四、临床检查

内镜检查以及pH检测仍为GERD主要检测手段，而Gerd Q自身评估问卷、24小时阻抗监测、质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）试验以及食管黏膜上皮细胞间隙在GERD诊断中也有一定价值。

（一）内镜

上消化道内镜检查是GERD首选的检查方法。用于排除器质性疾病、确定有无食管黏膜损伤及其严重程度、发现GERD的严重并发症。近年来，微观性食管炎（ME）和食管基线阻抗水平（BI）在GERD诊断中的地位受到关注。ME以基底细胞增生以及细胞间隙增宽为主要表现，在不同类型患者以及健康受试者中，其发生频率与GERD相关性食管炎的严重程度相关；RE以及NERD患者的食管BI明显高于功能性烧心患者以及健康受试者，同时BI与ME的出现以及严重程度，可考虑作为GERD症状产生相关的黏膜完整性损伤的补充指数，有助于GERD与功能性烧心患者的鉴别诊断。多项针对老年GERD患者的研究发现不仅食管炎随着年龄的增加而增加，重度食管炎在老年患者中的发生率明显高于年轻人。

（二）食管测压

食管测压并不能作为GERD的诊断手段，但食管动力异常有助于预测GERD的发生。这些异常包括LES、UES压力下降、食管体部蠕动波幅下降、传导减慢等。近年来研究发现，胃食管连接处（EGJ）形态和食管内压（IBP）有助于预测反流。高分辨率食管测压（high-resolution manometry，HRM）能有效显示胃食管连接处形态。在HRM的诊断体系芝加哥标准中EGJ被分为三种类型：Ⅰ型LES与膈脚（CD）无分离；Ⅱ型LES与CD轻度分离>1但<2cm；Ⅲ型LES与CD明显分离>2cm。EGJ Ⅰ型到Ⅲ型，RE发病率依次升高，患者的反流频率与远端食管酸暴露逐渐增加，患者的阳性GERD相关性症状比例逐渐升高。这表明EGJ形态可能有助于预测GERD患者pH监测异常。食团内压力（IBP）被认为与食管壁的张力有关，RE患者的IBP低于NERD和健康对照者。在HRM下，当一过性下食管括约肌松弛（TLESR）发生时可测量跨括约肌压力梯度（TSPG），TLESR时，TSPG增高与反流发生相关，且高水平的IBP与TSPG又利于近端食管反流扩散，促进GERD相关症状发生。

（三）反流监测

1.食管内24h pH检测

该检测被认为是确诊酸反流的主要手段，它能反映酸反流的节律、程度，特别是在症状不典型、无食管炎，或症状典型但药物治疗无效时具有一定的诊断价值。观察指标有：pH<4的百分时间、pH<4的次数、pH<4持续5分钟以上的次数、pH持续<4的最长时间、反流指数，其中pH<4的百分时间诊断病理性反流最具价值。因反流是一种间歇发作的疾病，且除外酸反流外还存在弱酸反流和非酸反流，所以食管内pH监测并不是诊断GERD的金标准，在Barrett食管、糜烂性食管炎及非糜烂性反流病中，能检测到的病理性酸反流的比例分别为93%、75%及45%。

2.食管阻抗监测

三分之一的GERD患者可能为弱酸反流和非酸反流，24h食管内pH监测无法捕捉这些反流。近年来，阻抗技术被应用于反流的监测。阻抗技术是在监测导管上放置一些连续的金属环，相邻的金属环在有物质通过时形成电回路，由于不同物质的导电性不同，通过测定电回路的电阻（也就是阻抗）即可估计通过物质的性质：液体导电性能较好而气体的导电性能较差，当液体通过金属环时，环路中呈现低阻抗的现象，而气体通过金属环时，环路中呈现高阻抗的现象。根据阻抗导管中阻抗变化的方向（从远端到近端，或从近端到远端）可以区别反流和吞咽。阻抗导管还可同时放置pH通道，结合反流物质的pH值，可鉴别酸和非酸反流，称为pH-阻抗监测。目前的研究提示，在老年人中，随着年龄的增加酸暴露程度也增加，酸暴露增加程度为每10年增加约1.1%/24h（95%置信区间：0.4%～1.4%）。年龄相关的酸暴露增加与腹内段LES长度减少和食管动力异常增加分别独立相关。

（四）食管X线钡餐

该检查对RE的检出率并不高，但是对于无法耐受或者不愿受内镜检查的老年患者而言，也有助于明确食管裂孔疝是否存在，排除食管癌或其他食管疾病。

（五）其他

Gerd Q问卷调查，其诊断GERD的敏感性与特异性分别为66.4%与43.3%，在pH检测阴性患者中，GERD诊断敏感性与特异性分别为75.3%与43.3%，Gerd Q结合食管阻抗检测可以提高敏感性，但特异性较低。质子泵抑制剂诊断性治疗（PPI test）对于GERD诊断敏感性为70.5%，特异性为44.4%，属于中等程度敏感性和特异性。