第一节　新生儿病房患者安全概述

根据世界卫生组织（WHO）的报道，在全世界，每10个病人就有一个医疗差错发生。20世纪90年代由美国政府组建的美国卫生保健研究和质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）对美国医疗质量现状进行调查后于1999年发布了一个里程碑式的报告《人类容易犯错，应该构建一个更加安全的医疗保健系统》。这份报告披露了在美国每年因医疗差错导致98 000人丧失生命，耗费的医疗费用高达290亿美元。我国红十字协会报道，每年因医疗伤害导致40万人非正常死亡，而大众认为死亡率很高的交通事故在同一期间致死的人数仅为10万人。可见医疗差错对患者及社会的危害极大。预防医疗差错，保证患者医疗安全需要政府、医疗机构、医务人员以及病人家庭及病人共同参与，也是医疗保健人员最基本的职责。下面就病人安全、不良事件、医疗差错及医疗事故的定义以及新生儿病房和新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）的安全进行描述。

一、病人安全与医疗差错

（一）病人安全

病人安全（patient safety）是针对医疗差错可能导致的病人死亡、伤害以及并发症等进行事前预防，是全球医疗系统、国家政府部门以及医务工作者都必须放在第一位进行优先考虑的事，是医疗管理的核心。保证病人安全需要从预防差错、暴露差错和减轻差错导致的后果等方面进行全方位管理。

（二）关于医疗差错的概念

AHRQ对不良事件的定义为：指发生在医院的与病人疾病无关的非预期的事件，这些事件使病人受伤或造成伤害。

是指由于当今知识无法预防的并发症造成的不利事件。

虽有差错，但通过及时发现及干预，未对病人造成伤害及后果的事件。

差错并非由个体行为造成，而是由包括诊断或治疗过程中的一系列行为和众多因素造成的可以预见的结果。

关于什么是医疗差错国内外尚没有标准定义。美国医院管理研究所（IOM）认为差错是计划行动失效，医疗差错是当今医学知识可以预防的不良事件或近似失误。我国国务院1987年颁布的《医疗事故处理办法》对医疗差错的描述是：虽有诊疗护理错误，但未造成病员死亡、残废、功能障碍的。

我国《医疗事故处理条例》对医疗事故的定义为：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事故。国内关于医疗事故分级标准为：①一级医疗事故：包括一级甲等医疗事故即造成患者死亡，及一级乙等医疗事故如重度残疾。②二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。③三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。④四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果。其中与护理密切相关的四级医疗事故有局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%。

二、新生儿病房安全概述

（一）新生儿病房及NICU是高风险科室

新生儿病房尤其是NICU是医疗差错发生的高风险科室，其原因包括NICU环境的独特性及复杂性，新生婴儿的脆弱性、易损性以及疾病的严重程度。尤其是胎龄小于32周，出生体重不足1500g的早产儿，因其生长发育极其不成熟，并发症多且疾病严重，需要更多的医疗监护及干预，如药物治疗、心脏监护及呼吸支持、营养支持等措施。新的医疗技术本身有很多不确定性，也是医疗安全的危险因素。

（二）国外NICU的不良事件发生现状

据国外文献报道，美国NICU的不良事件主要包括医院感染、静脉注射渗漏、意外脱管、颅内出血以及脑室缺血、身份识别错误、用药错误等。美国的一项研究显示出生时胎龄在24～27周的早产儿与足月儿比较，前者发生医疗差错的概率是57%，而后者仅仅是3%。一项针对15个NICU（美国14个，加拿大1个）随机调查的749个安全图表显示，每100个住院患儿发生不良事件的概率是74次，在这些不良事件中，10%导致死亡，23%导致永久性伤害，40%导致临时伤害，7%需要实施挽救生命的干预措施。分析认为，这些不良事件的56%是可以预防的。

（三）国内NICU及新生儿病房医疗不良事件发生现状

根据我国卫生行政部门通报以及各医院发生的不良事件及文献报道，国内新生儿病房及NICU主要存在的护理不良事件包括：抱错婴儿、丢失婴儿、坠地、压疮、烫伤、用药错误、静脉注射渗漏或局部皮肤坏死、胃食管反流或呕吐物误吸导致的呼吸暂停、心动过缓甚至窒息、猝死、各种非计划性拔管（如气管插管导管、中心静脉导管、各种手术引流管等）、医源性皮肤损伤、医院感染暴发事件、导管相关性血流感染、奶源污染、红臀、尿布皮炎等。其预防措施将在相应章节进行阐述。

三、医疗差错的原因及医疗安全管理

（一）医疗差错的原因

国外研究认为不良事件的发生只有20%属于个人原因，而80%则为系统原因。医疗系统的每个人对于保证病人安全都是有责任的。

（二）医疗安全管理

严格遵守国家关于医疗安全的相关法律法规，规范医疗行为是保证病人安全的重要前提。美国联合委员会以及美国医疗事故顾问委员会于2002年针对患者安全问题提出了国际病人安全目标用于病人安全管理，目前已成为全球医疗行业规范执业行为、保证病人安全的公认标准。

对造成医疗差错的风险进行前瞻性识别，可通过不良事件报告、近似不良事件报告、网络资源通报（如卫生行政部门通报、网络通报）、医疗文献报道等多渠道进行学习，分析风险发生的原因以吸取经验教训。

医疗机构一旦识别相关风险，必须采取相应措施进行干预。使用基于证据的临床干预措施或流程再造，落实人员培训，提高医护人员医疗安全防护的意识及能力，从而降低差错的发生。

将其他行业如航空业先进的管理经验用于医疗安全管理，进一步提高医疗安全管理水平。

四、国外NICU的安全管理策略介绍

（一）团队建设与安全文化

团队策略与绩效管理工具及病人安全管理（team strategies and tools to enhance performance and patient safety，Team STEPPS）是由国防部和健康研究与质量机构合作发起的一项改革项目，旨在改善病人安全及构建高效可信的团队。他们认为团队的核心能力包括四个方面。

组织、构建、促进团队工作，制定工作目标并清晰地传达到每一位员工。对需要协助完成的项目制订计划并作出决策。允许团队成员提出质疑及对不同意见发表看法。管理化解矛盾及冲突，收集反馈意见。对结果进行信息分享，能实施有效的人力资源管理，与员工进行有效沟通交流及平等分配工作量。管理策略包括使用工作简报、集束化管理及信息反馈。

评估影响病人安全的工作环境及相关因素。

评估团队成员彼此之间的不足，取长补短，纠正团队成员的错误，确保遵守法律法规、规章制度及操作规程。

使用STEP保持安全意识及评估工作环境是否安全。①S：status，即评估病人状态（包括生物-心理-社会状况评估）。②T：team，即评估团队成员的状况，包括职业倦怠、超负荷工作、工作压力大、是否有药物滥用现象、操作技能水平、工作绩效、是否掌握用药相关知识、团队成员的基本需求如饮食及排便等。③E：environment，即评估工作环境是否有影响病人安全的不良因素，包括组织的信息是否通畅、对病人的分诊是否正确、仪器设备及转运设备状态、急诊入院、光线及噪声对工作人员及患者的影响等。④P：progress，即评价是否达到预计目标，病人的护理是否正确；病人护理计划及干预是否告知家人；病人的干预及治疗是否及时完成等。

有效的团队协助可以消除或降低工作压力，工作繁忙时能提供相互支持及协助，排除发生错误的危险因素、提供建设性意见及积极的反馈、对规章制度中的不安全因素提出质疑，积极支持病人，建立良好的工作关系。

提供直接、简明扼要、合情合理、及时的沟通交流。不遗忘、拖延、忽略一些信息的改变，以便团队成员之间以及护患之间有效沟通交流。

（二）国外NICU安全管理实施方案

制定红线规则（red rules）以保证系统的可靠性。即对偏离基于证据的、清晰的、可以测量的、通过组织与员工进行沟通及交流后制定的操作规程及规章制度、常规，应严格遵照执行，任何人违背均为零容忍。

1）通过对病人及环境的风险评估分析进行前瞻性管理，预防错误的发生。

2）不良事件管理：①建立不良事件管理及报告系统：通过不良事件管理及报告系统，如匿名专业的内部报告系统和网站及强制性的组织机构、州政府及全国病人安全外部报告系统，对不良事件进行报告、追踪及预防，识别近似错误，预防错误发生。同时，借不良事件报告系统披露不良事件作为全国各地医疗机构的学习资源，给医务人员创造学习机会，总结经验教训，防止类似错误再犯。②建立错误报告的奖励及惩罚措施：医院通过错误报告的奖惩机制，可促进不良事件的上报，促进护理质量的提高。如果医院从来没有不良事件上报，保险公司将停止对医院医疗费用的支付。

①采用电脑录入医嘱以及条码扫描打印以降低用药错误的发生；②通过单间设计及床旁交接班降低工作环境中的危险因素如噪声，促进以患者及家庭为中心的护理；③制定及使用系列安全启发核查单，实时核对，保证护理过程及操作过程的安全；④通过持续质量改进和人体工程学改进质量及处理争端。

（1）循证实践证明通过手卫生管理以及中心静脉置管及机械通气的集束化管理可以有效降低新生儿医院感染的发生。

（2）出生时的标准复苏以及出生后黄金小时（出生后1h）的稳定可以有效降低新生儿的死亡率，降低慢性肺部疾病的发生以及缩短住院时间。

（3）通过人力资源管理及情景模拟训练可提升护士的素质，保证护理安全。

通过风险评估对不良事件进行前瞻性预防及控制。

对已发生的不良事件进行事件还原、分析，找出根本原因进行干预。

可以预防过程中的偏差，从而预防不良事件发生。

在承认人性容易犯错的基础上提升责任心，旨在确保遵守国家法律法规、医疗系统的规章制度及操作规程；确保个人价值观与组织的价值观保持一致，区分无意的以及粗心大意不良后果的行为；创造学习机会，从别人呈报的不良事件中进行学习，总结经验教训；促进公开、公正、透明及科学管理；制定对系统及个体的安全管理规则。

（三）国外关于患者安全管理实施的建议

1.无论是医疗机构系统还是医务人员个体都必须有病人安全优先的意识。

2.承认个人及系统都有可能存在缺陷，即使是最好的医院及医务人员都有可能犯错。正确对待犯错，加强管理，加强责任心，总结经验教训，避免类似错误再发生。

3.向现状提出挑战，做一个现实变革推动者。在工作中需要善于发现存在的不足并给予持续改进。

4.对护理单元的安全需要有警醒意识，进行风险评估，积极提供各种条件满足安全需要。

5.对安全相关人员进行培训及绩效奖励。

6.当有问题出现时领导者与员工通过直接交流解决问题。

7.记录及汇报病人护理方面存在的偏差及失误。所有的不良事件的发生都可能有先兆，通过回顾及分析，可以进行有效预防。

8.促进以病人及家庭为中心的护理，收集有用的信息，倾听患者家属的意见，尊重家属的意愿。

9.在实施护理、使用仪器设备及操作时，避免为了节约时间不按操作规程进行。如在使用药物时必须进行条码打印及腕带扫描及查对。

相比国外，国内医疗系统的安全管理因体制、政府的支持力度、管理观念等的不同而有所区别。国内尤其是在护理人力资源配置及仪器设备的配置方面均相对落后，维护医疗安全对临床护士具有更大的挑战。

要点荟萃

（苏绍玉　程　红）