一、早期流产的超声表现

（一）概述

早孕期出血发生率比妊娠的其他任何时期都高。据统计，约20%的早孕孕妇发生阴道出血，其中50%的早孕期出血无病理意义。可引起病理性早孕期出血的病因有：流产、异位妊娠、葡萄胎、黄体破裂、卵巢囊肿，阑尾炎、肠梗阻、胆囊炎、盆腔炎等。

流产是指胎儿在没有宫外生存能力之前发生的自然丢失。发生在妊娠12周前称早期流产，发生在妊娠12周后称晚期流产。WHO定义流产为发生在22孕周（154d,胎重<500g）前的胎儿丢失。在我国流产定义为妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g 而终止妊娠者。在早期流产中，约2/3为隐性流产，即发生在月经期前的流产，也称生化妊娠。

（二）病因

已知的导致自然流产的病因很多，包括子宫畸形、胚胎染色体异常、孕妇内分泌失调（黄体功能不足、严重甲状腺疾病和糖尿病）、免疫因素、孕妇宫颈机能不全、母体传染性疾病、父亲因素、环境因素、服用抗癌类药物、酗酒、外伤等。

（三）分类

流产的主要症状为有停经史，妊娠试验阳性，阴道流血，腰背部酸痛，腹部阵发性疼痛，可分为7种类型。

1.先兆流产

【临床表现】

阴道流血，无腹痛或轻微下腹痛，妇科检查宫颈口未开。

【超声表现】

子宫、妊娠囊大小与孕周相符，妊娠囊位置可正常，亦可位于宫腔中下段，可见胚芽或胎儿及胎心搏动，宫颈内口紧闭。4%～17%的先兆流产患者可见绒毛膜下出血表现为孕囊与子宫肌壁间新月形无回声区或云雾状低回声区，边界清晰，其中70%的绒毛膜下出血会自发消退，但出现较大范围的绒毛膜下出血的先兆流产发生胚胎停止发育或胎死宫内的风险较大，要密切超声监测（图1-2-1，图1-2-2）。

【鉴别诊断】

（1）难免流产 孕囊变形，无胚芽声像呈“枯萎卵”，或可见胚胎及胎儿但无明显胎心搏动，孕囊可下移至子宫下段或宫颈管内。

（2）双胎妊娠 先兆流产伴宫内局限性液性无回声区时需与双胎妊娠鉴别，双胎妊娠可见两个妊娠囊，形态规则，呈圆形或类圆形，周边可见强回声环，囊内可见卵黄囊、胚芽。先兆流产时宫内的局限性无回声区形状呈新月形，位于妊娠囊一侧。无回声区内无卵黄囊、胚芽。

2.难免流产

【临床表现】

阴道流血伴腹痛，有阵发宫缩，妇科检查宫颈内口已开，阴道及宫颈可见胚胎组织或胎儿。

【超声表现】

①妊娠囊变形，轮廓异常，囊壁欠平滑。

②经腹部超声扫查显示妊娠囊平均内径为20mm或以上或经阴道超声扫查显示妊娠囊平均内径为8mm或以上时，不能显示卵黄囊（图1-2-3）。

④经腹部超声扫查显示妊娠囊平均内径为25mm或以上时，不能显示胎芽。

④经阴道扫查显示妊娠囊平均内径为16mm或以上时，不能显示胎心搏动。

⑤妊娠囊平均内径增长低于0.6mm/d（正常约为1mm/d）。

⑥间隔5d以上复查，妊娠囊或胚芽无明显生长，无胎心搏动，这是胚胎停止发育的重要征象，有确诊意义。

⑦CRL>5mm时，不能显示胎心搏动。

⑧前次检查有胎心搏动，此次胎心搏动消失。

⑨宫颈内口已开，妊娠囊可部分下移至宫颈内口或宫颈管，呈“葫芦状”（图1-2-4）。

【鉴别诊断】

（1）宫颈妊娠 宫颈妊娠时，宫颈膨大，与宫体比例近1∶1，甚至大于宫体，宫腔内膜增厚并蜕膜化，宫颈内口闭合，胚芽可见胎心搏动。

（2）异位妊娠 异位妊娠宫腔内积血时需与胚胎停止发育的空妊娠囊鉴别，特别附件包块较小，经腹超声未发现时易误诊为胚胎停止发育。异位妊娠宫腔内积血无回声区周边为子宫内膜，无“双环征”。

（3）宫内早孕 患者平素月经不规则，超声检查暂未见胚芽，但孕囊无变形，位置正常。

3.不全流产

【临床表现】

妊娠囊已排出，宫腔内仍残留部分组织物及血块，初期阴道出血较多，妇科检查宫颈口可见活动性出血或组织物堵塞，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生休克。

【超声表现】

不全流产（常发生于孕8～12周滋养细胞侵入阶段）表现为宫腔线粗细不均，宫腔内可见不均质回声团块或稍强回声团块（主要为胚芽残留物），伴出血或宫腔粘连时可合并液性无回声区，CDFI检查不均质回声团块无明显血流信号，但相邻子宫肌层内可见局灶性血流信号，滋养层周围血流呈低阻力型流速曲线（图1-2-5～图1-2-7）。

【鉴别诊断】

根据近期流产史及阴道不规则出血可将不全流产的宫腔内异常回声团与其他宫腔内异常病变鉴别，如子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜炎、子宫内膜癌等。

（1）子宫黏膜下肌瘤 呈类圆形，边界清楚，CDFI显示环绕周边走行的血流信号。

（2）子宫内膜息肉 呈类圆形，边界清楚，常为高回声，CDFI显示血流信号自蒂部延伸至团块中心。

（3）子宫内膜炎 宫腔线连续，内膜增厚，回声增强，并见少许液性无回声区。

（4）子宫内膜癌 内膜不均匀增厚，常呈局灶状，可伴宫腔内积液，侵犯肌层时与肌层分界不清，CDFI显示子宫内膜功能层或基底层无数个条状或点状彩色血流信号，RI＜0.4。

4.完全流产

【临床表现】

阴道出血停止，宫颈口闭合，子宫缩小。

【超声表现】

子宫大小接近正常，宫腔内膜已呈线状，宫腔内可有少许积血声像。超声检查可以准确诊断完全流产，避免不必要的清宫（图1-2-8、图1-2-9）。

5.稽留流产

【临床表现】

又称过期流产。是胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。

【超声表现】

子宫、孕囊及胎儿明显小于停经月份，根据发生时间及超声表现不同分为3种类型。

（1）枯萎孕囊型 孕囊皱缩变形，环状强回声变薄，内壁毛糙，其内未见明显卵黄囊及胚芽回声（图1-2-10、图1-2-11）。

（2）杂乱回声型 宫内回声杂乱，分辨不出胎囊及胎儿结构，取而代之的是点状、团状、片状回声及无回声区杂乱分布（图1-2-12、图1-2-13）。

（3）类似水泡状胎块型 宫内见稍低或稍强回声病灶，边界不清，其内见多个大小不等、形态不一的小无回声区相间，无胚胎组织或变形胎儿回声，胎盘回声减低，呈蜂窝状回声（图1-2-14）。

【鉴别诊断】

部分型葡萄胎妊娠囊也可较孕周小，胎儿多小于孕周或已死亡，部分胎盘绒毛呈蜂窝状改变，可见大小不等圆形液性无回声区，但异常胎盘与正常胎盘有一定分界。

6.复发性流产

指同一性伴侣连续发生3次及以上的自然流产。大多数为早期流产，少数为晚期流产。

7.流产合并感染

流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引起宫腔感染，常为厌氧菌及需氧菌混合感染。