第四章 护理记录单书写
第一节 体温单
体温是人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热的结果。通常所说的体温是指身体内部（胸腔、腹腔和中枢神经）的温度，称为体核温度，该温度较高且相对稳定；身体表层的温度称为体表温度，受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。相对恒定的体温是机体进行新陈代谢和生命活动的重要条件。
一、正常体温及其生理变化
（一）体温的形成
体温是由三大营养物质，即糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生的。三大营养物质在体内氧化时所释放的能量，50％以上迅速转化为热能，以维持体温，并不断地散发到体外；其余的能量贮存于三磷腺苷（ATP）内，供机体利用，最终转化为热能散发到体外。
（二）产热与散热
1．产热 人体以化学方式产热。产热主要的器官是肝脏和骨骼肌。使产热增加的因素有：食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多、环境温度增加等。
2．散热 人体以物理方式散热。主要的散热方式是通过皮肤、呼吸和排泄。人体的散热方式有辐射、传导、对流、蒸发四种。
（1）辐射 辐射是指热由一个物体表面通过电磁波的形式传至另一个与它不接触的物体表面的一种方式。它是人体在安静状态下处于气温较低环境中主要的散热形式。辐射散热量同皮肤与外界环境的温度差及机体有效辐射面积等有关。
（2）传导 传导是指机体的热量直接传给同它接触的温度较低的物体的一种散热方式。传导散热量取决于所接触物体的导热性能。由于水的导热性能好，临床上采用冰袋、冰帽、冷水湿敷为高热患者物理降温。
（3）对流 对流是指通过气体或液体的流动来交换热量的散热方式。对流散热量受气体或液体流动速度的影响，它们之间呈正比关系。人体通过血液循环将热传到体表而散发出去。
（4）蒸发 蒸发是指由液体转变为气体的过程中吸收热的散热方式。人体的呼吸道、口腔黏膜及皮肤随时都在进行蒸发散热。临床上对高热患者采用乙醇擦浴，通过乙醇的蒸发，起到降温作用。当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发是主要的散热形式。
（三）体温的调节
体温的调节包括自主性（生理性）体温调节和行为性体温调节两种方式。
自主性体温调节是在下丘脑体温调节中枢控制下，机体受内外环境温度刺激，通过一系列生理反应，调节机体的产热和散热，使体温保持相对恒定状态。
行为性体温调节是人类有意识的行为活动，通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的。因此，行为性体温调节是以自主性体温调节为基础的，是对自主性体温调节的补充。
通常意义上的体温调节是指自主性体温调节，其方式有以下几种。
1．温度感受器
（1）外周温度感受器：为游离的神经末梢，分布于皮肤、黏膜和内脏中，包括热感受器和冷感受器，它们分别可将热或冷的信息传向中枢。
（2）中枢温度感受器：存在于中枢神经系统内的对温度变化敏感的神经元称为中枢温度感受器。分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位，包括热敏神经元和冷敏神经元，可将热或冷的刺激传入中枢。
2．体温调节中枢 体温调节中枢位于下丘脑。下丘脑前部和后部的功能各有不同。
（1）下丘脑前部：为散热中枢，兴奋时加速体热的散发。其生理作用是：血管扩张，增加皮肤表面的血流量，使热量经辐射方式散失；增加出汗和加速呼吸，通过水分子蒸发达到散热目的；降低细胞代谢，减少产热；减少肌肉活动，防止产热过多。
（2）下丘脑后部：为产热中枢，兴奋时加速机体的产热。其生理作用是：血管收缩，减少辐射散热；减少出汗，通过交感神经直接抑制汗腺活动；提高组织代谢率，通过交感神经系统刺激肾上腺髓质，使肾上腺素分泌增加，从而增加组织的氧化率；寒战时增加产热。
（四）正常体温及其生理变化
1．正常体温 正常体温常以口腔、直肠或腋下温度为标准。这三个部位测得的温度与机体深部体温相近。正常人口腔舌下温度在36.3～37.2℃；直肠温度受外界环境影响小，故比口腔的高出0.3～0.5℃；腋下温度受体表散热、局部出汗、潮湿等因素影响，又比口腔的低0.3～0.5℃。同时对这三个部位进行测量，其温度差一般不超过1℃。直肠温度虽然与深部体温更为接近，但由于测试不便，故临床上除小儿外，一般都测口腔温度或腋下温度。
2．体温的生理变化 体温可随年龄、昼夜、运动、情绪等变化而出现生理性变动，但在这些条件下，体温的改变往往在正常范围内或呈一过性改变。
（1）年龄的差异：新生儿因体温调节中枢发育不完善，其体温易受环境温度的影响，并随之波动；儿童由于代谢旺盛，体温可略高于成人；老年人由于代谢低下，体温可呈现在正常范围内的低值。
（2）昼夜差异：一般清晨2～6时体温最低，下午2～8时最高，其变动范围不超过平均值±0.5℃。这种昼夜的节律波动，可能与人体活动、代谢、血液循环等的相应周期性变动有关，如长期从事夜班工作的人员，则可出现夜间体温升高，日间体温下降的情况。
（3）性别差异：女性体温一般较男性为高。女性的基础体温还随月经周期而出现规律性的变化，即月经期和月经后的前半期体温较低，到排卵日最低，而排卵后到下次月经前体温逐步升高，月经来潮后，体温又逐渐下降，体温升降范围在0.2～0.5℃。这种体温的周期性变化是与血中孕激素（黄体酮）及其他激素浓度的变化有关。
（4）运动影响的差异：剧烈运动时，骨骼肌紧张并强烈收缩，使产热量激增；同时由于交感神经兴奋，释放肾上腺素和甲状腺素，肾上腺皮质激素增多，代谢率增高而致体温上升。
（5）受情绪影响的差异：情绪激动、精神紧张都可使体温升高，这与交感神经兴奋有关。
（6）其他：进食、沐浴可使体温升高，睡眠、饥饿可使体温降低。
二、异常体温的评估与护理
（一）体温过高
体温过高又称发热。由于致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围，称为发热。
发热是临床常见的症状，其原因分为感染性和非感染性两大类。感染性发热较多见，主要由病原体引起，见于各种急、慢性传染病和感染性疾病。非感染性发热由病原体以外的各种物质引起，如机械性创伤、血液病、肿瘤、变态反应性疾病、无菌性坏死物质的吸收等。
1．发热程度的判断（以口腔温度为例）
（1）低热：37.3～38.0℃。
（2）中等热：38.1～39.0℃。
（3）高热：39.1～41.0℃。
（4）超高热：＞41.0℃。
2．发热过程及症状
（1）体温上升期：其特点为产热大于散热。体温上升可有两种方式：骤升和渐升。骤升是体温突然升高，在数小时内升至高峰，多见于肺炎、疟疾等。渐升是指体温逐渐上升，多见于伤寒等。患者表现为皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥。
（2）高热持续期：其特点为产热和散热在较高水平上趋于平衡，体温维持在较高状态。患者表现为颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快（体温每增高1℃，脉搏增加10～15次/min）；头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力、尿量减少。此期持续数小时、数日甚至数周。
（3）退热期：其特点为散热增加而产热趋于正常，体温恢复至正常水平。此期患者表现为大量出汗和皮肤温度下降。退热方式有骤退和渐退两种。骤退型为体温急剧下降，渐退型为体温逐渐下降。由于大量出汗丧失大量体液，老年、体弱患者和心血管疾病患者易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等循环衰竭的症状。应严密观察，配合医师给予及时处理。
3．热型 根据患者体温波动的特点分类。某些疾病的热型具有特征性，观察热型有助于诊断。常见的热型有稽留热、弛张热、间歇热和不规则热。
（1）稽留热：体温持续在39～40℃，达数日或数周，24小时波动范围不超过1℃。多见于肺炎、伤寒等。
（2）弛张热：体温在39℃以上，24小时体温差在1℃以上，最低体温仍高于正常水平。多见于败血症、化脓性疾病等。
（3）间歇热：高热与正常体温交替有规律地反复出现，间歇数小时、1日、2日不等。多见于疟疾等。
（4）不规则热：体温在24小时中变化不规则，持续时间不定。多见于流行性感冒、肿瘤性发热等。
4．伴随症状
（1）寒战：发热前有明显寒战，多见于化脓性细菌感染，如肺炎球菌性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎等。
（2）淋巴结肿大：局部淋巴结肿大提示局部有急性炎症，如口、咽部感染常有颌下淋巴结肿大。全身性淋巴结肿大要排除淋巴瘤、急性淋巴细胞性白血病等。
（3）出血现象：常见于重症感染及血液病。前者包括流行性出血热、败血症等。后者包括白血病、急性再生障碍性贫血等。
（4）肝、脾大：见于传染性单核细胞增多症、白血病、疟疾、肝胆道感染等。
（5）结膜充血：见于流行性出血热、斑疹伤寒等。
（6）单纯疱疹：见于肺炎球菌性肺炎、流行性脑脊髓膜炎等。
（7）关节肿痛：见于风湿热、败血症等。
（8）意识障碍、头痛和抽搐：见于中枢神经系统感染。
5．护理措施
（1）降低体温：可根据患者情况采用物理降温法。如体温超过39℃，可用冰袋冷敷头部；体温超过39.5℃，给予乙醇擦浴或大动脉处冷敷，也可按医嘱给予药物降温。行降温措施30分钟后应复测体温1次，并做好记录和交班。
（2）病情观察：测量体温应每隔4小时测量1次，待体温恢复正常3日后，改为每日测量2次。同时密切观察面色、脉搏、呼吸和血压，如有异常应及时与医师联系。注意发热类型、程度、过程及伴随症状。
（3）保暖：体温上升期，患者出现寒战时，应调节室温、卧具和衣着。
（4）心理护理：正确评估体温上升时患者的心理状态，对体温变化及伴随症状给予合理解释，以缓解其紧张情绪。
（5）饮食护理：补充水分和营养。高热时患者呼吸加快，皮肤出汗增多，水分大量丢失，应鼓励其多饮水，必要时协助饮水。
高热患者消化吸收功能低，而机体分解代谢增加，糖、脂肪、蛋白质及维生素大量消耗，应及时给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物，少量多餐。不能进食者，按医嘱给予静脉输液或鼻饲，以补充水分、营养物质及电解质。
（6）保持清洁和舒适
① 口腔护理：发热时由于唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原体生长、繁殖，极易引起口腔的炎症和溃疡。应在晨起、餐后、睡前协助患者漱口，保持口腔清洁。
② 皮肤护理：退热期，往往大量出汗，应随时揩干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁、干燥。对长期持续高热者，应协助其改变体位，防止压疮、肺炎等并发症出现。
③ 卧床休息：高热时由于新陈代谢快，摄入减少而消耗增多，患者的体质往往虚弱，应安置舒适的体位，嘱其卧床休息，同时调节室温和避免噪声。
（二）体温过低
体温在35.0℃以下称为体温过低。
1．原因
（1）散热过多：长时期暴露在低温环境中，使机体散热过多、过快；在寒冷环境中大量饮酒，使血管过度扩张热量散失；早产儿由于体温调节中枢尚未发育完善，对外界温度变化不能自行调节使热量散失。
（2）产热减少：重度营养不良、极度衰弱、末梢循环不良，使机体产热减少。
（3）体温调节中枢受损：中枢神经系统功能不良，如颅脑创伤、脊髓受损；药物中毒，如麻醉剂、镇静剂；重症疾病，如败血症、大出血。
2．症状 发抖、血压降低、心跳及呼吸频率减慢、皮肤苍白、四肢冰冷、躁动不安、嗜睡、意识紊乱，晚期可能出现昏迷。
3．护理措施
（1）密切观察生命体征和病情变化，每小时测量体温1次，直至体温回复至正常且稳定；注意呼吸、脉搏、血压的变化。
（2）采取适当保暖措施，设法提高室温在24～26℃为宜；采取局部保暖措施，如增加盖被、置热水袋、给予热饮料等，以提高机体温度。
（3）随时做好抢救准备。
三、体温的测量
（一）体温计种类与构造
1．玻璃水银体温计 为国内目前最常用的普通体温计，是一种外标刻度的真空毛细玻璃管。根据测量的部位不同可将体温计分口表、肛表、腋表三种。口表和肛表的玻璃管似三棱镜状，腋表的玻璃管呈扁平状。玻璃管末端为贮水银槽，口表和腋表的球部较细长，有助于测温时扩大接触面；肛表的球部较粗短，可防止插入肛门时折断或损伤黏膜。当贮水银槽受热后，水银膨胀沿毛细管上升，其上升的高度与受热程度成正比。毛细管和贮水银槽之间有一凹陷处，使水银遇冷不致下降。
摄氏体温计的刻度为35～42℃，每1℃之间分成10小格，在0.1～0.5℃的刻度处用较粗的线标记。在37℃刻度处以红色标记。华氏体温计的刻度为94～106℉，每2℉之间分成10格。
2．电子体温计 采用电子感温探头来测量体温，测得的温度直接由数字显示，直观读数，测温准确，灵敏度高。有医院用电子体温计和个人用电子体温计两种。医院用电子体温计只需将探头放入外套内，外套使用后丢弃，能防止交叉感染。个人用电子体温计，其形状如钢笔，使用方便且易携带。
3．可弃式体温计 为一次性使用的体温计，用后弃去。其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，在45秒内能按特定的温度改变体温表上点状薄片颜色，当颜色点从白色变成蓝色时，最后的蓝点位置即为所测温度。
（二）体温计的清洁消毒法
1．目的 保持体温计的清洁，防止体温计引起的交叉感染。
2．常用消毒剂 70％乙醇、0.1％过氧乙酸或其他消毒液。
3．消毒方法 采用带盖的容器盛装消毒溶液浸泡体温计。消毒溶液每日更换1次，容器、离心机每周消毒1次。
（1）单独使用：患者单独使用的体温计，用后应放入盛有消毒液的容器中单独浸泡，使用时取出用清水冲净擦干。
（2）集体测温：将体温计先浸泡于消毒液容器内，5分钟后取出，冲洗；用离心机甩下水银（35℃以下）；再放入另一消毒液容器内浸泡，30分钟后取出；用冷开水冲洗；再用消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用。
（三）体温计的检查法
（1）目的为保证体温测量的准确性，使用中的体温计应定期进行准确性的检查。
（2）方法将全部体温计的水银柱甩至35.0℃以下，再同时放入已测好的40℃温水中，3分钟后取出检视；如读数相差在0.2℃以上或水银柱有裂隙的体温计则不能再使用。
（四）体温的测量方法
1．操作前准备
（1）用物准备：①体温测量盘内备一清洁干燥的容器，内放体温计、消毒纱布、记录本、笔及有秒针的表；②检查体温计的数目及有无破损，体温计的水银柱是否在35.0℃以下。
（2）患者准备：体位舒适，情绪稳定，确认没有影响体温准确性的因素存在。
（3）环境准备：光线充足、环境整洁安静，必要时拉窗帘或屏风遮挡。
2．操作步骤及要点
（1）口温测量法
① 将体温计水银端斜放于舌下，指导患者闭唇含住口表，用鼻呼吸，测3分钟。
② 取出口表用消毒纱布擦净，检视度数。
③ 将口表浸泡于消毒液容器内。
④ 记录体温值。
（2）腋下测温法
① 擦干汗液，将体温计水银端放于腋窝处并贴紧皮肤，指导患者屈臂过胸夹紧体温计，测量10分钟。
② 取出腋表用消毒纱布擦净，检视度数。
③ 将腋表浸泡于消毒液容器内。
④ 记录体温值。
（3）直肠测温法
① 协助患者取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部。
② 润滑肛表水银端，轻插入肛门3～4cm，测量3分钟。
③ 取出肛表用消毒纱布擦净，检视度数。
④ 将肛表浸泡于消毒液容器内。
⑤ 用卫生纸为患者擦净肛门，整理衣被，协助患者取舒适体位。
⑥ 记录体温值。
合理解释测温结果，腋下有汗液，有助于散热，影响所测体温准确性；小儿及不合作者由护士协助夹紧；用20％肥皂液润滑，婴幼儿、危重患者测温时护士应协助扶持体温计，便于测量，避免损伤肛门及直肠黏膜。
3．注意事项
（1）体温计应轻拿轻放，甩动时注意勿触及周围物体，以防损坏。
（2）不宜测口温：婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不合作者，不宜采用口腔测温。刚进食或面颊部热敷后，应间隔30分钟后测温。
（3）不宜测肛温：腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死患者不宜采用直肠测温。坐浴或灌肠者须待30分钟后才可测直肠温度。
（4）不宜测腋温：局部有伤口、肩关节受伤或消瘦者不宜采用腋下测温。腋下出汗较多者应擦干后再测温；沐浴后须待30分钟后才可测腋下温度。
（5）复测体温：发现体温和病情不相符合时，应在病床旁监测，必要时做肛温和口温对照复查。
（6）如患者不慎咬破体温计时，应立即消除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔黏膜。然后口服蛋清液或牛奶以延缓水银的吸收。若病情允许，可服用膳食纤维丰富的食物，加速水银的排出。
（7）甩体温计用腕部力量，勿触及他物，以防撞碎；切忌把体温计放在热水中清洗或沸水中煮，以防爆裂。
四、体温的绘制及记录
1．将测量后的体温用蓝笔绘制在体温单上。符号为：口温“●”、腋温“×”、肛温“⊙”，相邻的两次符号之间用蓝线相连。
2．物理或药物降温30分钟后所测温度，用红圈“○”表示，绘制在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线“┊”与降温前的温度纵行相连，下次所测体温符号与降温前的温度符号用蓝线相连。
五、体温单的使用
（一）体温单的内容
体温单排列在住院病例的首页，记录的内容包括体温、脉搏的曲线，以及呼吸、血压、出入量、特殊治疗、手术、转科或死亡等资料。
（二）体温单的填写方法
（1）填写眉栏项目
① 用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号和入院日期等项目。
② “住院日期”栏每页第1日填写年、月、日，其余6日不填写年、月，只填写日。如6日中遇有新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。
③ “住院日数”栏自入院日起连续填写至出院日。
④ “疾病日期”栏主要填写手术或分娩后日期，以手术（或分娩）的次日为术后（或分娩后）第1日，依次填写至14日止。
（2）在体温单40～42℃之间相应时间栏内填写时间，用红钢笔纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院或死亡的时间。
（3）在35℃线以下，用红钢笔填写出入量、大小便、体重等。
第二节 脉搏的评估与护理
脉搏是指在身体浅表动脉上可触摸到的搏动，是由心脏节律性的收缩和舒张引起动脉血管壁的相应扩张和回缩所产生的。
正常情况下，脉率和心率是一致的。
一、正常脉搏及其生理变化
（一）脉搏的产生
脉搏的产生主要是由于心脏的舒缩和动脉管壁的弹性，当心室收缩时，左心室将血液射入主动脉，动脉内的压力骤然升高，随之动脉管壁扩张；当心室舒张时，血压下降动脉管壁弹性回缩。大动脉管壁的这种有节律的舒缩向外周血管传布，产生了脉搏。
（二）正常脉搏及其生理变化
对脉搏的评估主要从脉率、脉律和脉搏的强弱三个方面进行观察。
1．脉率 脉率即每分钟脉搏搏动的次数。正常情况下与心率一致，与呼吸的比例为4∶1。成人为60～100次/min。脉率可随年龄、性别、活动和情绪等因素变动。一般婴幼儿比成人快，老年人稍慢，同龄女性比男性稍快，进食、运动和情绪激动可出现暂时性增快，休息睡眠时较慢。
2．脉律 脉律指脉搏的节律性。反映了左心室的收缩情况。正常的脉搏搏动均匀规则，间隔时间相等。
3．脉搏的强弱 脉搏的强弱指诊脉时血液流经血管的一种感觉。脉搏的强弱取决于动脉的充盈度和脉压的大小，正常的脉搏搏动强弱相等。
4．脉搏的紧张度 正常的动脉壁光滑柔软，有弹性。动脉脉搏的传导速度与动脉壁的情况密切相关，弹性越大传导越慢。
二、异常脉搏的评估与护理
（一）异常脉搏的评估
1．脉率异常
（1）速脉：成人脉率超过100次/min，又称为心动过速。多见于发热、甲状腺功能亢进和大出血的患者。一般体温每升高1℃，成人脉率约增加10次/min，儿童则增加15次/min。
（2）缓脉：成人脉率低于60次/min，又称为心动过缓。多见于颅内压增高、房室传导阻滞的患者。
2．节律异常 表现为脉搏的搏动不规则、间隔时间不等。脉搏异常时可出现不整脉。
（1）间歇脉：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。常见于各种心脏病或洋地黄中毒的患者。正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时可偶尔出现间歇脉。
（2）二联律、三联律：即每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。单位时间内脉率少于心率，脉搏细速、极不规则，听诊时心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，亦称脉搏短绌。多见于心房纤维颤动的患者。绌脉越多，心律失常越严重，病情好转，可以逐渐消失。
发生机制：由于心肌收缩力强弱不等，有些心排血量少的搏动可产生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。
3．强弱异常
（1）洪脉：脉搏搏动强大有力，多见于高热、甲状腺功能亢进的患者。当心排血量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则导致脉搏强而大。
（2）丝脉：脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，亦称细脉，多见于心功能不全、大出血失代偿期、休克的患者。当心排血量减少，周围动脉阻力较大，或动脉充盈度降低时，则导致脉搏弱而小。
（3）交替脉：脉搏搏动节律正常，但强弱不一、交替出现，多见于高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者。当心室收缩强弱交替出现时，则引起脉搏搏动强弱不等，为心肌损害的一种表现。
4．动脉壁异常 由于动脉壁变硬失去弹性，呈迂曲状，诊脉时有紧张条索感，如按在琴弦上，多见于动脉硬化的患者。当动脉壁的弹力纤维减少，胶原纤维增多时，使动脉管壁变硬，使脉搏的传导加快。
（二）异常脉搏的护理措施
1．心理护理 进行有针对性的心理护理和健康指导，以缓解患者的紧张恐惧情绪；增加卧床休息以减少心肌耗氧量。
2．观察疗效 按医嘱给药并给予适当的指导，同时应观察药物疗效和不良反应，做好相应的护理。
3．协助检查 协助医师进行有关的检查和治疗。
三、脉搏的测量
临床上常用的测量部位多选择表浅、靠近骨骼的大动脉，如桡动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉、足背动脉、胫骨后动脉和股动脉等。最常选择的诊脉部位是桡动脉。
1．操作前准备
（1）用物准备：有秒针的表、记录本和笔，必要时备听诊器。
（2）患者准备：体位舒适，情绪稳定。
（3）环境准备：整洁、安静、光线充足。
2．操作步骤及要点 ①核对及解释：备齐用物携至床旁，核对并解释，视病情选择合适的测量部位；确认患者，取得合作，确认有无影响脉搏的因素存在。②取卧位：以测肱动脉为例，卧位或坐位手腕伸展，手臂自然置于躯体两侧舒适位置，使患者放松，护士便于测量。③测脉：护士以食指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处，一般情况测30秒，乘以2即为脉率，异常脉搏、危重患者脉搏细弱难以触诊时，应测1分钟；按压力量适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜，压力太大阻断脉搏搏动，压力太小感觉不到脉搏，同时应注意脉搏的节律、强弱及动脉管壁的弹性。④绌脉的测量：如发现患者有绌脉，应由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计数1分钟，两人同时在单位时间测心率与脉率，如脉率低于心率即为绌脉。⑤记录：记录方式为次/min，绌脉记录方法为心率/脉率。⑥合理解释测量结果：如需测呼吸，应将手仍放于患者桡动脉处观察患者的呼吸运动。
3．注意事项
（1）勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。
（2）测脉搏前有剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等，应休息20分钟后再测量。
（3）为偏瘫患者测脉搏，应选择健侧肢体。
（4）如脉搏细弱而触摸不清时，可用听诊器测心率1分钟。
四、脉搏的绘制及记录
1．将测量后的脉搏用红笔绘制在体温单上，用红点“●”表示，两次相邻的脉搏用红线相连。
2．如出现绌脉，将测量后的心率用红笔绘制在体温单上，用红圈“○”表示，两次相邻的心率用红线相连。
3．如脉搏和心率在同一点上时，应先绘制脉搏符号，外画心率符号，表示方法为“⊙”，绌脉时的脉搏和心率之间用红笔画斜线填充。
4．如体温和脉搏在同一点上时，应先绘制蓝色体温符号，外画红圈以表示脉搏。
第三节 呼吸的评估与护理
呼吸是指机体与环境之间进行气体交换的过程。通过呼吸，机体不断地从外界摄取氧和排出二氧化碳，以满足机体新陈代谢的需要和维持内环境的相对恒定。通过观察呼吸运动，可以判断机体内外环境气体交换情况，进而帮助判断病情。
一、正常呼吸及其生理变化
（一）呼吸过程
1．外呼吸 外呼吸指外界环境与血液之间在肺部进行气体交换的过程，也称肺呼吸。气体交换，包括肺通气和肺换气两个过程。
（1）肺通气：指通过呼吸运动使肺与外界环境之间的气体交换。
（2）肺换气：指肺泡与血液之间的气体交换。其交换方式通过分压差扩散，即气体从分压高处向分压低处扩散。如肺泡内氧分压高于静脉血氧分压，则肺泡内二氧化碳分压低于静脉血二氧化碳分压。交换的结果是静脉血变成动脉血，肺循环毛细血管的血液不断地从肺泡中获得氧，释放出二氧化碳。
2．气体运输 气体运输指通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将二氧化碳由组织细胞运送到肺。
3．内呼吸 内呼吸指血液与组织细胞之间的换气交换，也称组织呼吸。交换方式同肺换气，交换的结果是动脉血变成静脉血，体循环毛细血管的血液不断地从组织中获得二氧化碳，释放出氧气。
（二）呼吸调节
1．呼吸中枢 呼吸中枢指中枢神经系统内产生和调节呼吸运动的神经细胞群，它们分布于脊髓、延髓、脑桥、间脑、大脑皮质等部位，在呼吸运动调节过程中，各级中枢发挥各自不同的作用，相互协调和制约。延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性的部位，大脑皮质可随意控制呼吸运动。
2．呼吸的反射性调节 呼吸中枢可接受来自呼吸器官本身的各种传入冲动，也接受其他系统的传入冲动，通过反射来影响呼吸运动。
（1）肺牵张反射：由肺的扩张和回缩所引起的吸气抑制和兴奋的反射，称肺牵张反射。当肺扩张时可引起吸气动作的抑制而产生呼气；当肺回缩时可引起呼气动作的终止而产生吸气。它是一种负反馈调节机制，使吸气不致过长、过深，促使吸气转为呼气，以维持正常的呼吸节律。它与脑桥呼吸调节中枢共同调节着呼吸的频率和深度。
（2）本体感受性反射：是呼吸肌本体感受器传入冲动参与维持正常呼吸。当呼吸道阻力增加时，可加强呼吸肌的收缩力量，使呼吸力量增强。
（3）防御性反射：包括咳嗽反射和喷嚏反射。喉、气管和支气管黏膜上皮的感受器受到机械或化学刺激时，可引起咳嗽反射。鼻黏膜受到刺激时，可引起喷嚏反射，以达到排除呼吸道刺激物和异物的目的。
3．化学性调节 指动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）以及氢离子（H+）浓度对呼吸运动的影响。
（1）CO2对呼吸有很强的刺激作用：血液中PaCO2降低可引起呼吸暂停；PaCO2升高可刺激外周和中枢的化学感受器，反射性引起呼吸加深加快，严重时可引起肌肉僵直，甚至惊厥，引起CO2麻醉导致呼吸停止。
（2）PaO2的作用：PaO2降低可刺激外周化学感受器，反射性地引起呼吸加强；如PaO2过低，则抑制呼吸，使呼吸减弱甚至停止。
（3）H+对呼吸的作用：升高H+时，对呼吸的影响和CO2类似，作用不如CO2明显。
（三）正常呼吸及其生理变化
正常呼吸频率、节律均匀平稳，呼吸运动可受意识的控制。
1．正常呼吸 成人呼吸频率为16～20次/min，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为1∶4，男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。
2．生理变化 呼吸受许多生理因素的影响而且在一定范围内波动。
（1）年龄：年龄越小，呼吸频率越快。如新生儿呼吸频率约为44次/min。
（2）性别：同年龄的女性呼吸比男性稍快。
（3）活动：剧烈运动可使呼吸加深加快；休息和睡眠呼吸减慢。
（4）情绪：强烈的情绪变化，如紧张、恐惧、愤怒、悲伤等刺激呼吸中枢，导致屏气或呼吸加快。
（5）其他：环境温度升高或海拔增加，可使呼吸加深加快。
二、异常呼吸的评估与护理
（一）异常呼吸的评估
由于疾病、毒物和药物等因素，均可影响呼吸的速率、频率和深浅度发生改变。
1．频率的改变
（1）呼吸过速：成人呼吸频率超过24次/min，称为呼吸增快。多见于发热、甲状腺功能亢进或缺氧等。一般体温每升高1℃，呼吸频率增加3～4次/min。
（2）呼吸过缓：成人呼吸频率低于10次/min，称为呼吸过缓。多见于呼吸中枢受抑制，如颅脑疾病、安眠药中毒等。
2．节律的改变
（1）潮式呼吸：又称陈-施呼吸，是一种周期性呼吸异常，周期0.5～2秒。呼吸逐渐浅慢以致暂停，然后呼吸逐渐加深加快，周而复始交替出现。多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒等。
特点：呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒（有的长达30～40秒）之后，又出现上述状态的呼吸，其形态就如潮水起伏。
发生机制：由于呼吸中枢的兴奋性降低或严重缺氧时，血液正常浓度的二氧化碳不能通过化学感受器引起呼吸中枢兴奋，使呼吸逐渐减弱以至暂停。当呼吸暂停时，血液中的二氧化碳积聚，增高到一定程度后，通过颈动脉体和主动脉体的化学感受器反射性地刺激呼吸中枢，再次引起呼吸。随着呼吸的进行、二氧化碳的排出，呼吸中枢又失去有效的兴奋，呼吸又再次变慢以致暂停，从而形成周期性呼吸异常。
（2）间断呼吸：又称毕奥呼吸。表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。
特点：有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸。二者交替出现。
产生机制：同潮式呼吸，但比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止前出现。常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的患者。
3．深浅度的改变
（1）深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深长而规则的呼吸。
发生机制：机体内产酸过多，排出少，二氧化碳潴留，使肺换气加深加快，以便排出体内较多的二氧化碳调节血中的酸碱平衡。多见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒。
（2）浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。多见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病和濒死的患者。
4．声音异常
（1）蝉鸣样呼吸：表现为吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音响，产生机理是由于声带附近阻塞，使空气吸入发生困难。多见于喉头水肿、喉头异物等。
（2）鼾声呼吸：表现为呼吸时发出一种粗大的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物积蓄所致。多见于昏迷患者。
5．形态的改变
（1）胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：正常女性以胸式呼吸为主。由于肺、胸膜或胸壁的疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、肋骨神经痛等产生剧烈的疼痛，均可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。
（2）腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：正常男性及儿童以腹式呼吸为主。由于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤等，使膈肌下降受限，造成腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。
6．呼吸困难 呼吸困难指呼吸频率、节律、深浅度的异常。主要由于气体交换不足、机体缺氧所致。
表现：患者自感到氧气不足、胸闷、呼吸费力、不能平卧；可表现烦躁，张口耸肩，口唇、指（趾）甲发绀，鼻翼扇动等。根据临床表现可分为以下几种。
（1）吸气性呼吸困难：当上呼吸道部分梗阻时，气体进入肺部不畅，肺内负压极度增高，患者吸气费力，吸气时间显著长于呼气，辅助呼吸肌收缩增加，出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙）。多见于喉头水肿或气管、喉头异物等。
（2）呼气性呼吸困难：当下呼吸道部分梗阻时，气流呼出不畅，其患者呼气费力，呼气时间显著长于吸气。多见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。
（3）混合性呼吸困难：吸气和呼气均感费力，呼吸频率快而表浅。由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。多见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液等。
（二）异常呼吸的护理措施
（1）心理护理：消除患者的紧张、恐惧心理，主动配合治疗和护理。
（2）调节室内温湿度：保持空气新鲜，禁止吸烟。
（3）调整体位：根据病情安置合适的体位，以缓解呼吸困难，保证患者休息，减少耗氧量。
（4）保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，可采用叩击、震颤拍背，体位引流，湿化、雾化痰液等方法，协助患者排痰，必要时给予吸痰。
（5）按医嘱给药：根据病情给予氧气吸入或使用人工呼吸机，以改善呼吸困难。
（6）健康教育：讲解有效咳嗽和保持呼吸道通畅的重要性及方法，指导患者有效咳嗽。取坐位或半坐位，放松双肩，上身前倾，护士用双手固定胸腹部或手术切口处，嘱患者深吸气后用力咳嗽1～2次，以咳出痰液，咳嗽间歇让患者休息。
三、测量呼吸的方法
通过判断呼吸有无异常，可动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能情况，为协助诊断、治疗和护理提供依据。
1．操作前准备
（1）用物准备：有秒针表、记录本和笔，必要时备少许棉花。
（2）患者准备：体位舒适，情绪稳定，保持自然呼吸状态。
（3）环境准备：安静整洁、光线充足。
2．操作步骤及要点
（1）取体位：测量脉搏后，护士仍保持诊脉手势，确认患者，取得合作，分散患者的注意力。
（2）测量呼吸：①观察患者胸部或腹部的起伏（一起一伏为1次呼吸），一般情况测30秒，将所测数值乘以2即为呼吸频率；②如患者呼吸不规则或婴幼儿应测1分钟；③如患者呼吸微弱不易观察时，可用少许棉絮置于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，计数1分钟。
男性多为腹式呼吸，女性多为胸式呼吸，同时应观察呼吸的节律、深浅度、声音有无异常及呼吸困难的症状。协助诊断，为预防、治疗和护理提供依据。
（3）记录：记录呼吸值，次/min。合理解释测量结果。
3．注意事项
（1）在测量脉搏后，仍保持测量脉搏的手势，使患者处于不知不觉的自然状态中，用眼观察患者胸部或腹部的起伏，一起一伏为1次呼吸，计数30秒，将所测值乘以2并记录。对呼吸不规则的患者和婴儿，应测1分钟。
（2）计数同时，观察呼吸节律、深浅度的改变。
（3）重危患者呼吸气息微弱不易观测时，可用少许棉絮置患者鼻孔前，观察棉絮被吹动的情况并计数1分钟。
四、呼吸的记录
将测量后的呼吸，用红笔以数字的形式记录在体温单相应的呼吸时间栏内，相邻的两次呼吸上下交错书写，以便于查看。
第四节 血压的评估与护理
血压是血管内流动的血液对血管壁所施的侧压力，一般所说的血压是指体循环的动脉血压。测量血压时，是以血压和大气压作为比较的，用血压高于大气压的数值表示血压的高度。血压的计量单位为mmHg（毫米汞柱）或kPa（千帕）国际单位。两者换算公式：1mmHg=0.133kPa；1kPa=7.5mmHg。
在一个心动周期中，动脉血压随着心室的收缩和舒张而发生规律性的波动。
收缩压：在心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值称为收缩压。
舒张压：在心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值称为舒张压。
脉压：收缩压与舒张压之差称为脉压。
平均动脉压：在一个心动周期中，动脉血压的平均值称为平均动脉压，约等于舒张压+1/3脉压，或1/3收缩压+2/3舒张压。
一、正常血压及其生理变化
（一）血压形成的机制
在保证正常血容量的前提下，心室泵血和外周阻力是形成血压的基本因素。心室泵血时所产生的能量一部分以动力的形式克服阻力推动血液流动，一部分以势能的形式使主动脉弹性扩张而储存起来；当心室舒张时，主动脉壁会再将势能转变为动能来推动心舒张期的血液流动。外周阻力可以使血液滞留于血管内而构成压力。
（二）影响血压的因素
1．心排血量 正常成人在安静状态下，心脏每分钟泵血4000～6000ml，即为心排血量。心排血量=每搏输出量×心率。在外周阻力、心率不变的情况下，每搏输出量增大，心缩期泵入主动脉的血量增加，收缩压明显升高。心舒张期大动脉存留的血量有所增加，舒张压升高，但不如收缩压明显，因而脉压增大。在外周阻力、每搏输出量不变的情况下，心率增快，血压升高，但收缩压升高不如舒张压明显，脉压减小。
2．外周阻力 主要是小动脉对血压的阻力，其次为毛细血管，与血管的口径有关。正常情况下，小动脉呈部分收缩状态，当血管的口径发生变化，就可影响血压的高低，并成为决定舒张压的最主要因素。
3．循环血量 正常成人循环血量约为5000ml且维持恒定。当血量增加时，收缩压和舒张压均上升；反之，出血会使血压下降。失血量占全身血容量20％时，收缩压会降低30mmHg（4kPa）左右。
4．血液的黏稠度 由组成血液的成分所决定，可影响血液通过血管的程度。血液黏稠度高，可致血压增高。
5．动脉管壁的弹性 大动脉的弹性扩张可以缓冲血压。随着年龄的增加，血管的弹性减弱，缓冲能力下降，心脏泵血对抗较大的阻力，收缩压升高，舒张压下降，脉压增加。
上述五个影响血压的因素相互调节，其调节中枢位于脑干的血管运动中枢。
（三）正常血压及其生理变化
1．正常血压的范围 正常成人在安静状态时，收缩压为90～140mmHg（12.0～18.6kPa），舒张压为60～90mmHg（8.0～12.0kPa），脉压为30～40mmHg(4.0～5.3kPa）。
2．生理变化
（1）年龄和性别：血压随年龄的增加而增高，新生儿血压最低，小儿血压比成人低，中年以前女性血压略低于男性，中年以后差别较小。
（2）昼夜和睡眠：一般白天血压高于夜间，过度劳累或睡眠不佳时，血压稍增高。
（3）环境：在寒冷环境中血压可升高，高温环境中血压可略下降。
（4）部位：一般右上肢高于左上肢10～20mmHg(1.3～2.6kPa），因右侧肱动脉来自主动脉弓的第一大分支无名动脉，而左侧肱动脉来自主动脉弓的第三大分支左锁骨下动脉，由于能量消耗所致。下肢血压比上肢高20～40mmHg（2.6～5.3kPa）（如用上肢袖带测量），因股动脉的管径大于肱动脉，血流量较大所致。
（5）其他：紧张、恐惧、兴奋及疼痛均可导致血压升高，舒张压一般无变化。劳动、饮食、吸烟和饮酒也可影响血压值。
二、异常血压的评估与护理
（一）高血压
收缩压≥140mmHg（18.6kPa）和（或）舒张压≥90mmHg（12.0kPa）。多见于原发性高血压、动脉硬化、肾炎、颅内压增高等。
原发性高血压称为高血压病，继发性高血压则继发于其他疾病，如肾疾病、主动脉狭窄、嗜铬细胞瘤及妊娠高血压症等。过高的血压增大心脏负担，容易诱发左心衰竭，也易发生高血压脑病。
（二）低血压
收缩压≤90mmHg(12.0kPa）和（或）舒张压≤60mmHg(8.0kPa）。
各种原因引起的休克可出现血压降低。血压过低可造成身体各组织器官缺血缺氧，如不及时发现和处理，就会使身体的重要器官如心、肺、脑、肾组织发生变性坏死，甚至脏器功能衰竭，严重者导致死亡。
（三）脉压差的变化
1．脉压增大 常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。
2．脉压减小 常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。
（四）异常血压的护理措施
1．心理护理 消除患者的紧张、恐惧心理，使之主动配合治疗和护理。
2．观察病情 密切观察血压，按医嘱服药，观察药物疗效及不良反应。
3．注意休息，减少活动，保证充足的睡眠和稳定的情绪。
4．健康教育 向患者讲解合理的生活方式，饮食与治疗的要求，自我检测血压与紧急情况下的处理方法等。
三、血压的测量
（一）血压计的种类和构造
血压计是根据血液通过狭窄的血管形成涡流时发出响声而设计的，用于间接测量动脉血压。
1．血压计的种类 常用的血压计有：水银柱式血压计（立式和台式）、表式血压计、电子血压计3种。
2．血压计的构造 血压计主要由三部分组成。
（1）输气球和调节空气压力的活门。
（2）袖带为长方形扁平的橡胶袋，长24cm、宽12cm、外层布套长50cm（下肢袖带长约135cm，比上肢袖带宽2cm；小儿袖带宽度是上臂长度的1/2～2/3），橡胶袋上有两根橡胶管，一根与输气球相连，另一根与压力表相接。
（3）测压计
① 水银柱式：在血压计盒盖内壁上有一根玻璃管，管面标有双刻度，一侧为0～40kPa，一侧为0～300mmHg，最小分度值为0.5kPa和2mmHg。玻璃管上端盖以金属帽与大气相通，其下端和水银槽相通，水银槽内有水银。水银血压计的优点是测得数值准确可靠，但较笨重不易携带，且玻璃管部分易破裂。
② 表式：又称弹簧式血压计。外形似表，呈圆盘状，正面盘上标有刻度及读数，盘中央有一指针，以提示血压数值。其优点是携带方便，但准确性不如水银柱式。
③ 电子血压计：袖带内有一换能器，有自动采样电脑控制数字运算，自动放气程序。数秒内可得到收缩压、舒张压、脉搏数值。其优点是操作方便，不用听诊器，省略放气系统，排除听觉不灵敏、噪声干扰等造成的误差，但准确性不如水银柱式。
（二）测量血压的方法
检查血压计是否有漏气、水银不足、汞柱裂隙等现象，以免影响测量结果的准确性，并根据患者情况选择测量部位，一般用上肢测量法。
1．操作前准备
（1）用物准备：血压计、听诊器、记录本、笔，检查血压计。
（2）患者准备：体位舒适，情绪稳定，安静休息15～30分钟后再测量。
（3）环境准备：整洁、安静、光线充足。
2．操作步骤及要点
（1）上肢肱动脉血压测量法
① 核对、解释：携用物至床旁，核对并解释、确认患者，取得合作。解释测量血压的目的，询问是否有影响血压的因素存在，检查血压计和听诊器是否功能完好。
② 选择血压计：根据测量部位选择合适的血压计及袖带（成人、小儿；上肢、下肢），袖带宽度要合适，如袖带太窄，须加大力量才能阻断动脉血流，测得数值偏高；袖带太宽，大段血管受阻，测得数值偏低。
③ 取合适体位：患者取坐位或仰卧位，被测肢体应和心脏处于同一水平，坐位时平第4肋软骨，卧位平腋中线。若肱动脉位置高于心脏水平，测得血压值偏低；反之，则测得血压值偏高。
④ 缠袖带：卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直放妥血压计。开启水银槽开关，驱尽袖带内空气，平整地置于上臂中部，距肘窝下缘2～3cm，松紧以能插入一指为宜。必要时脱袖，以免衣袖过紧阻断血流，影响血压的准确性。袖带过松，橡胶带呈气球状，有效测量面积变窄，使血压测量值偏高；袖带过紧，使血管在未注气时已受压，使血压测量值偏低。
⑤ 测量：带好听诊器，将胸件置于肱动脉搏动处；关闭气门，充气至肱动脉搏动音消失再升高20～30mmHg（2.6～4kPa）；以每秒4mmHg（0.5kPa）速度放气，使水银柱缓慢下降，同时注意肱动脉搏动变化时水银柱所指刻度；听到第一声搏动音时汞柱所指刻度为收缩压；随后搏动逐渐增强，直到声音突然减弱或消失，此时水银柱所指刻度为舒张压（WHO规定以动脉消失音作为舒张压）。
⑥ 整理：测量后，排尽袖带内余气，整理袖带放入盒内，将血压计盒盖右倾45°，使水银全部流回槽内，关闭水银槽开关，协助患者穿衣，取舒适体位，妥善整理，避免玻璃管破裂，水银溢出。
⑦ 记录：记录血压值，分数式表示：收缩压/舒张压mmHg（kPa）。
注意事项：注气不可过猛、过快，以免患者不适和水银溢出，水银不足可使测得的血压值偏低；充气不足或充气过度都会影响测量结果；放气太慢，使静脉充血，舒张压偏高，放气太快，未听清楚声音的变化；搏动音消失即袖带内压力大于心脏收缩压，使血流阻断；视线应与水银柱所指刻度保持同一水平面，以获得准确读数；第一声搏动音出现表示袖带内压力降至与心脏收缩压相等，血流能通过被压迫的肱动脉；当搏动音减弱或消失时，袖带内压力降至与心脏舒张压相等。
（2）下肢动脉测量法
① 患者仰卧位、俯侧卧或侧卧位，协助患者卷裤或脱去一侧裤子，露出大腿部。
② 将袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝3～5cm，将听诊器胸件置于动脉搏动处，同上肢测量法测量。
③ 记录时应注明下肢血压，因上下肢血压值之差及袖带相对过窄，可导致收缩压偏高，而舒张压差异不大。
（3）电子血压计测量法：接通电源，接上充气插头，将袖带换能器“⊙”放于肱动脉搏动处，扣好袖带按键充气片刻后，血压计发出蜂鸣声，显示屏显示收缩压和舒张压读数。
3．注意事项
（1）测量血压前，应使患者安静休息15分钟，或者在清晨时测量，以消除疲劳和精神紧张对血压的影响。
（2）袖带的宽度要符合规定的标准，如使用的袖带太窄，须用较高的空气压力才能阻断动脉血流，使测得的血压值偏高；如果袖带过宽，大段血管受压，增加血流阻力，使搏动在到达袖带下缘之前已消失，测得的血压值偏低。
（3）袖带缠裹要松紧适度，如果袖带过松，充气时呈球状，不能有效阻断动脉血流，使测得的血压值偏高；如果袖带过紧，可使血管在袖带未充气前已受压，致使测得的血压值偏低。
（4）为了避免血液重力作用的影响，测量血压时，肱动脉与心脏应处于同一水平。如果肢体位置高于心脏位置，测得的血压值偏低；反之，血压值偏高。
（5）出现血压听不清或异常时，应重新测量。先驱尽袖带内气体，水银柱降至“0”点，稍待片刻，再进行测量，直到测准为止。不可连续反复加压，避免影响血压值和引起患者不适。
（6）为有助于测量的准确性和对照的可比性，对须密切观察血压者，应做到“四定”，定时间、定部位、定体位、定血压计。
（7）血压计要定期进行检查和维修，防止血压计本身造成误差，如充气时，水银柱不能上升至顶部，即表示水银量不足或漏气，应及时维修。
（8）为偏瘫、肢体外伤或手术的患者测血压，应测健侧肢体。
（9）当舒张压的变音和消失音之间有差异时，应记录两个读数，即变音-消失音数值，如180/（90～70）mmHg［24/（12～9）kPa］。
四、血压的记录
用红笔以分数形式记录于体温单血压的相应时间栏内。