专题二　房颤也有真假：无规律的不等与规律的不等（irregularly irregular VS regularly irregular）

房颤，是临床工作中经常遇到的一种心律失常，容易导致血栓栓塞等并发症。同时，更因其反复发作，使广大心血管医生及患者伤透脑筋。其实，我们静下心来仔细分析，会发现有些“房颤”可能是“假房颤”。

一、病例分享

病例1　39岁，男性。患者运动后出现心悸，既往无器质性心脏病病史。心电图示：P波消失，QRS波“不规律”出现，RR间期不等（图2-7）。乍看之下，诊断“房颤”。

图2-7　病例1患者心电图

但是，仔细分析心电图，可以发现QRS波存在着有规律的不等（regularly irregular），RR间距虽然不等，但是依然存在着有规律的变化，红色、黄色、蓝色分别代表不同的RR间期。因此，这并非房颤特征性的绝对不齐——无规律的不等（irregularly irregular）。

心脏电生理检查（图2-8）发现该患者存在房室结多路径，前六次心搏为心动过速发作，室房1∶1传导，通过同一条快路径逆传、三条慢路径交替前传，从而形成房室结折返性心动过速。后四次心搏为心动过速终止后窦性心律。随后行慢路径射频消融术治疗，心动过速得以根治，患者心电图恢复正常。

图2-8　射频消融术中进行心脏电生理检查

梯形图也可以帮助我们更好地理解心动过速的机制，紫色线代表快路径，红色线、黄色线、蓝色线分别代表不同传导速度的慢路径（图2-9）。图2-9最下面为梯形图放大图，箭头所示电活动传导方向，当激动沿快路径（紫色箭头）逆传心房后，又经过第一条慢路径（红色箭头）下传至心室，此时快路径（紫色箭头）已经恢复不应期，于是再一次将激动逆传心房，然后经过第二条慢路径（黄色箭头）下传至心室，快路径（紫色箭头）继续将激动逆传心房，再经过第三条慢路径（蓝色箭头）下传至心室，然后经过快路径（紫色箭头）逆传至心房。如此通过一条快路径、三条慢路径，形成房室结折返性心动过速，因慢路径传导速度不同，故RR间期不等。

图2-9　房室结折返性心动过速的梯形图

病例2　43岁，女性。患者因心悸待查入院，既往无器质性心脏病病史。初始心电图：P波消失，RR间距不等［图2-10 （a）］。考虑诊断“房颤”，给予氟卡尼治疗后转复窦性心律［图2-10 （b）］。随后应用氟卡尼及索他洛尔治疗，但仍有心悸发作，于是建议行肺静脉隔离治疗“房颤”。

(a) 转复前心电图

(b) 转复后心电图

图2-10　病例2患者转复前后心电图

但是，术前仔细分析心电图，发现“房颤”发作时，下壁导联可见清晰的伪S波［图2-11 （a）箭头所指放大图］；窦性心律时，S波明显变小［图2-11 （b）箭头所指放大图］。于是，推测S波为逆传P′波。此外图2-11 （a）中的长Ⅱ导联QRS波存在着三个为一组的规律，即RR间期分别为560ms、440ms、320ms，三个QRS波为一组，且一组一组地规律出现。推测该病例为房室结折返性心动过速。

图2-11　假性房颤与窦性心律

行心脏电生理检查，证实患者为房室结折返性心动过速，和前面的病例一样，同样是一条快路径及三条慢路径，行慢径射频消融治疗，患者心悸症状消失。

病例3　49岁，男性，心悸待查。心电图显示：RR间期不等（图2-12）。初步诊断为“房颤”，服用阿司匹林及索他洛尔治疗，但效果不佳，为进一步进行肺静脉隔离术治疗而入院。

图2-12　RR间期不等

实际为假性房颤

仔细分析心电图，并绘制梯形图，可以发现该病例为房室结双路径非折返性心动过速，存在房室结双路径，心房激动分别沿两条路径下传，星号显示P波，快路径用实线表示，慢路径用虚线表示（图2-13）。前三次心搏，由于快路径经常落入不应期（前次慢路径下传心室导致有效不应期）而中断下传，慢路径下传至心室形成QRS波。后四次心搏，心房激动分别沿快路径及慢路径下传，形成一个P波后面跟随两个QRS波。

图2-13　房室结双路径非折返性心动过速的梯形图

该患者也是通过心脏电生理检查确诊房室结双路径非折返性心动过速，进行慢路径射频消融治疗，根治了心动过速，从而纠正了之前错误的判断，避免了错误地进行肺静脉隔离术。

二、案例分析

这3个病例初始均被误诊为“房颤”，服用药物治疗无效，拟进行肺静脉隔离术治疗。但是，从心电图的细微之处分析，乍看之下，P波消失，同时“心律不齐”，但是实际上RR间期存在着有规律的不等。前2例为房室结折返性心动过速（一条快路径、三条慢路径），最后一例为房室结非折返性心动过速（房室结双路径），这种心动过速可以通过慢路径射频消融治疗即可根治，而“真房颤”则需要进行肺静脉隔离术治疗。由此可见，对心电图的缜密分析，正确的诊断，破除思维定式，可避免错误的治疗方式，及时正确、有效地治疗患者。

三、知识点

研究显示，临床中大约有4%的“房颤”患者，实际为房室结折返性心动过速。因此，如果见到心电图P波“消失”、RR间期不等时，一定要谨慎诊断“房颤”。那么，如何发现“假房颤”呢？

（1）仔细查找隐藏的P波或者逆传P′波，利用梯形图分析P波及QRS波关系。

（2）仔细分析RR间期，是否一组一组地按规律出现（group beating）；“真房颤”绝对不齐，即无规律的不等（irregularly irregular），而“假房颤”则是有规律的不等（regularly irregular）。

（3）对于怀疑“假房颤”患者，要进行全面的心脏电生理检查。

四、总结

看到这里，大家是否想回去找找那些房颤反复发作，但是药物及肺静脉隔离术治疗无效的患者，因此临床工作中千万不要放过心电图的任何蛛丝马迹，一定要耐心、仔细地分析，看看是否有其他心律失常的诊断线索，不要忽视我们习以为常的房颤诊断。对于总也治不好的“房颤”，有可能“房颤”的诊断本身就是错误的。

参考文献

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