第一部分（父母）

1．您的孩子是否有比较强烈的留学意愿？（如果回答是，进入第2题）

2．您是否有想把孩子送出国学习的具体计划与打算？（如果回答是，进入第3题）

3．您是否对计划去留学的国家城市和学校做过比较深入的调研与考察？（如果回答是，进入第4题）

4．您的家庭经济收入能否承担孩子从出国到大学的几年留学与生活费用？（如果回答是，进入第二部分）

第二部分

（由家长和教师填写：父母/监护人或者主要家庭成员填写3份以上，班主任或任课老师，建议5名相关人员进行评分）

请您给下面的测试题目打分，1为最弱，10为最强。

1．请评估孩子英语综合能力，包括听说读写与口语交流能力（ ）

2．请评估孩子自我学习，时间管理能力（ ）

3．请评价孩子的生活自理能力（ ）

4．请评价孩子的情绪管理能力（ ）

5．请评估孩子的行为自控能力（ ）

6．请评估孩子的抗压力和抗挫折能力（ ）

7．请评估孩子在班级和集体中的受欢迎程度（ ）

8．请评估孩子与同学的交往能力（ ）

9．请评估孩子的特长和兴趣爱好（ ）

10．请评估孩子与家人的交往沟通能力（ ）

提示：（测评5名相关人员的平均得分）

测试结果为92～100，孩子的综合能力比较高，能够比较快地适应出国留学的生活与学习压力；

测试结果82～91，孩子的综合能力高可以调控，经过自我调节能够适应出国留学的生活与学习压力；

测试结果72～81，孩子在某些方面的综合心理能力需要得到家长关注，应该对症下药地进行心理辅导；

测试结果60～71，孩子的综合心理能力需要提高，应该及时进行心理辅导。建议调整准备至少十二个月后再出国。

测试结果小于等于59，孩子目前的综合心理承受能力比较弱，近两三年内不适合出国留学。建议需要进行专业的心理辅导与干预。

第三部分

请思考并回答以下问题：

1．当您的孩子有心事与烦恼的时候，您是否一般能够马上察觉或知道？（是/否）

2．当您的孩子有问题时，一般他或者她向您寻求帮助与解决的方法吗？（是/否）

3．您的孩子有做过未来职业的规划与评估吗？（是/否）

4．您是否给孩子做过专业的心理测评？（是/否）

5．您是否给孩子做过职业性格导向测试？（是/否）

这5个问题是拓展评估问题，评估您的孩子与您的亲密程度和是否对孩子的心理问题有专业的心理评估准备。

如果您的第三部分回答有超过3个“否”，建议您要计划更长的时间来帮助孩子规划准备出国，做好充分心理准备工作。