第三节　高危妊娠对胎儿的影响

在妊娠期和分娩期，由于某种致病因素和并发症，对孕妇、胎儿、新生儿可能构成危险，增加孕产妇和围生儿的发病率、死亡率的都统称为高危妊娠。识别和系统管理高危妊娠、降低孕产妇和围生儿死亡率是衡量围生医学质量的指标之一。

一、糖尿病母亲与胎儿/新生儿

1.妊娠合并糖尿病分类

妊娠前已确诊患糖尿病。

妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或确诊的糖尿病，占糖尿病孕妇中的80%以上。GDM可导致孕妇和胎儿围生期死亡率增加、难产、感染、习惯性流产、新生儿先天畸形等不利影响。另外，GDM和宫内危险因素可增加母亲和后代肥胖、代谢综合征、心血管疾病及2型糖尿病（T2DM）的风险。

2.妊娠合并糖尿病对新生儿的影响

1）大于胎龄儿或巨大儿（体重>4000g）：在母体高血糖环境下，刺激胎儿反应性分泌胰岛素，将糖转化成脂肪。巨大儿可能导致难产及产伤的发生。

2）胎儿可能发生宫内死亡。

3）呼吸窘迫：由于持续的高血糖导致肺泡表面活性物质产生减少，可以诱发新生儿呼吸窘迫综合征的发生。

4）低血糖症：胎儿在宫内为了应对母亲的高血糖水平反射性分泌较多胰岛素，出生后胰腺继续分泌胰岛素，使胰岛素分泌过多而致低血糖症。

5）低钙血症和低镁血症：因出生后甲状旁腺激素合成不能增加所致。

6）先天性畸形：高血糖可能使发育中的胎儿产生畸形，尤其是在妊娠早期，主要的组织器官正在形成（三倍的增长）；常见的先天性畸形包括神经管畸形、大动脉转位、室间隔缺损、心内膜缺损、气管食管瘘、肠道闭锁、肛门闭锁、Potter综合征、多囊肾、输尿管重叠等。

评估和预防产伤；监测初生婴儿有无呼吸急促、低氧血症以及三凹征；监测和纠正血糖、电解质紊乱；监测与低钙血症和低镁血症相关的抽搐和痉挛（低血糖症状：肌张力减低、惊厥、烦躁、拒食）；评估异常情况，提供相关护理。

二、高血压母亲与胎儿/新生儿

1.妊娠期高血压分类

2000年美国国家高血压教育项目工作组（National High Blood Pressure Education Program Working Group，NHBPEP）推荐的妊娠期高血压疾病的诊断与分类可分为五类：①妊娠期高血压。②子痫前期。③子痫。④慢性高血压伴发子痫前期。⑤慢性高血压。

2.妊娠期高血压疾病对母亲的影响

妊娠20周后首次出现高血压，≥140/90mmHg，但尿蛋白（-），产后12周内血压恢复正常。

发生在20周之后出现血压升高≥140/90mmHg，伴有尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+）。子痫前期病人的中枢系统、肝脏、血液系统等器官或组织常受累，表现出相应的临床症状。重度子痫前期的表现依据下列标准，至少符合一条即可诊断：中枢神经系统异常表现（视物模糊、头痛、头晕）、持续上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现、血清转氨酶升高、血压改变（收缩压≥160mmHg，舒张压≥110mmHg）、血小板<100×10⁹/L、尿蛋白≥5g/24h、少尿、肺水肿、脑血管意外、血管内溶血、凝血功能障碍、胎儿生长受限或羊水过少等。

包括子痫前期的所有症状及抽搐，或伴有昏迷，且不能以其他原因解释者。

既往存在高血压或在妊娠20周前发现血压≥140/90mmHg，妊娠期无明显加重；或孕前、孕早期未进行检查，在妊娠20周首次诊断高血压并持续到产后12周以后。

慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高等重度子痫前期的任何一项表现。

3.妊娠期高血压疾病对胎儿/新生儿的影响

母亲的肾脏疾病或高血压会减少血液流向胎盘，引起胎盘提前老化或胎盘早剥，从而可能导致下列情况。

胎盘血流量减少所致。

红细胞生成增加是胎儿对慢性缺氧做出的反应。常见症状包括皮肤发红、毛细血管充盈时间>3s、呼吸窘迫等。

红细胞增多，血液处于高黏状态，可能引起肾静脉血栓。

过多的红细胞被破坏或溶血使胆红素生成增多。

与胎盘血流量减少时胎儿供血减少有关。

与胎盘提早老化和胎盘早剥有关。

1）评估胎儿生长发育迟缓（IUGR）程度。

2）可对红细胞增多症患儿进行部分换血。

3）监测肾静脉血栓，常见的症状包括血尿、贫血、少尿、血压不稳定、凝血因子异常、低钠血症、高钾血症等。

4）对高胆红素血症者给予光照疗法及其他相应治疗措施。

5）监测胎儿有无宫内窘迫并给予相应干预。

6）提供与早产相关的护理。

7）监测和处理新生儿酸中毒。

当临近分娩使用硫酸镁（MgSO₄）时可出现。应监测呼吸和神经肌肉抑制症状：嗜睡、呼吸暂停、肌张力减低、吸吮力减弱等。

在一些使用肼屈嗪（肼苯哒嗪）的案例中有报道。母亲有使用该药物病史时应监测新生儿血小板计数。

母亲使用盐酸拉贝洛尔过程中需监测新生儿心率、血压及血糖。

三、母亲药物滥用与新生儿戒断综合征

1.药物滥用（物质滥用）

指非医疗目的反复、大量地使用具有依赖特性的药物（或物质），使用者对此类药物产生依赖（瘾癖），强迫和无止境地追求药物的特殊精神效应，由此带来严重的个人健康与公共卫生和社会问题。药物使用不当（使用时间过长、用药剂量过大）可最终演变成药物滥用。

2.常见的滥用药物及对孕期的影响

尼古丁的滥用导致胎盘血管收缩，释放一氧化碳与血红蛋白结合，导致胎儿或新生儿出现组织缺氧、胎儿宫内生长发育迟缓、增加畸形及新生儿猝死综合征风险，如果婴儿暴露在吸烟环境下，会增加一氧化碳的吸入浓度。

自然流产、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、早产等。

酒精影响胎盘向胎儿输送营养，酒精的致畸效应干扰细胞生长，从而使胎儿出现宫内生长受限及胎儿酒精中毒综合征，包括面部畸形和中枢神经系统异常，生后12h内戒断症状发作。

自然流产、胎盘早剥等。

1）病理生理：可卡因可阻滞交感神经末梢对多巴胺、去甲肾上腺素的重吸收，间接增加神经递质的浓度。可卡因滥用导致母亲、胎儿和胎盘血管收缩、高血压、心动过速，从而使胎儿出现宫内生长发育迟缓及低氧血症。

2）吸食可卡因可导致母亲神经性厌食症，从而阻止了胎儿吸收必需营养素来供给细胞生长，将导致先天畸形，如肾脏、泌尿生殖系统、四肢、心脏和颅骨的缺损等。

3）孕期影响：自然流产、早产、胎盘早剥、妊娠期高血压等。分娩时胎儿窘迫可导致胎粪吸入及新生儿持续肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）等。

1）病理生理：麻醉剂滥用导致胎盘血流减少，将导致宫内生长受限、胎儿窘迫（致羊水粪染）。

2）母亲面临着药物注射部位感染的风险，胎儿面临着与毒品相关的感染风险以及新生儿戒断症状发作的风险，通常发生在新生儿出生后第2天到第4周之间。

3）孕期影响：①与药物使用相关的医学问题，如心脏病、贫血、厌食和血栓形成；②婴儿也是性传播疾病感染的高风险人群。

安非他命和甲基安非他命（冰毒）通常导致母亲及胎儿的血管收缩和高血压，这将导致胎儿宫内生长发育迟缓及长期的神经系统后遗症。

早产、高血压、心肌梗死、胎盘早剥等。

有些妇女在孕期不止使用一种成瘾药物，如应用可卡因加海洛因或美沙酮，或加用苯丙胺类，或同时酗酒。有些孕妇还应用苯巴比妥和阿片类或中枢兴奋剂。使用多种药物比使用单一药物更普遍，对胎儿或新生儿的影响更严重，并且短期的结果不能反映长期的后果。

3.新生儿戒断综合征

指妇女孕期因某种疾病需要或不良嗜好而长期或大量服用镇静、止痛剂、麻醉剂或致幻剂，以致对该药物产生成瘾或依赖时，药物通过胎盘屏障使胎儿也产生一定程度的依赖。胎儿出生后，由于其血中药物浓度逐渐下降，从而出现神经系统、呼吸系统、消化系统、循环系统和自主神经等五方面的典型症状和体征。

成瘾药均系作用于中枢神经系统的药物，具有水溶性和脂溶性的双重特性，容易透过胎盘屏障，并易通过血-脑屏障进入胎儿脑组织。NAS的发病时间和持续期限与母亲所用药物的种类、剂量、用药时间的长短、末次用药距分娩的时间、分娩时是否使用了麻醉剂及使用剂量、出生体重和胎龄以及新生儿是否合并原发疾病等有关。孕期用药愈早、剂量愈大、用药时间愈长，对胎儿的危害也愈大，可导致新生儿宫内窘迫、胎粪吸入、窒息甚至猝死。据报道，围生期死亡率为正常对照组的2～3倍，存活儿可有智力及行为发育障碍。

NAS是一种涉及多个系统的疾病，该病发作初期可是暂时的、间断的、轻型的，以后逐渐加重；也可以是严重的急性发作，以后逐渐减轻；还可以是双向的，在病情改善后变成亚急性的表现复发。戒断症状的持续时间可为2～3个月。

表现为颤抖、易激惹、警醒度增强、听觉过敏、睡眠困难、高音调哭声、惊厥、吮手指等兴奋症状，也可有肌张力增强、腱反射亢进、角弓反张、拥抱反射增强等表现。

表现为呼吸加快但无呼吸困难或呼吸暂停等表现。

常有呕吐、腹胀、腹泻、脱水等症状，还可表现为食欲缺乏或食欲亢进、反复不间断的吸吮和吞咽动作。

常有心动过速或过缓、血压升高等表现。

多表现为多汗、鼻塞、频繁打呵欠和喷嚏、流涎、皮肤花斑或面色潮红、发热、体温不稳定、体重不增等表现。

①根据新生儿出生体重、日龄等提供中性环境温度。②提供发展性照顾措施：减少环境刺激，减弱光线和噪声，多抱或睡摇篮减轻不安及激惹，集中护理，操作时动作轻柔。③提供喂养支持。药物可从乳汁分泌，可暂停母乳喂养，给予捐赠母乳或配方奶代替。如果呼吸频率持续>60次/分给予管饲喂养；患儿因有反复不间断的吸吮和吞咽动作，可予少量多次喂养，喂奶时抬高患儿，吸吮时托住脸颊，喂奶期间让婴儿多休息。④对病情轻或中度者密切观察，保持液体及热量供应。该病有自限性病程，但重度患儿可危及生命。

①管理口服吗啡和鸦片酊（酒精含量更高）；②管理其他药物，如美沙酮、可乐定（症状立即逆转）或苯巴比妥等非麻醉相关的戒断药物。

①需考虑连续性照顾和儿童安全，配合社区服务和辅助服务。②通过沟通明确期望值，根据家长的文化程度，给予针对性指导、教育。③教会家长怎样安抚新生儿。④明确告知喂养注意事项：使用尼古丁、酒精、可卡因、安非他命、大麻、海洛因或艾滋病毒阳性的母亲，应禁忌母乳喂养；长期使用镇静催眠药物的母亲母乳喂养会导致新生儿嗜睡和体重不增；乙型肝炎的母亲在新生儿出生后给予乙肝高价免疫球蛋白及乙肝疫苗注射后可母乳喂养。

要点荟萃

（黄　希　闫地瑞）