临床诊疗经验

唐由之在长期从事眼科临床的过程中，对眼科领域中仍属难治的病种，应用现代化先进的仪器进行临床和实验研究，运用中医眼科理论辨证论治，在白内障、青光眼、缺血性视神经病变、视神经萎缩、糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞、老年性黄斑变性及视网膜色素变性等疾病的临床诊疗方面积累了丰富的经验，在中医眼科学术理论方面有较多的创新。

一、中医眼病辨证及治法心得

他认为眼外障之早期多见目赤，多属因火所致。其他如急性、慢性结膜炎、麦粒肿及巩膜炎等外眼疾病，都属目赤范畴。此类疾病为火邪所袭，治疗固然不离寒凉清热，但清法有多种办法，须参照《伤寒论》及温病学说仔细分析病情的进退兼夹，订立周密的治疗方案，方能真正达到对症下药的效果。唐由之教授认为，一般火邪侵袭眼睛多兼挟风邪；病之后期，由于邪热消烁阴液，还可出现阴分不足之象，也有损气害血者，可有气虚及血络热滞等情况。治疗时，早期除了清热外，尚须祛风，并注意护阴，宜采取散火疏风佐以养阴生津之法；后期者则应注意调和气血。常用治疗方法：养阴清热、凉血和络、升阳益气清热等。临床应用时，可数法合参。

根据五轮学说，眼睑属脾，白睛属肺，黑睛属肝，两眦属心，各轮病症归属脏腑有差别，处方用药则应兼顾药物归经属性。胞睑病，可配枳壳、升麻、蔓荆子、荆芥、防风、葛根、羌活等药。白睛病，可配桑枝、桑白皮、薄荷、菊花、桔梗、炒牛蒡子、杏仁、旋覆花等药。两眦属心，则配黄芩、黄连、黑山栀、竹叶心、莲子心等药。黑睛病，可配谷精草、木贼、白蒺藜、密蒙花、青葙子、蝉蜕、钩藤等药。但临床应用须灵活掌握，如结膜炎病，常可同时引起胞睑红肿、睑、球结膜充血甚至角膜炎症，肉轮、气轮、血轮、风轮、四轮同病，处方时则按照何轮病重，侧重该轮治疗，兼顾其他轮。

眼内真气、真血皆由脾胃所化，所以调理脾胃成为治疗上的一个主要方法，健脾、温中、运脾、升阳、理气、清胃、和胃、攻下等为临床常用。唐由之教授常用的理脾法：健脾益气、健脾渗湿、健脾化痰、健脾生津、健脾养血、健脾养心、健脾抑肝、健脾补肾、健脾散火。健脾用药，常用苍术、白术、茯苓。若患者确有脾气虚弱者，可加参芪，黄芪多用生黄芪，补气而不生火，且常于柴胡、升麻、蔓荆子、葛根诸药中选加一二味，加强疏理气机之功效，又常常佐入当归、川芎少许，以助气运血行。对于存在局部组织水肿的疾病，除加入泽泻、猪苓、楮实子等利水渗湿药物外，常佐以陈皮、桂枝等药促进水湿运化。视网膜有渗出物者，可加少许化痰药物，如半夏、贝母等。

唐由之认为，对于眼科血症虽然原则上采用清热止血法治疗，但要掌握好分寸。清热不可过寒，止血不可郁气。寒凉过度、气机壅塞，均易造成瘀血留滞不化。唐由之教授治血症，喜用茜草、蒲黄、藕节、大蓟、小蓟等既止血又活血的药物止血；清热则用生地黄、茅草根、牡丹皮、小剂量黄芩等。常酌情加入赤芍、丹参、制大黄、姜黄等活血化瘀之品。手术后出血或外伤出血常加入少许三七、苏木等药。应用这些方法，止血而消瘀，能较好地克服瘀血停滞之弊。

二、治疗角膜病的经验

角膜病是当前致盲的重要眼病之一。角膜病的早期，若能及时准确的治疗，可以治愈。但病变严重或反复发生，则将使角膜上留下瘢痕，可使视力模糊、减退，甚至失明。唐由之教授在角膜病的治疗上有丰富的经验。

案例：王某，女，51岁，首诊于2009年1月5日。主诉：右眼视物不清，畏光流泪，伴耳鸣1年。患者诉2007年9月感冒后，出现右眼视物不清，流泪、畏光、干涩，有少量分泌物伴头胀，曾用抗病毒滴眼液，好转，后反复发作。眼部检查：右眼视力0.4⁺²（无法矫正），左眼视力1.0。右眼球结膜轻度充血，角膜下方点状上皮剥脱，下方点状荧光染色，角膜中央可见云翳。左眼角膜轻度点状荧光染色，余大致正常。舌质红，苔薄黄，脉数。西医诊断：双眼病毒性角膜炎；中医诊断：双眼聚星障。

辨证施治要点：患者发病前曾有发热症状，舌红苔薄黄，脉数，为外邪侵袭，上犯于目，结合脉症，考虑为风热犯目之证，宜用疏风清热，明目退翳之品。

治法：疏风清热，明目退翳。拟方：天花粉15g，黄连10g，黄芩15g，黄柏12g，连翘15g，炒栀子15g，木贼15g，密蒙花15g，谷精草15g，桑叶10g，菊花10g，生黄芪25g，水煎服。

2周后复查，患者无不适，自觉右眼视物不清，双眼流泪、畏光、干涩好转。偶尔自用重组牛碱性成纤细胞生长因子滴眼液滴眼。查见右眼视力0.4⁺²（无法矫正），左眼1.0，右眼角膜点染色较前明显减轻。守上方。

1个月后复诊，患者双眼磨涩感明显减轻，自觉视力明显提高。头胀、耳鸣症状消失。查右眼视力0.8，左眼1.0。右眼角膜点状浸润消除，正中见片状较薄云翳，左眼大致正常。停服中药，嘱患者忌食辛辣、油腻、寒凉、慎起居，避寒热。随访2年，未见复发，视力稳定。

按：角膜炎属中医“聚星障”范畴，多因外邪侵袭引起。风热之邪犯目，治宜疏风清热、明目退翳，予黄芩、黄连、黄柏、桑叶、菊花等疏风清热；同时因患者病程已久，反复发作，考虑其损气伤津，故应酌加黄芪等益气之药以益气升阳，加天花粉以清热生津，另木贼、谷精草、密蒙花等明目退翳。

三、治疗麻痹性斜视的经验

麻痹性斜视是临床上的常见眼病，引起该病的病因很多，治疗较为棘手。唐由之教授认为该病主要是由脾气虚，气血化生不足，血虚生风，痰湿阻络，血液瘀滞所引起。因此，应采用补气健脾、祛风化痰、活血通络法进行治疗。

案例：赵某，男，56岁，首诊于2007年3月5日。主诉：晨起后发现向左看时复视2个月。患者否认外伤史、大量饮酒史、高血压、糖尿病及甲状腺功能亢进等病史。曾在其他医院静脉滴注甲钴胺注射液，口服维生素类药物效果不明显。眼部检查：右眼视力1.0，左眼视力0.8。33cm角膜映光：+15°，左眼球向外运动受限，其余眼部检查未见明显异常。头颅MRI未见异常。头晕，乏力，舌淡，脉沉细。西医诊断：左眼麻痹性斜视；中医诊断：左眼风牵偏视。

辨证施治要点：该患者已年近六旬，伴有乏力头晕症状，舌质淡，脉沉细。考虑其病机为脾虚中焦运化失常，化湿生痰；气虚推动无力，血液运行不畅，脉络瘀滞。痰、湿、瘀三种病理因素互为影响，阻滞经络，眼外肌得不到精、血、津液等精微物质的充养，加之引动内风，风邪中络，最终导致眼肌麻痹的发生，治宜补气健脾、祛风化痰通络。

治法：补气健脾，祛风化痰通络。拟方：黄芪30g，党参20g，升麻15g，柴胡7g，当归15g，炒白术15g，全蝎15g，白僵蚕15g，射干7g，白附子7g。

服药3周后复诊，患者自觉复视、头晕乏力症状较前好转。上方去白附子，加川乌、伸筋草、黄松节各10g。

服上药30剂后，患者复视头晕症状完全消失，33cm角膜映光正位。左眼球向左转动基本到位。患者治愈后随访2年未复发。

按：患者年老，诸脏渐亏，脉络空虚，外风乘隙侵及脉络，眼带失调，视物成双。该患者发病时间不长，可在益气健脾的基础上加入祛外风及通络之品，本方以补气健脾固本与祛风通络相结合，取得了良好的疗效。

四、治疗青光眼的经验

青光眼是常见致盲眼病，可引起视功能不可逆的损害，治疗较为棘手。唐由之教授认为，该病的主要病因是眼孔不通，房水壅塞，房水不能排出眼外所致；该病的诱因是情志不舒，肝脉郁滞，引动肝风痰火而发。因此，在治疗上要谨守病机，以通为用。他根据发病的缓急、眼压的高低分别采用中西结合的方法，分阶段进行治疗。对于眼压偏高者，采用清肝火、利水明目的方法配合西医降眼压药物或手术进行治疗；对于眼压基本正常者，则以中医为主采用补益肝肾、养血活血的方法进行治疗，取得了较好的效果。

案例：刘某，男，35岁，首诊于2009年6月8日。主诉：左眼胀痛伴视野缩小2年，7岁时左眼外伤，行白内障摘除手术。2006年劳累后左眼眼胀、视野中央有暗点，当时测眼压：右15mmHg，左30mmHg，未曾系统治疗。眼部检查：右眼视力1.0，左眼视力0.5，左眼虹膜部分萎缩，瞳孔强直，晶状体缺如，玻璃体混浊，眼底：右眼正常，左眼视盘苍白，C/D0.7，有轻度弧形斑，豹纹状眼底，黄斑检查不清。查房角：双眼房角宽。测眼压：右18.2mmHg，左27.3mmHg。视野：右眼正常，左眼视野缺损。西医诊断：左眼开角型青光眼，左眼无晶体眼；中医诊断：左眼青风内障。

辨证施治要点：唐由之教授认为，开角型青光眼患者应根据其发病时期选择不同的施治方法：早期宜健脾利湿；中期宜肃肺化痰；晚期宜滋补肝肾；同时，在各期治疗时，均不可忘调肝利水。本病患者病程已久，眼底视神经偏淡，从局部辨证来看应当属于气血不足之象，但其眼压偏高，故属本虚标实，应采用标本兼治的方法，一方面用拉坦前列素滴眼液合茯苓、泽泻等利水明目中药降低眼压，另一方面，选用熟地黄、山药、当归、丹参、枸杞子、黄芪等具有补肝肾，调气血的中药治其根本。

治法：补肝肾，调气血，利水明目。拟方：① 拉坦前列素滴眼液滴眼，每晚1次；② 生地黄20g，熟地黄20g，山药15g，茯苓15g，泽泻10g，当归15g，丹参30g，枸杞子30g，覆盆子15g，黄芪30g。

1个月后复诊，右眼视力1.0，左眼视力0.6，眼压：右18.8mmHg，左26.8mmHg，余症同前，加用2%盐酸卡替洛尔滴眼液滴左眼。在上方基础上加牛膝15g，以引水下行。

3个月后复查，双眼视力同前，左眼视野明显扩大。原来的滴眼液不变，中医处方：熟地黄20g，当归20g，丹参30g，枸杞子30g，黄芪30g，茯苓15g，泽泻10g，地肤子15g，猪苓10g。

4个月后复诊，左眼视力提高至0.7，视野进一步扩大，眼底C/D未进一步扩大。眼压：右19.4mmHg，左21.6mmHg，眼底同前。给予中药：制何首乌15g，黄精25g，生地黄20g，熟地黄20g，丹参30g，车前子30g，黄芪30g巩固治疗。

按：本方以六味地黄汤减牡丹皮、山茱萸，配合黄芪、当归补气养血，同时选用车前子、地肤子等配合泽泻、茯苓利水明目，以协助西药降低眼内压。治疗3个多月后，患者左眼视力得到一定程度的提高，但眼压下降不甚明显（26.8mmHg），则增大降眼压的力度，加用2%盐酸卡替洛尔滴眼液，同时增加了具有活血利水作用的牛膝。三诊时，患者的视力达到了0.6，视野明显扩大。唐由之教授考虑到视野和视力虽得到改善，但是眼压仍偏高，为了取得更好的效果，则调整诊疗思路，在补肝肾明目的基础上，加大了活血利水的力度，选用了茯苓、泽泻、地肤子、猪苓、当归、丹参等大队活血利水药以促进眼压的下降。四诊，患者的左眼视力又有所提高，左眼压继续降低。接近正常，眼底C/D也没有进一步扩大，为了更好的巩固疗效，治疗方案调整为滋补肝肾、补气养血法以促进视功能的恢复，收到了较好的效果。

五、治疗视网膜静脉阻塞的经验

视网膜静脉阻塞是比较常见的眼底血管病，其特征是视网膜血液瘀滞、视网膜出血和水肿。主要症状表现为中心视力下降，或某一部分视野缺损，一般尚可保留部分视力。本病西医一般针对病因治疗和防治血栓形成，但效果并不理想，迄今尚无特殊有效的疗法。唐由之教授对该病的治疗有较好的疗效。

案例：朱某，女，74岁，首诊于2011年4月22日。主诉：右眼视物下降伴眼前黑影2个月。未行激光治疗，一直服用银杏叶、血塞通。有冠心病史。眼部检查：右眼视力0.4，左眼视力1.0^–4。双眼晶体混浊，右眼较重。眼底检查：右眼底静脉迂曲，见视乳头颞侧网膜大片出血（图1-4），左眼底正常。形体衰弱，精神萎顿，脉弦细，舌质暗，苔淡白。西医诊断：右眼视网膜分支静脉阻塞；中医诊断：右眼暴盲。

辨证施治要点：患者老年女性，形瘦神疲，右眼底静脉迂曲，视乳头颞侧网膜出血量较多，呈片状，发病时间为2个月。对该病宜采取分期治疗，在早期主要以凉血止血兼活血祛瘀之法，因患者老年体虚，为虚实夹杂之证，故采取标本兼治之法，在祛邪之时不忘固本。

治法：凉血止血，祛瘀明目。拟方：生地黄30g，牡丹皮15g，当归尾30g，生蒲黄30g^（包煎），姜黄30g，大蓟20g，小蓟20g，茜草20g，丹参30g，制首乌30g，黄精30g，生侧柏叶15g，生黄芪30g，炙黄芪30g，水煎服。

服药2个月后复查：自觉症状有所改善。右眼视力恢复到0.5。右眼底出血较前减轻，但仍有陈旧性出血灶，OCT示黄斑水肿略好转。加大祛湿消肿之力，在上方的基础上去制首乌、黄精，加入法半夏30g，服药55天后，加入生、炒酸枣仁各20g，以和胃调中，服药2个月。患者右眼前黑影较前稍好转，视力恢复到0.6。右眼底出血灶较前进一步缩小。

每2个月复诊调方，依上方随证加减，半年后右眼视力恢复至0.8，眼底已无明显出血灶，见瘢痕形成（图1-5）。此时为治疗的后期，应加强扶正固本的力度，促进瘢痕吸收。处方：生地黄15g，熟地黄15g，全当归15g，丹参30g，大蓟20g，小蓟20g，茜草15g，生酸枣仁30g，炒酸枣仁30g，砂仁15g，法半夏15g，首乌藤30g，生黄芪30g，炙黄芪30g，柴胡6g。连续服药，每2个月按上方随证加减。随访观察1年，右眼底未见出血，视力稳定。

按：视网膜静脉阻塞与中医“暴盲”类似，属“血证”范畴，多因血脉瘀滞而出血，治当以活血通脉为重，使血脉运行无滞而血循常道不致溢于脉外，血脉畅通亦有利于瘀血吸收消散。对于眼底出血之急性期，不论其病机如何，止血为第一要务。临证可重用蒲黄、茜草、丹参、姜黄等品，配合大蓟、小蓟、侧柏叶等，既可化瘀，又有止血之功。

六、治疗中心性渗出性脉络膜视网膜病变的经验

本病由不同原因的炎症引起。临床表现为中心视力障碍、视物变形或小视症。眼底多为孤立的渗出灶，伴有出血。本病病程较长，且常呈间歇性发作，预后较差。中医对本病有一定的疗效。

案例：连某，女性，37岁，首诊于2008年10月10日。主诉：右眼视力下降伴视物变小2个月。曾行PDT治疗（光动力治疗），右眼玻璃体腔注射Avastin（阿瓦斯汀），视力未改善。甲状腺相关眼病病史，右眼球突出7年，服用中药治疗。双眼近视屈光手术史。眼部检查，右眼视力0.1⁺¹，左眼视力1.0。右眼底视盘色红，边界清，视网膜血管走行正常，黄斑区颞上方条状出血，其边缘有白色机化条，黄斑中心凹反光未见（图1-6、图1-7）。西医诊断：右眼中心性渗出性脉络膜视网膜病变；中医诊断：右眼视直如曲。

辨证施治要点：咽干，舌尖偏红，苔少，脉细数。脉症互参，考虑为阴虚火旺证。虚火上炎，灼伤目络，故血溢脉外，右眼视直如曲，视大为小。宜滋阴降火，化瘀止血，予生蒲黄汤加减治疗。

治法：滋阴降火，化瘀止血。拟方：生蒲黄30g，姜黄30g，墨旱莲30g，女贞子40g，茜草20g，大蓟15g，小蓟15g，生侧柏叶20g，白及15g，枸杞子30g，覆盆子15g，车前子20g，生黄芪30g。

1个月后复诊，右眼视物不见范围较前缩小，仍有视物变小、变形。右眼视力恢复到0.12，黄斑区出血较前明显减轻，周边见瘢痕灶及机化条。此时治疗重点在于加强补益之力，促进瘢痕吸收，并酌加软坚散结之药。处方：墨旱莲30g，女贞子40g，白及15g，浙贝母20g，法半夏20g，海藻15g，枸杞子30g，覆盆子20g，山茱萸10g，菟丝子15g，黄精30g，生黄芪40g。

1个月后复查，右眼视力提高，仍有视物变形，看圆形时右上角不圆，舌苔变厚。右眼视力恢复到0.4，黄斑中心凹反光可见，下方可见瘢痕灶大致同前，未见出血。上方去黄精，服用45天。

2个月后复查，右眼视物变小、变形较前进一步改善。右眼视力恢复到0.5，眼底检查大致同前。上方加生蒲黄15g，姜黄15g，去山茱萸，以巩固疗效，防止复发再次出血。

3个月后复查，右眼已无明显视物变形、变小症状。右眼视力恢复到0.8，右眼底黄斑部瘢痕较前吸收，中心凹反光较瘢痕远（图1-8、图1-9）。随访观察2年，患者未再发病，右眼视力恢复到1.2。

按：唐由之教授认为本例符合视直如曲证，该病容易反复发作，最后形成瘢痕，永久损害视力，故在早期应主要针对出血、渗出治疗，以凉血止血祛瘀为法，重用蒲黄、茜草、大蓟、小蓟等品；后期宜补阴益精为主，如女贞子、墨旱莲、枸杞子、菟丝子、黄精等，兼以软坚散结，如海藻、浙贝母、半夏等，从而促进瘢痕吸收。

七、治疗视网膜色素变性的经验

视网膜色素变性是一种进行性、遗传性、营养不良性退行性病变，主要表现为慢性进行性视野缺失，夜盲，色素性视网膜病变和视网膜电图异常，最终可导致视力下降。该病眼底可完全正常，随病程进展而渐次出现改变，主要有视乳头颜色蜡黄，视网膜血管狭窄和骨细胞样色素散布三联征。目前西医尚无有效的治疗方法。唐由之教授治疗该病有一定的临床经验。

案例：李某，男性，7岁，首诊于2006年11月20日。主诉：双眼发现夜盲4年。外院查眼底荧光造影显示：双眼视网膜血管变细，赤道部及周边可见斑驳样高荧光，黄斑未见异常。予营养视网膜治疗，效果不佳。眼科检查：右眼视力矫正至0.4，左眼视力矫正至0.5。双眼底视乳头正常，动静脉细，网膜发灰，后极部散在白色点状较多，黄斑中心凹反光不清。西医诊断：双眼无色素性视网膜色素变性；中医诊断：双眼高风内障。

辨证施治要点：患者形体羸瘦，面色少华。脉沉细，舌质淡红，苔薄白，为阳虚阴盛之象。肾阳不足，命门火衰，温煦失职，气血不荣，目窍失养，阳衰而不抗阴，故神光衰微，夜盲而昼明，视野日窄。阳虚阴盛者血凝脉涩，瘀阻不通，致目窍萎闭而失明。

治法：温补肾阳，益精养血。拟方：鹿角霜4g，制首乌15g，肉苁蓉7g，巴戟天12g，菟丝子15g，枸杞子15g，淫羊藿12g，楮实子15g，覆盆子15g，生黄芪25g，柴胡6g。连续服药，每2个月按上方随证加减。

半年后复查，右眼视力同前，左眼矫正视力提高到0.6。视野及眼底情况大致同前。处方：丹参15g，制首乌15g，肉苁蓉8g，巴戟天15g，熟地黄15g，菟丝子15g，覆盆子20g，川芎15g，赤芍20g，女贞子15g，枸杞子20g，生黄芪20g，肉桂4g。连续服药，每2个月按上方随症加减。

半年后复查，患者自觉视野改善。视力及眼底情况大致同前。拟方：生黄芪20g，茯苓12g，炒白术12g，当归15g，熟地黄15g，川芎12g，夜明砂12g，制附子3g，肉桂3g。连续服药，每2个月按上方随症加减。

随诊1年，视力稳定，夜间视物好转，视野明显改善。

按：本病具有遗传倾向，病程漫长，需长期治疗，故后期治疗较初诊时药量及药味稍有减轻，加茯苓、白术以调和脾胃，用当归、川芎、夜明砂活血明目，用温阳之药附子、肉桂、黄芪及滋阴之药熟地黄以调和阴阳。

八、治疗糖尿病性视网膜病变的经验

糖尿病性视网膜病变属中医学消渴目病的范畴，唐由之教授根据自己的临床经验认为，糖尿病性视网膜病变的血证的治疗应该分期进行，主张分早、中、晚3期。早期处于出血期，以清热凉血止血为主；中期因离经之血多为瘀血，治当加大活血化瘀之力；后期患病日久，正气多虚，应在活血化瘀治法基础上酌加扶正益气之药。唐由之教授在诊治糖尿病性视网膜病变方面，经验丰富，疗效甚佳。

案例1：马某，男，37岁，首诊于2007年6月4日。主诉：双眼视力下降伴眼前黑影飘动1年余。糖尿病史7年，现注射胰岛素治疗，餐前偶有7～8mmol/L。眼底荧光造影示双眼渗出及无灌注，行数次激光封闭治疗，效果不佳。眼部检查：右眼视力0.5，左眼视力0.8。右眼黄斑中心发暗，4～5处颗粒增生，黄斑上方两片小出血，周边网膜散在出血，颞下方较多，周边网膜散在激光斑（图1-10）；左眼周边网膜颞侧有出血，黄斑部散在白色渗出较多，黄斑周围点状小血管瘤及出血，周边网膜散在激光斑（图1-11）。西医诊断：双眼糖尿病性视网膜病变。中医诊断：双眼消渴目病。

辨证施治要点：本病患者糖尿病病程已久，唐由之教授根据多年的临床经验认为，糖尿病性视网膜病变作为糖尿病的一个并发症，有着和糖尿病相似的发病机制，结合该患者眼底有少量出血点及血管瘤的体征，神疲乏力、五心烦热等全身情况及舌脉可知，本病以气阴两虚为本，目络不通，血溢络外为标。其病机为病久气阴两虚，气虚无力行血，致血行瘀滞，目失濡养；阴虚火旺，灼伤目络，血溢络外，治宜补气养阴、止血活血、化瘀明目。

治法：补气养阴、止血活血、祛瘀明目。拟方：墨旱莲20g，女贞子30g，生侧柏叶15g，阿胶珠6g，五味子15g，地肤子15g，木贼15g，决明子10g，夏枯草15g，枸杞子30g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，生黄芪30g，牛膝12g。水煎服，每天1剂。

一个月后复诊：自述双眼视力在服药后明显提高，眼前黑影减少。右眼视力视力为0.8，左眼视力为1.0。右眼底仍可见散在出血点，血管瘤；左眼底亦有散在出血点。双眼底出血点均较前减少。上方去五味子、牛膝、决明子，加天花粉、炒枳壳以增强健脾化湿之力。

随诊半年，连续服药，按上方随证加减。复查：双眼视物清晰。视网膜未见有明显出血斑及微血管瘤（图1-12、图1-13），病情稳定。

按：方中黄芪为补气要药，唐由之教授治眼病喜欢重用黄芪，几乎为每方必用之药。在治疗本病中重用黄芪，能充分发挥其益气扶正的功效，还可起到调和诸药的作用。女贞子补肝益肾明目；墨旱莲凉血止血，补肾益阴，两药合为二至丸，主要起养阴之功，兼有止血的作用。阿胶珠补血养血、滋阴润燥，五味子益气生津、补肾宁心，均为治疗消渴之良药。枸杞子滋补肝肾，益精明目；夏枯草、决明子、木贼、地肤子等均有清肝明目的作用。侧柏叶止血化瘀，生用有凉血之效。此外，牛膝引血下行，兼能化瘀，则可使瘀血更快地消散。炒谷芽、炒麦芽有健脾和胃之效。

案例2：高某，女，30岁，首诊于2007年10月15日。主诉：双眼视物模糊2年余。患者有1型糖尿病病史14年，2年前起，无明显诱因出现双眼视物模糊，在外院诊断为糖尿病性视网膜病变。2006年曾行激光治疗（右眼2次，左眼4次），然仍有反复出血现象。眼部检查：右眼视力0.1（矫正0.3），玻璃体混浊，下方大片积血，后极部眼底窥不清，周边眼底视网膜可见散在出血斑及微血管瘤，视网膜大片激光斑。左眼视力0.15（矫正0.6），视网膜可见较多出血斑及微血管瘤，大片激光斑，黄斑部中心凹反光不见。神疲乏力，五心烦热，舌淡红，苔少，脉细虚无力。西医诊断：双眼糖尿病性视网膜病变（右Ⅴ期，左Ⅲ期）；中医诊断：双眼消渴目病。

辨证施治要点：本病患者糖尿病病程已久，唐由之教授认为，糖尿病性视网膜病变作为糖尿病的一个并发症，有着和糖尿病相似的发病机制，结合该患者眼底反复出血症状，神疲乏力、五心烦热等全身情况及舌脉可知本病以气阴两虚为本，目络不通，血溢络外为标。其病机为病久气阴两虚，气虚无力行血，致血行瘀滞，目失濡养；阴虚火旺，灼伤目络，血溢络外，治宜补气养阴、止血活血、化瘀明目。

治法：补气养阴、止血活血、化瘀明目。拟方：生蒲黄20g，姜黄20g，墨旱莲20g，女贞子20g，生黄芪30g，丹参30g，枸杞子15g，山茱萸15g，菟丝子15g，川牛膝10g，川芎10g。水煎服，每天1剂。

3个月后复诊，双眼眼视物较前清晰。双眼视网膜出血基本吸收。眼科检查：VOD（右眼视力）：0.2（矫正0.4），玻璃体混浊较前减轻，下方大片积血吸收大部分，后极部眼底清，周边眼底视网膜仍见散在出血斑及微血管瘤，但较前明显减少，视网膜大片激光斑。VOS（左眼视力）：0.3（矫正0.8），视网膜出血斑及微血管瘤明显减少。仍守原方，加生侧柏叶以凉血止血；浙贝母、法半夏以软坚散结。

服药1个月后复诊，双眼视物较前清晰。眼科检查：右眼视力0.3（矫正0.5），玻璃体混浊又较前减轻，下方大片积血基本完全吸收，后极部眼底清，周边眼底视网膜未见出血斑及微血管瘤，视网膜大片激光斑。左眼视力0.4（矫正0.9），视网膜未见出血斑及微血管瘤。病情维持稳定。守前方加天花粉、党参、大蓟、小蓟各15g。

2个月后复查，双眼视物清晰。眼科检查：右眼视力0.4（矫正0.6），左眼视力0.5（矫正1.0），视网膜未见有明显出血斑及微血管瘤，病情稳定。

按：方中黄芪为补气要药，在治疗本病中重用黄芪，不仅能充分发挥其益气扶正的功效，还可起到调和诸药的作用。女贞子补肝益肾明目；墨旱莲凉血止血，补肾益阴，两药合为二至丸，主要起养阴之功，兼有止血的作用。山茱萸补益肝肾；枸杞子滋补肝肾，益精明目；菟丝子补肾益精，养肝明目，上三药共奏补肝肾之功。蒲黄止血化瘀，生用行瘀血更佳；姜黄行气破瘀，通经止痛，二者合用，不但能止血，还能起到化瘀血、通目络的功用。此外，丹参破瘀血积聚；牛膝引血下行，兼能化瘀；川芎行气活血，配合运用，则可使瘀血更快地消散。

九、治疗年龄相关性黄斑变性的经验

年龄相关性黄斑变性亦称为老年性黄斑变性，是威胁中老年人视功能的主要致盲性眼病之一，随着人口老龄化和环境因素的恶化，其发病率逐年升高。根据是否出现脉络膜新生血管，本病在临床上分为非渗出型（又称干性）和渗出型（又称湿性）两种类型。本病发病原因复杂，病理机制尚未完全阐明，尚无确切有效的西医疗法。唐由之教授根据多年临床实践经验对本病的治疗有一定的体会。

案例：高某，男，71岁，首诊于2012年12月19日。主诉：右眼视力下降伴视物变形10个月，曾口服石斛夜光丸，疗效不显。眼部检查：右眼视力0.15（矫正不提高），左眼视力1.0。晶状体周边皮质混浊；眼底：右眼黄斑区色素紊乱，可见大量黄白色硬性渗出伴玻璃膜疣，中心凹反光不见。左眼底大致正常。OCT检查：右眼黄斑水肿伴色素上皮层局部隆起。全身症见腰酸膝软，夜寐不安，舌质红，苔少，脉细数。西医诊断：右眼年龄相关性黄斑变性（非渗出型）；中医诊断：右眼视瞻昏渺。

辨证施治要点：该患者年老体虚，病程较久，用药不效，眼底黄斑水肿伴玻璃膜疣增生，全身症状见腰膝酸软，舌质红，苔少，脉细数等肝肾阴虚等症状，眼底表现为大量黄白色硬性渗出及玻璃膜疣，考虑为肝肾亏虚，精血不足，目失濡养，辨证为肝肾阴虚型。故采用全身辨证论治为主，眼局部辨证为辅，采用滋补肝肾立方。

治法：滋补肝肾。拟方：制首乌15g，黄精25g，当归15g，枸杞子30g，金樱子15g，菟丝子15g，楮实子15g，覆盆子15g，车前子30g，泽泻10g，茯神10g，黄芪30g。每天1剂，水煎服。

服药1个月后，右眼视物较前清晰，变形减轻，仍有腰膝酸软，夜寐安，舌质淡，脉沉细。眼科检查：右眼视力0.5，眼底：右眼黄斑区色素紊乱，仍见大量黄白色硬性渗出伴玻璃膜疣，中心凹反光不见。上方去茯神，加半夏、浙贝母、昆布各15g。

3个月后复诊，右眼视物明显清晰，仅伴轻微变形。腰膝酸软症状消失。眼科检查：视力：右眼视力提高至0.8。眼底：右眼黄斑区黄白色硬性渗出及玻璃膜疣明显减少；OCT示右眼黄斑水肿较前明显减轻。续服上方30剂以巩固疗效。

按：本处方采取滋补肝肾法，制首乌、黄精、枸杞子、金樱子、菟丝子、楮实子、覆盆子滋补肝肾；OCT检查示右眼黄斑水肿，考虑为肾精亏虚，气血不运，脾运化失司，痰湿内生所致，故加车前子、泽泻以利水渗湿；另久病易伤气耗血且本例患者年老体虚，故加用黄芪、当归益气养血；方中茯神是针对寐差而设，属于加减治疗。全方收滋补肝肾，补气养血、利水明目之效。二诊时，患者全身症状减轻，夜寐转安，故去养心安神之茯神，加昆布、浙贝母、半夏等化痰软坚药物，以促进渗出的吸收。三诊时患者视力提高，全身症状消失，故续服上方，以巩固疗效。纵观本病案，唐由之教授三次遣方均谨遵病机，重用制首乌、黄精以补肝肾、益精血，使髓海得充，目络得养，达到较好的疗效。