第三章 扶正祛瘀治慢病
第一节 益气活血治脑梗死
脑梗死属于缺血性脑卒中范畴,是指各种原因所致脑部血液供应障碍,导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死,从而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。我国每年脑卒中的发病率约为2‰~3‰,居于世界首位,其发病率仍在攀升。2008年发布的我国居民第三次死因抽样调查结果表明,脑卒中已成为我国居民第一位死亡原因。脑梗死是卒中的最常见类型,约占脑卒中的70%~80%,具有患病率高、病死率高、致残率高和复发率高的特点。现今社会将脑卒中称之为中风,是基于历史的原因,中医学将具有突然昏仆、不省人事、口眼㖞斜、半身不遂或言语不利症状的疾病称为中风,通过这种临床症状及体征的相应性,故将西医中具有相似症状的脑卒中亦称为中风,久而久之,约定俗成便将两者病名互通。随着西医治疗手段的更新和西药的不断研发,临床上对于中风病的治疗逐渐以西医为主,但古代医家创制的诸多显效于临床的名验方仍然在临床工作中广泛运用,如血府逐瘀汤、补阳还五汤、温胆汤、涤痰汤、镇肝息风汤等。
一、益气活血治疗脑梗死的理论基础
(一)气与血的关系
气与血是构成人体的两大基本物质。《景岳全书·血证》曰:“人有阴阳,即为血气。阳主气,故气全则神旺;阴主血,故血盛则形强。人生所赖,唯斯而已。”说明气血是生命活动的基本条件,只有气血旺盛才能保证精神和形体的健全。阳气有温煦和激发脏腑的功能,阳气充足则能温煦全身,血脉则畅通,阳气充足则使脏腑功能相互协调,功能更好地发挥。阳气旺盛,阴血充足,同时气机和则可温养全身,身体自然康健。气血的调和关乎生命的存亡,其中气血的升、降、出、入不断循环运动维持着脏腑机能与精神意识。如《素问》曰:“升降出入,无器不有。”又指明升降出入停止则无神机,气机运动是维持生命的基本形式。脾主运化食物和水液,是气和血生成的来源之所。中焦接受容纳水液和谷物,运化布散水谷精微,然后转化成血液。因此,血是由中焦的精微物质和肾精转化而成。气能够促进血液在全身血管中循环,供养内脏和四肢,是人类生命活动的基本保证。脾胃为后天之本,气血生化之源。脾胃运化正常,水谷精微充分利用,能够生成更多的血液以化精。如 《诸病源候论》曰:“精者,血之所成也。”故气血充盛,血脉通达则百病不生。
气无形,属阳;血有形,为阴。阳气偏盛则为邪气,能够伤及真阴;阴血偏盛则阳气虚弱,日久则导致气虚。《素问·阴阳应象大论》曰:“阴阳者,血气之男女也。”张志聪注曰:“阴阳之道,其在人则为男为女,在体则为气为血。”《素问·生气通天论》中云:“阴者,藏精而起亟也;阳者,卫外而为固也。”在人体,阴精是封藏状态以发挥应急之需,阳气有固护肌肤、发挥防御的功能。真阴能够转化为阳气以发挥御外的功能,是以精血为根本,阳气为功用。阳气居于心中则为心阳,心阳能温煦心脏以维持其跳动与泵血功能,促进血液运行。如 《血证论》曰:“运血者,即是气。”心气和宗气旺盛,气畅血和则血脉通畅,气旺而生血。血足能够涵养心气,使气不散失,运行全身以供养脏腑功能活动。
气血在生理上相互依存,在病理上相互关联。如 《内经》曰: “血脉和利,精神乃居。”血气不能调和,则机体功能的亢进与衰退随血气阴阳的变化而产生。脏腑和肢体依靠气血的温煦与供养才能发挥正常的作用。血气不和则可出现血虚、血瘀导致血液载气和养气的功能等异常,导致脉道瘀阻。气滞导致气机郁遏而发热;气虚则推动脏腑功能无力,导致血虚。《医林改错》曰:“元气既虚,必不能达于血管。血管无气,必停留而瘀。”元气亏虚,脉管不能为气血充盈,血液运行无力,停留在脉管中,产生瘀血。瘀血导致气滞,而气滞又可产生瘀血,两者相互影响。瘀血阻滞于脑脉致使脑络不畅,甚至闭塞。血液能够涵养阳气,气附于血中而消散。津液和血液是同源而生,津血亏虚则气无所附。气虚血少不能充实脉络,气血在脉管中不能畅行而生瘀。瘀血不但阻滞气机,还能阻碍新血的生成。如 《血证论》所言:“瘀血不行则新血断无生理……盖瘀血去则新血易生,新血生而瘀血自去。”瘀血停留于体内使新血不能生成,如果脏腑能够生成新血,则瘀血亦可消除。故益气以激发脏腑功能生新血,活血逐瘀以通经络,对于新血的产生和瘀血的消除有着至关重要的作用。若中焦虚寒或寒湿困脾,运化不及则可出现中阳受遏,痰湿凝聚。中阳虚弱不能运化水谷则可导致气血生化不足。中焦为气机升降之枢轴,脾胃气机不能上通下达则全身气机不利。脾胃气虚则聚湿生痰,痰气郁结,形成恶性循环,长期而产生瘀血。
(二)气血与脑的关系
脑居颅骨之中,位于高巅之上,为神之所居,清窍之所在。人的生命,精神意识和感觉运动都由大脑来控制。如 《类证治裁》曰: “脑为元神之府,精髓之海,实记忆所凭也。”脑髓由肾脏所生。如 《医学入门》中云:“脑者髓之海,诸髓皆属于脑。故上至脑,下至尾骶,髓则肾主之。”肾中寓真阴真阳,阴精充盛则脑髓充满,真阳化气,命门温养则神清体健。髓由肾精所生,肾精依靠气血不断滋养,故脑为气血所成,气血的盛衰与脑髓密切相关。脾胃生化气血,与脑密不可分。《素问·五藏别论》曰:“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞,此六者,地气之所生也。皆藏于阴而象于地,故藏而不泻,名曰奇恒之腑。”地气属阴,脑和髓由地气所生。水谷出于地气,食气入胃,经胃气的消磨腐熟,再通过脾气运化生成气血。气血经过阳气的收敛而化为阴精,肾精旺盛则生脑髓,故气血旺盛是脑髓充盈之本。正如 《医林改错》言:“灵机记性在脑者,因饮食生气血。长肌肉,精汁之清者,化而为髓。由脊骨上行入脑,又名脑髓。”气血充养脑髓,是大脑生长发育的物质基础。如 《医宗必读》记载头位象天,轻清之气和五脏精华都汇聚与头部。又如 《灵枢》言:“五藏六府之精皆上注于目……上属于脑。”头居于上,是气血精华汇聚之处,若气虚日久,血行不利则脉道干涩,脑脉不畅,脑窍失养。如果气血亏虚日久,脉道闭塞则出现口眼歪斜、言语不利、偏侧肢体活动不遂等症。
(三)气血与缺血性卒中的关系
缺血性中风的病机总属阴阳失调,气血逆乱。病位在脑,与肝肾密切相关。其发病不仅与气虚有关,而且与瘀血关系密切。如 《明医杂著》中论述中风麻木、酸痛不举等症,指出瘀血、血虚、痰饮是中风的根本原因。又如 《医学纲目》所说中风的发生往往是由痰、瘀等因素导致脑络瘀阻,脉道不利,气血不畅,最终导致血脉闭塞、脑失所养而发。血液在脉管中运行不仅依靠心气的推动,而且需要脉道的通畅滑利。《灵枢·经脉》指出手少阴经气衰微,导致脉道不通,脉道闭塞则血液不能流通。心主血脉,手少阴经气无力行血,日久则导致脑络瘀阻。瘀血、痰浊相互胶结黏附于脉道,影响脉道的滑利,导致血流不畅,脑络瘀阻而发中风。人到了中老年时期,脏腑功能开始下降,气血开始亏虚。由于肝肾阴液亏虚不能制约肝阳,可导致肝阳偏亢而化内风。阴液虚损的病人可产生虚热,虚热亦为邪气,而且可以暗耗真阴。阴血亏虚,血流缓慢则生瘀血。肝风与瘀血两者合邪,停于脑脉则发中风。痰浊为阴邪,在体内随气流动,还可以阻碍血液的运行,痰浊潴留于脑络中导致气血运行不畅,天长日久而致瘀血内生。痰浊和瘀血两者也可相合而闭阻脑络。综上所述,气虚、痰浊、瘀血是导致中风的重要因素。
(四)中医对脑梗死的病因研究
《素问·风论》云:“风之伤人也,或为寒热,或为热中……或为偏枯,或为风也。”认为风邪伤人,或挟热邪,或挟寒邪,邪气入中五脏六腑而引起偏枯。又如 《灵枢》中认为先由虚风贼邪乘虚深入营卫,导致肢体失于濡养而发偏枯。其病因不仅与风邪有关,体虚是其内在病因。气血逆乱亦可导致中风神志不清,如 《素问·调经论》认为血与气并而冲逆而上,导致发生不省人事之症。《素问·通评虚实论》言:“凡治……仆击、偏枯、痿厥……肥贵人,则高梁之疾也。”认为中风与饮食有关。张仲景曰:“夫风之为病,当半身不遂……脉微而数,中风使然。”指出半身不遂等症是由风邪入侵人体所导致。又指出络脉空虚,风邪侵袭经络,正气与邪气斗争出现半身不遂。还指出中风因脏腑经络虚实不同,临床表现也不相同,病情严重程度不同,风中于络较为轻浅,出现肌肤麻木不仁;中于经脉则出现身重乏力;风邪入于府则昏不识人;风邪深入于脏出现口舌不利,流涎沫。巢元方认为中风是因脾气虚弱,气血亏虚被风邪侵入身体而诱发。脾为后天之本,气血生化之源。脾虚不化生水谷精微,气虚血弱,不能濡养四肢和脑窍而发病。孙思邈将中风分为偏枯、风痱、风懿、风痹四种,指出突然发病多由风引起,并阐明了四者的区别,虽然均由风邪引起,但症状各异。宋代严用和 《严氏济生方》中指出人的升发生长,只有元气充足,营卫平和,才能抵制邪气,并指出中风病因有喜怒、忧思、惊恐、饮食不节与劳役过伤。中风是以正气虚弱为本,风邪入中为标,喜怒、劳倦等为诱因,导致口眼歪斜,肢体偏废,神志恍惚等症,同时还指出中风变证根据病因的不同可为半身不遂,或者口眼歪斜等。刘完素在 《素问玄机原病式》中指出中风之风非外风,也非内风,实由阴虚阳亢,虚火内盛,加上五志过极所致。李东垣指出中风是因为本气自病所导致,朱丹溪认为中风多因血虚并为痰浊所扰。赵献可在 《医贯》中指出中风因于气血亏虚,根源于肾气亏虚,根本动摇。张景岳指出中风与外风无关,并提出 “内伤积损”的观点。清代叶天士以 “内风”立论,为肾中阳气变动所引起,阐明精血亏虚、肝阳上亢的病机,强调以内虚为本。韩明向教授总结多年临床经验认为:中风和风、火、痰、虚、瘀五大病因相关,且气虚血瘀是主要发病机制,且贯穿于疾病始终,遇劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味及烟酒等诱因,进而引起脏腑阴阳失调、气血逆乱所致。
(五)中医对脑梗死的病机分析 1.气虚血瘀是基本病机
《灵枢·邪气藏府病形》首提 “中风”一词。对于其病因病机,《内经》始从 “内虚邪中”论述。《灵枢·刺节真邪》云:“大风在身,血脉偏虚”,“大风”即为血虚生风。“虚邪偏中客于身半,其入深,内居荣卫,荣卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯。” 《素问·玉机真藏论》曰:“气虚身中卒至,五脏绝闭,脉道不通”,直接指出气血亏虚,腠理不密,卫表不固,外风乘虚入中经络,致脉道气血不通,是发生中风的重要原因之一,即营卫之气的既虚且滞是发病基础。汉代张仲景在继承 《内经》思想的同时,更加重视元气在中风发病中的作用,并将其与临床辨证论治相结合。从条文中看,他认为正气不足,络脉空虚,易感受风寒邪气,经脉受阻,出现四肢烦重,重则半身不遂,并以邪中深浅、病情轻重而分为中经络、中脏腑。治疗除疏风散邪外,应用人参、茯苓、当归、川芎、白术、干姜等补益气血生化之源。“正虚邪中”论后,隋代巢元方将正虚主要归为气血亏虚:“半身不遂者,脾胃虚弱……血气偏虚,而为风邪所侵,故半身不遂也。”李东垣在病机方面将前人所说之 “体虚”具体到了 “气虚”,提出:“中风者……乃本气病也……气衰之际,或因忧喜忿怒伤其气者,多有此疾,若肥盛则间有之,是形盛气衰而如此。”并以益气法作为治疗的主要方法之一。元代朱丹溪兼取众长,提出中风病 “多是湿土生痰,痰生热,热生风也”学说的同时,亦指出半身不遂在左侧属血虚有痰夹瘀血,在右侧属气虚有痰挟热邪。从其论述可以看出,朱丹溪已把血瘀与气虚并列起来,作为导致中风的两个独立要素。明代王纶撰 《名医杂著》提出:“古人论中风偏枯,麻木诸证,以气虚死血为言,是论其致病之根源。”至此,中风病的气虚血瘀理论已初见端倪。
《素问·调经论》曰:“血气不和,百病乃变化而生。”气血的变化是疾病发生的基础。《素问·调经论蕾》曰:“血之与气,并走于上,则为大厥”,气虚清阳不升,气虚血行不畅,气血瘀滞,脑失濡养,导致神明失用。《素问·玉机真藏论》指出:“气虚身中卒至,五脏绝闭,脉道不通。”《金匮要略·中风历节病脉证并治》指出,正气亏虚则脉络空虚,风邪乘虚入中,致使经脉阻滞而发为中风。王清任根据自己的实践认为 “无论外感、内伤……所伤者无非气血”,元气虚不能达于血管,血液无气推动,必停留而瘀,指出半身不遂主因在于元气虚损,元气虚损则不能激发气血正常运行,血液运行无力以致血瘀,并指出 “治病之要诀,在明白气血”。中风病多发于中老年人,年逾四十或形盛气衰之人,气阴渐衰,五脏亏虚,功能低下,气虚则不能运血,血液运行不畅,瘀阻脑络,脑失所养,神明失守,动觉失司,清窍不通而发中风。气虚是中风之根源,血瘀是其核心。《风劳臌膈四大证治》曰:“每见中风之人,必中年以后。”因为中年以后,气血由强到弱不断衰退,从而影响气血运行。《杂病源流犀烛》云:“人至五六十岁,气血就衰,乃有中风之病,少壮无是也。”中老年人脏腑功能衰退,则 “肌肉枯,气道涩”,气为血之帅,血为气之母。中老年人元气亏虚,帅血无权,致气血瘀滞、脉络痹阻,肢体失养而偏废,发为中风。
2.益气活血法是防治方法
根据气虚血瘀是中风根本病机,益气活血则成为根本治疗方法。益气以改善气虚,以气行来推动血行,消除脉中之瘀。气能生血,气旺则促进新血化生,是治本之法;活血以顺畅气血渗灌,是治标之法。从标本两个层次出发,相互结合,以补为通,以通助补,邪去正复。
二、韩教授益气活血论治脑梗死
中医学认为,气是人体生命活动的动力。“气者,人之根本也”,人体各脏腑组织器官的正常生理活动均依赖于气的滋养和激发功能。正气充足,脏腑功能正常,阴平阳秘。在表可抵御六淫外邪侵袭,在内则无内生五邪之忧,疾病无以发生;若正气不足,脏腑功能低下,则人体阴阳失调,气血不和,外易感受六淫之邪,内易滋生痰湿、瘀血等病理产物,导致疾病发生。经过长期大量的临床实践与实验研究,结合现代医学对脑梗死的认识,韩教授认为中风的中医主要病因病机为气虚血瘀。韩教授执杨士瀛 《仁斋直指方》中气为血之帅、血为气之母的重要理论,认为血液畅行于血脉主要依靠气的推动来完成。气为血之帅,气为阳,是血液畅行不息的原动力,对推动血液运行有主要作用。气行则血液畅行于血脉,气虚则血液无力运行,则会导致血停而致瘀,故而引发血瘀。
在大量的中医证候学调查研究基础上,韩教授认为气旺阴充血畅乃生命之本,气虚阴亏血瘀为衰老之根,并且提出了 “虚-瘀-衰老”模式,认为衰老的主要证候特点为气虚、阴亏、血瘀,主要病机是随着年龄增长出现气虚、阴亏,鼓动无力,脉道失调而导致瘀血内凝,引起机体整体性、渐进性的衰退变化。在其进程中,不仅出现肾气虚及脾气虚证候,也可以先后出现其他脏器虚损的证候,这些虚损证候的出现均带有鲜明的增龄性特征。全身气虚、阴亏以及由此而引发的瘀血内停贯穿衰老的全过程。梗死是 “虚-瘀”致病的典型,气虚血瘀是关键病机。韩教授认为气虚一旦形成,则气的温煦、推动、防御和气化功能衰退,“气为血之帅”,而血液之所以环流不止,主要依赖气的推动,正如 《血证论》言:“运血者,气也。”因而气的盛衰决定血行的流畅与滞涩,气虚日久,直接或间接导致血行缓慢,流行不畅,滞于脉络而成瘀血,瘀血可阻滞脑之脉络,气血渗灌失常,致使脑神失养,神机失守,进而形成不省人事,半身不遂,口眼歪斜,语言不利的病理状态。
三、韩教授治疗脑梗死扩展研究
基于 “气为血之帅,血为气之母”的中医理论,中医对中风治疗多采用益气活血法,形成了 “无病不有瘀,无瘀不活血”的治疗理念。临证遣方用药常选参芎组方,方中人参大补元气、益气生血,川芎活血化瘀、温通血脉。在大量临证基础上,韩教授等名老中医工作室成员同时完成了大量实验研究,扩展并丰富了益气活血治疗中风的内涵。
(一)参芎颗粒的实验研究
目前有关人参、川芎对ERK信号通路调节作用的研究多见于非中枢神经系统,人参对ERK信号通路有不同的调节作用。从人参提纯的酸性多糖通过激活ERK信号通路促进人类中性粒细胞MnSOD活性。人参皂苷也可抑制β淀粉样蛋白诱导THP-1单核细胞ERK的磷酸化;还可通过抑制ERK1/2从而抑制TNF-α诱导的血管内皮平滑肌增殖。川芎对ERK信号通路也有不同的调节作用,川芎有效成分川芎嗪可活化脑缺血再灌注损伤组织ERK信号,可通过激活ERK1/2信号通路对体外培养乳鼠心肌细胞低氧再给氧损伤和血管紧张素Ⅱ损伤内皮细胞起保护作用;川芎嗪还通过抑制ERK1mRNA的表达和ERK1/2蛋白的表达对心肌肥厚起治疗作用。人参和川芎对ERK信号通路这种貌似矛盾的调节作用或许正是中药双向调节作用优势的体现。
此外,已知人参有效成分人参皂苷和川芎有效成分川芎嗪均可促进脑缺血再灌注大鼠海马DG区神经细胞再生,起脑保护作用。而ERK1/2磷酸化激活后可促进海马齿状回神经元存活,促进脑缺血再灌注后海马齿状回神经干细胞再生和存活。韩教授研究团队关于人参川芎药物血清对神经干细胞增殖、活力以及ERK信号通路的作用研究提示,人参、川芎组合的益气活血药物可能通过激活ERK信号通路促进神经再生,保护脑缺血再灌注损伤。该项研究为人参川芎益气活血治疗脑缺血再灌注损伤提供了神经生物学依据,还为脑缺血再灌注损伤的中医药研究探索了稳定性高、可复制性好的体外培养模型。
近年来研究表明,t-PA和PAI-1与缺血性脑血管病关系密切。t-PA、PAI-1是纤溶系统的两个重要组成部分。t-PA是能够激活纤溶酶原使之能溶解纤维蛋白的物质,血管内皮细胞是血管中t-PA主要分泌部位,许多因素如纤维蛋白、纤溶酶原都能刺激血管内皮细胞释放t-PA,不良的生活习惯可使t-PA的分泌减少。血浆中许多成分,如A2纤溶酶抑制物、PAI-1等可抑制t-PA的活性。血浆中的PAI-1由血管内皮细胞、血小板、肝细胞、血管平滑肌细胞分泌,血管内皮细胞和血小板中存在着有活性和潜在活性的PAI-1。t-PA和PAI-1是能够比较确切地反映纤溶系统纤溶活力的指标。t-PA选择性作用于与纤维蛋白结合的纤溶酶原,使之转化为纤溶酶,但对血中游离纤溶酶则不起作用。PAI-1能快速地与血浆中游离t-PA结合形成复合物,使之失活。韩教授等研究发现,脑梗死模型大鼠t-PA含38量及活性显著降低,而PAI-1含量显著升高。推测其原因可能是脑缺血梗死时血管内皮细胞受伤,t-PA分泌减少;受伤的血管内皮细胞产生的PAI-1分泌增加使t-PA灭活,活性下降。参芎制剂提高t-PA含量及活性,降低PAI-1含量,提示其改善脑组织结构可能与改善血凝状态,修复血管内皮细胞,平衡纤溶系统有关。研究表明,参芎注射液对大鼠局灶性脑缺血具有良好的干预作用,在脑皮质形态学改变方面效果优于川芎嗪,说明在脑梗死保护方面益气活血干预作用优于单用活血药,其机制为提高t-PA含量及活性、降低PAI-1含量。
参考古今文献,结合临床经验,韩教授研究团队以人参、川芎益气活血为基本方,加入治疗糖尿病的常用养阴药玉竹、黄精两味治疗糖尿病合并缺血性脑损伤,研究结果提示该配伍制方具有减轻神经功能缺损程度,具有良好的神经保护作用。方中玉竹味甘微寒,滋阴润燥,生津止渴,适用于阴虚证。玉竹对中风亦有良效。 《神农本草经》谓玉竹可“主中风暴热,不能动摇”,《本草新编》记载:“故中风之症,葳蕤 (玉竹)与人参煎服,必无痿废之忧。”现代研究也显示,玉竹不仅可治疗糖尿病,降低糖尿病模型动物血糖,而且对缺血性脑卒中亦有着良好的疗效;黄精甘平,滋肾润肺,补脾益气,归脾、肺、肾,肾主髓故黄精为脑髓失养常用要药。药理研究发现,黄精具有提高和改善记忆、抗衰老、降血糖、降血脂等功能。益气活血药物可以增加海马齿状回BDNF的表达,并促进糖尿病合并脑缺血损伤空间记忆能力的恢复。
(二)参芎颗粒益气活血方的临床运用
早在2000多年前,中医先辈就逐渐发现人参有大补元气、宁神益智、益气生津、补虚扶正之功,为益气代表性药物,被誉为 “益气要药”,是当前国内外研究最为成熟的中药组分之一。川芎活血力强,辛温香窜,走而不守,尤能上行头目,为治疗中风复方的常规用药,药代动力学显示该药能够迅速透过血脑屏障,该中药提取物制剂川芎嗪是当前临床治疗缺血性脑卒中常规注射用药。前期研究显示人参、川芎合用益气活血法对缺血脑损伤具有良好的保护作用,且研究发现益气活血法能改善糖尿病合并脑梗死患者的临床神经功能缺损,提高患者日常生活能力。
四、结语
综上所述,韩教授认为脑梗死多为血瘀阻塞经络、清窍,使气血运行受阻,肢体脑髓失养而出现半身不遂、不语等症。痰浊、寒凝、气虚、气滞、阴虚均可造成血瘀,血瘀日久则络脉不通,血亏气耗也可致气的病损,气虚血瘀即成为引发脑梗死的重要病机之所在,治宜益气活血法。人参大补元气、益气生血;川芎活血化瘀,温通血脉;韩教授临证使用以人参、川芎组成的最简单的参芎颗粒益气活血方治疗脑梗死,多项临床研究均证实益气活血法在脑梗死治疗中的重要地位和作用。同时韩教授等亦通过大量丰富的实验研究,观察参芎颗粒益气活血方可促进气虚血瘀型脑缺血大鼠新生神经细胞的存活和向神经元定向分化,并改善空间记忆功能,效果优于单用人参的益气法和单用川芎的活血法,研究在细胞生物学水平阐明参芎颗粒治疗脑缺血的神经再生机制,为中医药治疗脑缺血益气活血治法的选择提供了神经生物学研究依据。
(汪美霞 韩 辉 整理)