第二节　辨证方法的沿革

中医辨证理论的渊源可以追溯到战国时代的《黄帝内经》（简称《内经》）。《内经》尚未形成辨证体系，但其中有关脏腑经络、气血津液的生理病理学说，六淫、七情、饮食、劳倦的病因学说，邪正斗争、气机升降、阴阳失调的病机学说等，为后世辨证体系的形成奠定了理论基础。

东汉张仲景著《伤寒杂病论》（后世分为《伤寒论》《金匮要略》），首开辨证论治的先河，明确地提出了辨证的概念，并创立了《伤寒论》病证辨证体系。其中《伤寒论》的“平脉辨证”，就是明确提出“辨证”的最早记载。《金匮要略》多以“脏腑经络先后病脉证”等为篇名，创立了脏腑经络辨证论治体系。张仲景还明确指出要观察分析脉证来判断疾病的发展变化，因证立法，确定治疗原则，体现了辨证论治的基本思想。

历代医家又从不同角度不断丰富和发展了辨证的内容。汉代《中藏经》有专论“五脏六腑虚实寒热生死顺逆脉证”等篇，使脏腑辨证初具系统性。隋代巢元方的《诸病源候论》对于中医学极具特色的“病源学”和“证候学”进行了分类和描述，宋代陈言的《三因极一病证方论》与临床结合阐释“三因”（内因、外因、不内外因）学说，金代刘完素的《素问玄机原病式》提出“六气皆从火化”的“火热”病机学说，元代朱震亨的《丹溪心法》发挥“气血痰郁”的致病理论，对辨证理论进行了补充。清代随着温病学说的形成发展，叶天士创立卫气营血辨证，吴鞠通提出三焦辨证，还有的医家就辨证理论在内、外、妇、儿等临床学科中的运用做了专门的阐述，使辨证体系更臻完善。

历代医家针对各类疾病的不同特点，创立了多种辨证方法，常用的有八纲辨证、《伤寒论》病证辨证、病因辨证、经络辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑辨证及气血津液辨证等。这些辨证方法在不同时代背景下形成，各具特点，又互有联系，以不同的形式反映出证的内涵，从不同角度揭示出复杂的机体反应状态，体现了辨证思维的丰富性。但在实际应用时尚存在以下方面的问题：

1.辨证方法相互错杂，未形成统一体系

上述的多种辨证方法有各自的理论特点，适用范围存在差异，或侧重于辨病因、病位，或侧重于病机、病性，或侧重于辨传化、演变过程。彼此之间交织重叠，未能形成统一的辨证体系，且各种辨证方法所归纳的内容尚存在着部分名实相异、甚至相互矛盾的现象。

2.辨证规律及思维原理不够清晰

中医学对“证”的规律性、系统性阐释尚不够清晰，辨证方法越来越多，辨证思维越发庞杂，证的本质未能凸显。临床上症情千变万化，证型异同难辨，给临床辨证带来困惑。当前从中医教学到临床，辨证存在“以病套证、以证套症”的现象。然而，患者的证候可因个体差异、病程、药物治疗等影响而复杂多样，同一疾病的辨证分型各有不同，“以病套证、以证套症”的方法容易使医生的思维机械、固化，难以体现中医辨证“圆机活法”的特色和优势。

3.临床辨证缺乏规范性、可重复性和普适性

由于辨证方法多样复杂，临床证候、证型又变化万千，中医师受限于其学术背景、认知水平的影响，在辨证时难免“各承家技、终始顺旧”，存在辨证不一、辨证不准等现象。辨证受限于医师的诊断思维和临床经验、辨证方法的选择、患者体质、外界环境等因素，故而缺乏规范性、可重复性和普适性。

上述问题的存在，影响了中医辨证的传承、发展，影响了中医临床疗效，因而迫切需要开展中医辨证新体系的研究，在继承以往辨证方法的基础上，分析总结辨证的规律与方法，明确辨证的原则，创立新的辨证方法，形成完整、统一的辨证体系，从而达到提高中医诊疗水平的目的。