第4章　QRS波

专题一　室性心动过速的定位诊断

室性心动过速（室速）是一组急危重症，是病死率较高的疾病。大多数室速发作时有临床症状（心悸、胸闷、晕厥等）才来医院就诊，医生在急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断，以及相应的处理显得尤为重要。本文主要撰述室性心动过速的定位诊断，方便临床中判别预后以及丰富各位临床医生对宽QRS波心动过速的认识以及理解。

一、室性心动过速的分类

室性心动过速主要分为加速性室性自主节律；双向性室速，扭转型室速；儿茶酚胺敏感性室速；单形性室速；束支折返性室速；特发性室速以及其他类型的室速。

二、简要判别室速定位的方法

（一）第一种快速判别方法

1.看V₁导联定左右室

右束支传导阻滞（RBBB）形态的图形或者以R波为主导的图形，起源于左心室。

左束支传导阻滞（LBBB）形态的图形或者以Q波为主导的图形，起源于右心室。

2.看下壁导联定上下

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上，位于上侧流出道。

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向下，位于下侧心尖部。

3.看侧壁导联

Ⅰ、aVL导联正向波——室间隔。

Ⅰ、aVL导联负向波——侧壁。

（二）第二种快速判别方法（根据起源位置判别）

（1）间隔部位的室速，QRS波宽大畸形不明显，与窦性QRS波接近。

（2）特发性室速中的分支折返性室速中，起源于左前分支的室速，心电图表现为右束支传导阻滞伴左后分支传导阻滞图形；起源于左后分支的室速，心电图表现为右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞图形。

（3）起源于心室下部，下壁导联QRS波主波向下，R导联主波向上。

（4）起源于心室后壁，V₁～V₅导联QRS波主波向上。

（5）起源于心室前壁，V₁～V₆导联QRS波主波向下。

（6）呈左束支阻滞图形的起源于右心室。其中Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS呈Rs或qR型者，一般起源于右心室流出道；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS呈QS或rS型，起源于右心室下壁；起源于心尖部的，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS呈QS或rS型，V₁～V₅呈QS型或rS型。

三、特发性室速的精确判定

特发性室速为无器质性心脏病的患者所出现的室性心动过速，目前特发性室速根据起源部位分为流出道、流入道、分支型、特发性心外膜四大类。

（一）流出道室速

流出道室速分为右室流出道室速、左室流出道室速、主动脉瓣上特发性室速、肺动脉瓣上特发性室速、左心室游离壁特发性室速。

1.右室流出道室速

（1）定出是右室流出道室速　右室流出道室速心电图定位：①V₁导联呈左束支阻滞图形；②Ⅱ、Ⅲ、aVF导联、V₅～V₆导联主波向上；③aVR导联以及aVL导联主波向下；④胸导联QRS波移行处不早于V₃导联。

（2）然后定右室流出道间隔部或游离部　①Ⅰ、aVL导联主波向下，多为间隔部；②aVL导联主波向下多为游离部；③间隔部胸前导联移行处在V₃、V₄导联，游离部胸导联移行处≥V₄，且V₂、V₃导联S波比较深。

（3）定间隔部或游离部的左右　通常情况下，Ⅰ导联QRS波为QS型时，室速位于前间隔或者靠近前间隔部位（仰卧前后位观察，位于右室流出道最左侧部分）。随起源点向右移动。Ⅰ导联出现R波并逐渐成为主导波形，则电轴更向左。因此比较QRS波形，当aVL导联＞aVR导联振幅时，起源点位于右室流出道左侧；当aVL导联＜aVR导联振幅时，起源点位于右室流出道右侧（诊断率80%）。

2.左室流出道室速

左室流出道室速可呈右束支阻滞的图形，也可呈左束支阻滞的图形。呈右束支阻滞形态的左室流出道室速：①室速发作时为右束支阻滞图形；②V₁～V₆导联以高振幅R波为主，V₁导联几乎无S波，V₅、V₆导联单向R波，Ⅰ导联S波为主，下壁导联主波向上，胸导联移行在V₂导联为Rs型、在V₃导联为R型。呈左束支阻滞形态的左室流出道室速：①室速发作时为左束支阻滞的图形；②V₁导联呈QS型，R波移行处在V₂导联。左室流出道室速与右室流出道室速的鉴别见表4-1。

表4-1　左室流出道室速与右室流出道室速的鉴别

3.主动脉瓣上特发性室速（主要论述主动脉窦室速）

（1）首先判定为起源于主动脉窦的室性心动过速　特征为：①呈左束支阻滞图形伴电轴右偏；②Ⅰ、aVL导联以S波为主，呈rS或QS型；③下壁导联为高振幅R波；④V₁和V₂导联有明显的S波，V₅与V₆导联呈高R波、均无S波（不同于左室流出道室速）；⑤胸前导联R波移行处多数在V₁或V₂导联，少数在V₃导联，一般都不会超过V₃导联（区别右室流出道室速）；⑥Q波，aVL/aVR≤1.4，或V₁导联S波振幅＜1.2mV（不同于左室心外膜室速）。

（2）判定左右冠状窦　特征：①简单来看Ⅰ导联，若Ⅰ导联为S波，S波较深并伴有切迹，则为左冠状窦，R波增大伴切迹多为右冠状窦；②来源于右冠状窦的室速V₂或V₃导联开始为R波，而来自左冠状窦的室速从V₁或V₂导联开始为R波。

4.肺动脉瓣上特发性室速

肺动脉瓣上特发性室速，多为局灶机制非折返性，多见非持续性室速，少见持续性室速，而且多见于中青年人。心电图特点与右室流出道间隔部起源相似。心电图特点为：①QRS形态多为左束支传导阻滞图形伴电轴右偏提示右室流出道间隔部起源；②下壁导联R波振幅高尖；③aVL、aVR导联QS比较大，大于右室流出道室速；④aVL导联Q波深度≥aVR导联；⑤Ⅰ导联出现QS型（或rS）；⑥V₂导联的R/S明显高于右室流出道室速。

5.左心室游离壁特发性室速

起源于左室游离壁的室速较为罕见，其并非起源于左室间隔以及左室流出道，而是特发性室速的一种，且无器质性心脏病，心电图主要表现为右束支阻滞图形加电轴右偏且室性频率较慢（110～120次/分）。

心电图的主要特点：①所有心电图特征为右束支阻滞伴电轴右偏的图形；②室性频率较慢；③一般为单形性；④Ⅰ导联主波向下呈rS，aVL导联主波向下，下壁导联主要为R型、偶见qR型，胸前导联V₂～V₆导联有R、RS转为RS及rS。

（二）流入道室速

心室的流入道分为左室流入道以及右室流入道。左室流入道主要指左室基底部二尖瓣及周围区域，也就是瓣环、瓣叶、乳头肌、腱索、部分左房和左室，以及部分主动脉与二尖瓣环连接处。右室流入道主要指三尖瓣及周围区域，除上述的瓣环、腱索等外还有室上嵴与流出道的分界。流入道室速包括：三尖瓣环特发性室速、二尖瓣环特发性室速、希氏束邻近的特发性室速、乳头肌起源的室速。

1.三尖瓣环特发性室速

（1）首先定出其为三尖瓣环特发性室速　其心电图特点为：①呈LBBB形态；②Ⅰ、aVL、V₅、V₆导联的QRS波主波向上；③下壁导联主波向下；④Ⅰ导联呈R波；⑤aVR导联为rS或QS波，aVL导联多呈正向R波，也有少数为rS或QS波。

（2）区别间隔部或游离部　起源于三尖瓣间隔部的心电图特点为：胸导联R/S＞1，移行早于V₃导联；QRS波较窄；V₁导联呈QS型；下壁导联无切迹以及顿挫。起源于三尖瓣游离部的心电图特点为：胸导联R/S＞1，移行晚，多在V₃导联之后； QRS波宽；V₁导联无Q波起始位r波；下壁导联可见切迹以及顿挫。三尖瓣环特发性室速与右室流出道室速的鉴别见表4-2。

表4-2　三尖瓣环特发性室速与右室流出道室速的鉴别

2.二尖瓣环特发性室速

（1）定出为二尖瓣环特发性室速　主要特点为：①呈RBBB；②R/S移行区在V₁或V₂，V₂～V₆呈单向R波或Rs型，且V₆有S波。

（2）确定二尖瓣环室速位置　起源于前侧壁的二尖瓣环特发性室速特点：Ⅰ、aVL导联QRS波负向；下壁导联呈R波正向；V₁导联呈R波，V₆导联有S波；室性期前收缩QRS波较宽。起源于后侧壁的二尖瓣环特发性室速特点：V₁导联主要为R波；下壁导联负向波为主，有切迹；Ⅰ导联正向波为主（Rs型）。起源于后间隔二尖瓣环特发性室速特点：V₁导联QRS波中有明显负向成分；下壁导联负向波为主；Ⅰ导联单向R波。

3.乳头肌起源的室速

乳头肌起源的室性心律失常可以发生在左室乳头肌以及右室乳头肌。起源于左后乳头肌的室速多于左前乳头肌。

（1）左室前乳头肌室速　发作时呈RBBB图形，下壁导联主波向上，Ⅰ、aVL导联主波向下，电轴右偏，胸前导联R/S波移行在V₂，R导联为qR或qr型，V₆导联为rS型。

（2）左室后乳头肌室速　呈RBBB图形，下壁导联主波向下，Ⅰ、aVL导联主波向上，电轴左偏。

（3）右前乳头肌室速　胸前导联呈LBBB图形，下壁导联主波向下，Ⅰ、aVL导联主波向上。

（三）分支型室速

分支型室速主要起源于左心室室间隔左侧中下部，多见于无器质性心脏病患者，对维拉帕米敏感，也称为维拉帕米敏感性室速。

分为左后分支型室速与左前分支型室速。值得强调的一点是，还有一种为间隔上部的分支型室速，其QRS波不宽，为窄QRS波形的室速，电轴政策或右偏。

左后分支型室速：约占分支型室速的90%，QRS波群呈RBBB形态，QRS波时限多小于0.14s，肢体导联电轴左偏。

左前分支型室速：约占分支型室速的10%，室速呈右束支伴左后分支阻滞，电轴右偏，乳头肌室速与分支型室速的区别见表4-3。QRS波时限大约在0.11s，有房室分离，消融后呈左前分支阻滞。

表4-3　乳头肌室速与分支型室速的区别

（四）特发性心外膜室速

特发性心外膜室速主要为局灶性机制，其主要起源于大血管（左右室流出道、心脏大静脉）附近。

1.起源于肺动脉瓣

多起源于肺动脉左冠状窦，体表心电图形态与起源于右室流出道间隔部室速相接近，由于起源部位较高，则下壁导联R波振幅更高。

2.起源于主动脉窦

起源于主动脉窦的特发性心外膜室速，以左冠状窦最多，其次为右冠状窦，心电图表现为：①呈LBBB图形，伴电轴右偏，Ⅰ导联以负向波为主，下壁导联多为振幅较大的R波，与右室流出道图形相接近；②胸前导联V₁～V₃表现为较高而宽的R波以及相对较窄的s波，胸前导联移行较早，多在V₁或V₂导联，少数在V₃导联，不会超过V₃导联，故以次鉴别右室流出道室速；③V₅或V₆导联均无S波，不同于左室流出道室速。

附：Valle判断特发性心外膜室速的四步法

第一步：下壁导联是否有q波，非心外膜室速，若无则下一步

第二步：假性δ波≥75ms　　　心外膜室速，若无则下一步

第三步： MDI≥0.59　　　　　心外膜室速，若无则下一步

第四步：Ⅰ导联是否有q波　　心外膜室速，若无则下一步

四、总结

不同部位室速的体表判定见表4-4。

表4-4　不同部位室速的体表判定