老年胃肠病学
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七、治疗

很多轻度MWS属于自限性,无需治疗可自行愈合。若出血持续,需要进一步处理。首选内科保守治疗。

(一)一般治疗

按非静脉曲张性消化道出血常规处理,呕吐剧烈者可以给予止呕药:如甲氧氯普胺等药物。

(二)内镜治疗

尽管很多患者在给予血流动力学支持后病情稳定,但部分患者出血严重,需要内镜或外科手术干预。当内镜下提示活动性出血(动脉喷射样出血或广泛渗血)时需要内镜干预止血,血凝块附着时可暂缓内镜干预,除非发生再出血。治疗MWS的内镜方法有多种选择,包括黏膜下注射治疗、热接触治疗、氩离子凝固术(APC)、止血夹放置和套扎治疗,具体如下:

1.内镜黏膜下注射止血

多种药物可被用于内镜注射治疗,其中肾上腺素使用最多。与单纯常规治疗相比,黏膜下肾上腺素注射可以降低再出血率、缩短住院时间、减少输血。黏膜下的注射肾上腺素可吸收入血液循环导致室性心动过速,对于有冠状动脉疾病病史和老年患者应尽量避免使用。目前对于肾上腺素注射的量尚存争议。大量肾上腺素注射可能在对出血的机械压迫方面具有优势,但由于其系统毒性作用,应该谨慎使用大量注射。尽管黏膜下注射的近期疗效好,成功率高,但单用肾上腺素注射止血的远期疗效尚存争议。有研究显示注射后的再出血率可达5.8%~44%。在出血量大,病灶范围广泛时需与其他内镜治疗手段合用。

2.内镜电凝止血

电凝止血是通过同时提供热和压力效应达到止血的目的。多级电凝术可以显著提高止血效果、减少活动性出血的MWS患者外科手术几率。但重复的电凝增加食管透壁损伤和穿孔的风险。氩离子凝固术(APC)的探头不与食管壁接触,其灼烧表浅,可以降低组织损伤和穿孔的风险,但目前评估APC对MWS活动性出血疗效和安全性的研究有限。

3.内镜止血夹止血

MWS的病灶为新鲜组织,适合应用止血夹止血,尤其对撕裂较深的创面,止血夹可固定撕裂的两端,从而关闭创面,避免穿孔。MWS的病灶常位于胃食管连接处,因而对操作者的技术要求较高,且由于食管下端近贲门的高幅收缩,止血夹常容易脱落。内镜下止血对MWS的初始止血率可达100%,再出血率约为10%。联合使用肾上腺素注射和止血夹治疗时,先进行的肾上腺素注射会引起组织水肿,从而干扰到止血夹的置放。

4.内镜套扎

内镜套扎与其他技术相比的优点在于其易操作性。套扎对于MWS的初始止血率高达100%,再出血率在6%左右,优于单纯黏膜下注射治疗。且操作简单、安全。

总之,对于MWS的出血有多种内镜治疗方法可选择,具体方法可依据术者的内镜操作能力及患者的状态而定。内镜治疗属于侵入性,对老年患者要评估其耐受性,权衡利弊。

(三)介入治疗

对经保守治疗或内镜治疗无效的患者可考虑介入治疗。由于食管贲门主要由胃左动脉供血,可以考虑栓塞胃左动脉或其食管支。

(四)外科手术

常规内科治疗和内镜治疗无效;或者治疗后再出血,继续保守治疗估计难以控制时可选择外科手术治疗。

(向雪莲 许军英)