六、病毒性心肌炎
【概述】
病毒性心肌炎（viral myocarditis）是指多种病毒所引起的心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症，感染的病毒以柯萨奇B病毒为多。大多数患者经适当治疗后痊愈，极少数患者在急性期因严重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克死亡。部分患者可演变为扩张型心肌病。
【诊断】
临床表现取决于患者的年龄、性别、感染病毒的类型、机体反应性以及病变范围等因素，轻重差异很大，且不特异，易造成误诊或漏诊。轻者几无症状而呈亚临床经过，或症状轻微；重者可出现心脏扩大、心功能不全、严重心律失常、休克等，甚至猝死。
1.临床分型
据病毒性心肌炎的不同临床表现，本病大致可分以下7型。
（1）隐匿型 指无自觉症状，因健康检查见心脏扩大或心电图异常而发现，或因意外事件死亡尸检中发现。
（2）猝死型 多为局灶型心肌炎，症状隐匿，多因突然发生心室颤动、心脏停搏而死亡，本型是青少年最常见的猝死原因。
（3）心律失常型 常以心悸为主要症状，多为频发性期前收缩，以室性期前收缩多见，可呈二、三联律，也可出现一～三度房室传导阻滞。
（4）心力衰竭型 此型心肌损害多较弥漫而严重，心脏常明显扩大，可表现为左、右心或全心衰竭，临床上尤以左心衰竭多见，部分急性左心衰竭并胸痛，检查有血清酶学改变，心电图亦可出现病理性Q波，可酷似急性心肌梗死。本型常并发心包炎。
（5）暴发型 常在病毒感染后数天内出现急性心力衰竭、心源性休克或严重心律失常，病死率高。
（6）慢性心肌炎 表现为病情迁延反复，时轻时重，呈慢性过程，常伴进行性心脏扩大和心力衰竭，每因感冒或病毒感染而加重，亦可在病程中猝死。但多数经数年至数十年后因心功能不全致死。本型有时与原发性扩张型心肌病难以鉴别。
（7）后遗症型 患者心肌炎虽已基本痊愈，但可遗留不同程度心律失常或症状。
2.临床分期
据病情变化和病程长短，病毒性心肌炎可分为以下4期。
（1）急性期 指新近发病，临床症状明显而多变，病程多在6个月以内。
（2）恢复期 临床症状和心电图改变等逐渐好转，但尚未痊愈，病程一般在6个月以上。
（3）慢性期 部分患者临床症状、心电图、X线、酶学等检查呈病情反复或迁延不愈，实验室检查有病情活动的表现者，病程多在1年以上。
（4）后遗症期 患心肌炎时间久，临床已无明显症状，但遗留较稳定的心电图异常表现，如室性期前收缩、房室或束支传导阻滞、交接区心律等。
3.辅助检查
（1）血清学检查 见血心肌酶谱增高，肌钙蛋白增高。
（2）病毒学检查 以发病后3周间两次血清的抗体滴定度增高4倍以上为病毒感染的阳性指标。
（3）心电图 示窦性心动过速，室性期前收缩，室性心动过速，一～三度房室传导阻滞，ST-T改变，甚至出现病理性Q波等。
（4）胸部X线 病情轻者可正常；病情重者可有心影增大。
（5）超声心动图 病情轻者可正常；病情重者可有左心室增大、室壁运动减低、心脏收缩功能异常、心室充盈异常等。
4.并发症
本病常发生心律失常、心力衰竭、心脏性猝死及扩张型心肌病等并发症，重症者可危及生命。
【急救与治疗】
1.休息和饮食
应尽早卧床休息，减轻心脏负荷，进易消化和富含蛋白质的食物。卧床休息应延长到症状消失，心电图恢复正常，一般需3个月左右，心脏已扩大或曾经出现过心功能不全者应延长至半年，直至心脏不再扩大、心功能不全症状消失后，在密切观察下逐渐增加活动量，恢复期仍应适当限制活动3～6个月。
2.抗病毒治疗
主要用于疾病的早期。用利巴韦林（病毒唑）300mg/d，静脉滴注；或吗啉胍100～200mg，一日3次。抗生素虽无杀灭病毒的作用，但多主张使用广谱抗生素，防止继发性细菌感染，后者常是诱发病毒感染的条件，尤其是流行性感冒、柯萨奇及腮腺炎病毒的感染。
3.营养心肌
急性心肌炎时应用自由基清除剂，包括静脉或口服三磷腺苷、维生素C、辅酶Q10、维生素B、肌苷、环磷腺苷、细胞色素C、丹参等。
4.糖皮质激素
不常规使用。对其他治疗效果不佳者，可考虑在发病10～30天使用。
5.对症治疗
当出现心源性休克、心力衰竭、缓慢性心律失常和快速心律失常时进行相应对症治疗。