症状;肾阳虚衰,不能发挥温煦、激发、推动的作用,出现畏寒、肢冷症状。

疾病后期,阳虚进一步加重,不能温化痰饮、运行气血,导致痰浊、瘀血互结,或阳损及阴,阴阳两虚,虚实错杂,病情复杂,施治更加困难。临床症状主要以晕厥,脉搏散乱、促、结、代交替出现为主。如本病可见心动过缓-心动过速综合征,表现为在窦性心动过缓的基础上出现各种房性快速心律失常,如房速、房扑和房颤,其中多数为阵发性房颤。上述临床表现为阳虚不能潜藏于阴,阴相对过盛则格阳于外,阴阳失交,阴极似阳的一种外在假象,此时阳气极度虚衰。病窦严重者可出现昏厥的症状,现代医学称为阿-斯氏综合征,是由于心搏量骤减引起脑缺血所致,临床症状以猝然昏仆,意识丧失,面色苍白,心悸怔忡,大汗淋漓,四肢厥逆为主。中医当属 “昏厥”,如 《素问·厥论》“阳气衰于下则为寒厥”,《灵枢·本神》云:“肾气虚则厥”,《素问·阴阳应象大论》云:“阴胜则身寒,汗出、身常清数栗而寒,寒则厥,厥则腹满、死,能夏不能冬……”《景岳全书·厥逆》云:“气厥之症有二,气虚卒倒者必其形气索然色清白,身微冷,脉微弱,此气脱证也。”此乃因阳气虚甚,阴寒独胜,阴阳之气不相顺接而致,出现晕厥症状。

(五)温补心肾为治疗病态窦房结综合征基本治则

中医药治疗病窦多遵循 “虚者补之”、“寒者热之”、“劳者逸之”的原则。但病窦治疗的基本原则主要是 “益火之源以消阴翳”,即用温通心、肾之阳,并随症加用活血、益气、养阴、化痰之品,可取得良好疗效。

林楠应用温阳益气养心法治疗34例病态窦房结综合征,结果经过1个疗程 (4周),显效18例(52%),有效11例(32%),无效5例(14%),总有效率85.3%。治疗期间未见明显不良反应,有1例出现恶心,未影响治疗。王艳应用温阳益气法治疗病窦20例,结果自觉症状的改善率达85%,平均心率提高15.6次/分,最高1例提高20次/分,结论温阳益气法对改善症状、提高心率是比较满意的。治疗病窦,药物多选用温阳之品,方药中常用的有附子。附子味甘、大热,可上助心阳以通脉,中温脾阳以化湿,下补肾阳以益火,温通一身之阳气得佳效。药理学研究,附子具有强心、提高窦房结兴奋性、增加心率、改善房室传导等作用,故临床医生多选用附子治疗病窦,且多有疗效。以温补心肾为治则治疗病窦,临床取得了较好的疗效,反之说明本病的病理实质是阳气虚弱这一理论观点。总之,心肾阳虚是病窦综合征的基本病机,以温补心肾为主要治则对临床治疗有重要的指导意义。

阳虚亦可引起寒、痰、瘀,故治疗本病应佐以化痰散结、活血化瘀之品。如上述所述,阳气在人体中具有不可替代的重要作用,阳气充足,温养全身,蒸腾气化,水津布散,气血津液循行于脉道,相倚而行,互为充养。

若阳气虚弱,则阴寒独盛,气不化津,反聚为停痰积饮。人体阳气亏虚,运血无力,迟缓甚至瘀滞,形成瘀血,碍于津血运行输布,则津凝成痰,血滞成瘀,痰瘀互结,形成恶性循环。由此可见病窦病机为本虚标实,其本虚主要为心肾阳虚,标实多为痰湿、瘀血。故治疗本病除了以温补心肾为主,还应辨证论治,佐以化痰散结、活血化瘀之品。

二、研制独参注射液治疗病窦

独参注射液(院内制剂,每2ml含红参生药200mg)。每8~10ml加入50%葡萄糖水40ml稀释后应用,每日1~2次静脉注射,14天为1个疗程,抢救时也可不经稀释直接反复静脉推注。

韩教授等应用独参注射液治疗17例病态窦房结综合征,结果6例病窦Ⅰ型患者经治疗显效3例,有效3例;8例Ⅱ型的患者显效2例,有效4例,无效2例;3例Ⅲ型的患者显效2例,有效1例。治疗前心率36次以下者3例;心率在45~50次者3例;窦性心动过缓合并室上性心动过速或房颤者3例;余病例心率在36-45次。平均心率为43.5±12.59次,而治疗后平均心率达59.64±11.02次。治疗后心率有显著增加(P≤0.01)。治疗前头晕、胸闷、晕厥、气短、乏力患者分别为17、15、5、16、17例,治疗后分别为3、1、1、2、3例;治疗前窦性停搏、房-室传导阻滞、室速、结性逸搏、室早、房颤分别为4、6、2、4、4、1,治疗后分别为1、1、0、1、1、0例,取得了较好的近期疗效。

临床观察发现,人参对心率有双相调节作用,这种作用特点对于西医药治疗颇为棘手的病窦Ⅲ型患者尤为重要,它既能增加心率而不引起心动过速,又能抑制心动过速而不致心动过缓。且在调整心率的同时,纠正心律失常,改善全身症状。早在20世纪70年代末就有用咀嚼或含服人参治疗病窦取得良好效果的报道,上述试验的有效率也达88.23%。独参注射液之所以能取得满意的疗效,可能与以下机理有关:①提高心率:研究发现对动物大量失血而发生的急性循环衰竭 (心率慢、心音弱),人参可使心跳幅度异常加大,心率显著增速;②保护心肌:人参对缺血、缺氧心肌有保护作用与降低外周血管阻力,减少心肌耗氧量有关。

三、结语

心阳的作用主要是鼓动心脏搏动,温运血液运行。肾阳为诸阳之本,对人体各个脏腑的生理活动起着温煦推动的作用,因此心肾阳气的盛衰,直接影响心率的快慢。韩教授认为,心肾阳虚是病窦的主要病机,以温补心肾为治疗大法,临床上取得了较好的疗效。

(各廷秋 纪 娟 陈 炜 整理)