二、郁的病理基础及其疾病本质

“郁”就其内涵而言，主要与气机运行失畅有关，即当行者不得行，当升者不得升，当降者不得降，当出者不得出，当入者不得入，当变化者不得变化，是一种以“结聚而不得发越”、“抑而不通”为特征的状态，泛指外感六淫、内伤七情引起脏腑功能不和，导致气、血、痰、火、食、湿等多种病理产物滞塞和郁结的一类病证。

（一）推崇“郁滞论”，诠释病变发生原理和辨证规范

1．从气血流通立论

朱丹溪提出玄府气液流通学说，认为“玄府”乃人体之细微结构，乃人体脏腑气机升降出入的通道，保证一切生命代谢过程都得以正常进行。人体内气血津液等物质在输布及代谢过程中均有赖于玄府的畅通无阻。《丹溪治法心要》云：“人身万病皆生于郁”，因此，玄府贵开通，忌闭阖。

在病理方面，刘完素认为玄府闭塞，诸病由作，主张开发郁结，宣通气液，用药要“以辛散结”。同时代的医中奇杰张子和从“气血壅滞”立论，阐发了“气血以流通为贵”的精义，善用三法攻邪去病，认为不论天之六气，地之六味，都可以造成人体上、中、下三部的气血郁滞不通，因而力主以汗、吐、下三法攻逐病邪，以“发腠理，致津液，通气血”，从而“使上下无碍，气血宣通，并无壅滞”。对于三法的治疗机理，他简洁地归纳为“开玄府而逐邪气”、“吐之令其条达”、“下者推陈致新”，其作用机理在于攻逐病邪，开通脏腑郁结，畅通表里上下之气液，使邪去正安，从而病者气血通畅、升降出入正常，人身达到阴阳平衡。子和以邪致“火”“湿”郁怫，气血滞流为主要病机，以攻邪三法通郁滞、流气血，这对丹溪以“气血痰郁”为病机治疗杂病有很大启发。《医贯》也认为“凡病之起，多由于郁”，如《证治准绳·杂病》所说：“郁之为病，外在六经九窍四属，内在五脏六腑，大而中风、暴病、暴死、颠狂、劳痨、消渴等疾，小而百病，莫不由是气液不能宣通之所致。”沈金鳌吸收历代诸家对郁证总结说：“郁者，滞而不通之义。百病皆生于郁，人若气血冲和，病安从作。有怫郁，当升不升，当降不降，当化不化，或郁于气，或郁于血，病斯作矣。”所以说诸病之起，多因脏腑的偏盛偏衰，或因气郁造成气不通畅，致使血行涩滞，而产生多种病证。

中医对血气流通的认识历史悠久。气血周流，畅通无阻，血气“贵流不贵滞”，一旦患病则气血壅滞，气机不畅，流通不利，邪气闭阻。因此，郁是疾病的高度概括。《素问·六元正纪大论篇》提出五郁之论，并对其治法方略做了提纲挈领的概括，但是《内经》五郁证治没有就五脏气机郁滞的常见证型给予说明，因发生五郁的原因复杂，不可简单概括，故治法也不能具体化，所以《内经》的五郁治法说的很宽泛，与其称其为治法，毋宁视其为治则，或不失经旨也。

2．从气机立论

《丹溪心法》师承《内经》，认为郁证是指多种疾病过程中，表现出脏腑气机阻滞，气血津液运行紊乱，失其通调畅达的一类病证。从气机着眼认识郁证的病因病机，不仅完善了有关理论，也大大丰富了中医治疗疾病的内容，在理法方药一致的基础上充实了祖国医学有关郁的认识。何梦瑶言：“丹溪分六郁，……大要以理气为主，盖气滞则血亦滞，而饮食不行，痰湿停积，郁而成火，气行则数者皆行，故所重在气，不易之理也。”人以气和为本，气和则病无由生。喜怒无常，忧思过度，或饮食失节，寒温不适等因素，均可引起气机郁滞。气滞则血行不畅，或郁久化火，或脾运失司，聚湿生痰，或食滞不化，遂发血、火、湿、痰、食诸郁。被誉为日本“古医道之开山祖”的后藤艮山（1659～1733年），倡言“一气滞留”说，这是汉方医学最早的较完整的病因学理论。艮山说：“凡欲学医者，宜先察庖牺始于羲皇，菜谷出于神农，知养精在谷肉，攻疾乃藉药石，……而能识百病于一气之留滞，则思过半矣。”这种病理观同“百病生于气”的论点是一致的。

《证治汇补·郁证》提出：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”《医方论·越鞠丸》中亦说：“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有?”清代林佩琴在《类证治裁》中认为“凡病无不起于郁者”。王安道在《医经溯洄集·五郁论》中同样指出“凡病之起也，多出乎郁。郁者，滞而不通之义。或因所乘而为郁，或不因所乘本气自病而郁者，皆郁也”。可见，“郁证”的发生与人体内气机升降出入失调有密切关系，气机升降失调是其发病基础。清李用粹言：“郁乃滞而不通之义。或七情之抑遏，或寒暑之交侵，而为九气怫郁之候。或雨雪之浸淫，或酒食之积聚，而为留饮湿郁之候。”对于郁证的病机分析可谓入木三分，深得要旨。

王清任谓：“周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患不除。”原创性提出了“活血化瘀、开通郁滞”的治疗法则，对后世影响深远。后学之士在此基础上提出了“通法”的治疗原则，即通过治气疗血来疏通脏腑血气，使血液畅通，气机升降有度，从而祛除各种致病因子。通法是种宽泛的治疗概念，不可局限于疏肝理气、移情易性等治法，但凡能活血化瘀、开通郁滞者，皆可谓之“通法”。当代名家赵绍琴先生认为：“郁乃万病之始，郁不解，脏腑功能失调，气血不畅，必然生病。有郁就应调顺，但如何调顺，应当仔细研究。不是说凡郁皆当理气，皆当辛散，皆当活血，皆当芳化，必须看清郁之本质，然后根据情况，分别论治。”郁证是外感六淫、七情内伤等因素作用下致脏腑气机紊乱，气血津液怫郁，留而不去的一系列证候的统称。因此，郁证的病机特点大多都是：气机抑遏，虚实夹杂，多脏受累。于志强教授从气机着眼认识郁证的病因病机，认为诸多郁证主要可分为郁在脏腑、郁在气血和郁在情志三方面，处方用药多从“通”字着眼，以调畅气血而安脏腑为治疗原则，通过调畅气血，以达到“疏其血气，令其条达而致和平”的治疗目的。不仅完善了有关理论，也大大丰富了治疗内容，在理法方药一致的基础上充实了祖国医学的有关认识。于志强教授倡导的郁滞理论，开拓了郁病的病机，丰富和发展了郁病学说。

（二）运用升降理论阐明疾病的病理变化

人禀天之气而得以生存，人身之气也是天地气的一部分，万物皆是气所呈现的不同状态，“聚则成形，散则为气”，人体形成了以气为中心，以脏腑为载体，以经络为通道，以阴阳平衡消长，以五行生克制化，寓开放性与自控性于一体的升降出入的运动模式。气机运动是人体的基本生命活动，人体内脏腑气机升降有序、出入平衡，正常的生命活动才能得以维系，诚如《素问·六微旨大论》所云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。”反之，升降出入运动紊乱失常或者停止，其神机与气立两个方面则会出现危险或者终止。故升降者，乃天地之大道，人身之根本。人体每一脏腑的气机运动都有固定规律，包括气机运动的方向、循行部位和升降限度。如脾主升发，肺主肃降，心火下熹，肾水上奉，胃主降浊等。如当升不升，反而下降，或当降不降，反而上逆，皆为病态。同时，脏腑间的气机运动又相互协调，相互配合，升降相因，互为其用，如五脏贮藏精气宜升，六腑传导化物宜降。气机条达通畅，以维持机体内外环境的统一，保证机体的物质代谢和能量转换的动态平衡，不致出现气郁、气滞、气逆、气陷等气机紊乱的病理状态。

《黄帝内经》奠定了气机升降理论的学术思想，不仅使人们认识到自然界万事万物均存在气机升降运动，也阐明了人体气机升降理论的基本原理，升清降浊是机体的气血津液正常代谢的基础，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。人体气、血、津液的生成、转化、代谢的生理过程，都需要在气机升降调节下才能顺利完成，一旦升降失调，水、湿、痰、浊、毒等病理产物就会产生，郁而为病。朱丹溪指出“气为阳宜降，血为阴宜升，一升一降，无有偏胜，是谓平人”，又论到“气血冲和，万病不生”，而当气血失其升降，则“一有怫郁，诸病生焉”。王孟英认为“人身气贵流行，百病皆由愆滞”，又提出“肺病则治节不行，肝病则冲和失司，脾胃病则升降悖逆，心肾病则交泰否塞，五脏为病各异，气失和通则一”之论。由此观之，气机升降出入的协调平衡是维持人体稳态的关键，而脏腑气机升降失常是产生疾病的重要因素。所以，气机升降一旦异常，轻则能影响脏腑、气血津液、经络等各方面的功能活动，重则在五脏六腑、形体官窍等各个方面产生多种病变。

气血是构成人体的两大基本物质，人体赖气血之温煦、濡润、滋养以维持生机，脏腑功能均赖气血为之调达，人体生理活动与病理变化无不涉及气血。气血运行与气机的升降出入密切相关，一旦气机升降出入失常，就会导致五脏六腑、阴阳气血的功能活动紊乱。《素问·调经论》言：“人之所有者，血与气耳。”故人身之病，多气病与血病，既病之后，必然会发生气血偏盛偏衰的病理变化，即百病均可影响到气血，气血不调又可生百病，正如寇宗奭说：“夫人之生，以气血为本，人之病，未有不先伤其气血者。”

气机升降失常是发病的根源，一旦气机升降出入的动态失衡，就会导致五脏六腑、阴阳气血的功能活动紊乱、障碍，从而产生相应的种种病理变化，而产生痰、饮、水、湿、浊、毒、瘀等代谢性的病理产物，气机升降失调、气化失司，体内代谢产物（痰、饮、水、湿、浊、毒、瘀）　停聚、结聚于脏腑、形体、官窍而为病，在这一过程中，若生克制化功能失司，则为相乘相侮，就会导致痰、饮、水、湿、浊、毒、瘀等病理产物的产生，而这些病理产物的形成，也会进一步导致气机升降失常，气化失司，形成复杂的因果互制关系，并在机体阴阳作用下化寒或化热，从而打破机体阴阳、寒热的平衡，形成虚实不同的疾病状态。中药治疗的目的在于恢复人体正常的气机升降运动和脏腑的气化功能，因此中医学特别注重气机和气化理论，治疗中要紧守病机，着眼于“气机”、“气化”。以此观之，气机升降失常是临床诸多疾病的基本病机，治法惟宜疏瀹，开通郁滞，务使气机恢复和畅，正气宣布，邪气消弥，人即安和。

于志强教授推崇气机郁滞学说，重视郁证的研究，善于应用郁滞学说指导临床，对于疾病的理解，首重气机。他对周学海《读医随笔》推崇备至，周氏在《升降出入论》篇中开宗明义：“升降出入者，天地之体用，万物之橐轮，百病之纲领，生死之枢机。”从运气学说的角度，探讨疾病病因病机，他对疾病有精准的描述，认为疾病的发生，无论外感、内伤，皆可用升降出入概之：“内伤之病，多病于升降，以升降主里也；外感之病，多病于出入，以出入主外也。”他指出内伤杂证，多由脏腑气机紊乱，阴阳偏颇，气血不和所引起。升降出入是气运动的基本形式，升降不离出入，升降与出入、外感与内伤之间可互相影响，“升降之病极，则亦累及出入矣；出入之病极，则亦累及升降矣。故饮食之伤，亦发寒热；风寒之感，亦形喘喝”，并指出：“此病机之大略也”，周氏谓“医者善于调肝，乃善治百病”。他认为“凡病之气结、血凝、痰饮、浮肿、臌胀、痉厥、癫狂、积聚、痞满、眩晕、呕吐、呃逆、咳嗽、咳喘、血痹、虚损，皆肝气之不能舒畅所致也。……故凡治暴疾、瘤疾，皆必以和肝之法参之”。“和肝之法”，即“顺其性而舒之”，“伸其郁、开其结也，或化血，或疏痰，兼升兼降”，丰富了气机升降失调致郁的病机，可谓深得病机之大略。

于志强教授悉心钻研中医经典著作，博采各家学术思想之精髓，潜心汲取其精华融汇于临床实践，提纲挈领，深入浅出地对“郁滞论”病机系统阐述，认为人体内脏腑气机升降有序、出入平衡，正常的生命活动才能得以维系，故升降者，乃天地之大道，人身之根本。气化是贯穿在人的生命活动全程的，各脏腑功能的正常运行，与气机的升降出入密切相关，一旦气机升降出入动态失衡，就会导致五脏六腑、阴阳气血的功能活动紊乱、障碍，导致痰、饮、水、湿、瘀等病理产物的产生，从而导致相应的种种疾病。于志强教授临床诊治疾病，注重中医气机升降出入理论及“制衡学说”，强调气机郁滞、气血失和、阴阳失调是疾病产生的根本原因，认为百病皆生于郁滞，将千般病机以郁滞概之，认为升降出入为临床辨证施治、遣方用药之准绳，提倡处方用药“惟以气血流通为贵”，是公认的“郁滞”治论的名家，对很多经典有深入的研究，力求做到宗经立旨，博采众长，勇于创新。他受《内经》中“五郁”和朱丹溪“六郁”说及“肝为五脏六腑之贼”的学术思想的影响，加之把“脏腑相关学说”和“经络辨证”的理论结合，秉《内经》“升降出入，无器不有”之旨，从气机升降角度辨析疾病病因病机、证治用药，发前人所未发，对于当代医家大多将郁证归于情志病范畴深为遗憾，他十分赞赏“百病皆生于郁”的观点，力主从肝论治内科杂病。肝位于右胁之内，其经脉络胆，与胆互为表里。肝主疏泄，畅达人体一身之气机，以推动血液、津液和各种物质的流通。气化不利，气血失和，忧思恼怒均可使肝失条达，气机不畅，发为郁病。

六郁之中，气郁为先，气郁一成，诸郁遂生。七情所伤，气郁为先。人体的各种生理活动，以气为动力，能推动脏腑气化，输布津液，宣畅血脉，消化水谷。若情志过极，忧思郁怒，首害气机。肝气郁结，疏泄失常，气机郁滞，气郁由是而成。所谓气郁，通常是指肝气郁结。肝司疏泄，以气为用，气之疏泄，则可使周身之气机，脏腑之功能活动条达畅茂。若肝气郁结，疏泄失司，木郁而致诸脏气机皆不得畅达。肝气郁结，其临床表现有二大类别，一是肝气郁于本经，证见胸胁胀满或胀痛，善太息，抑抑不乐。二是肝气郁结病及它脏，如肝郁乘脾，中气不运，腹满食少，呕恶痛泻；肝气犯肺，胸闷喘息；肝气犯胃，脘痛嘈杂，吞酸吐苦；肝气犯肾，藏泄失司，则小便淋漓不尽，或癃闭不通。气郁为六郁之始，肝气既郁，疏泄不利，气机郁结，则可导致其它五郁。气郁及血，则为血郁，血之运行听命于气，故气为血之帅。今气既郁滞，则不能帅血畅行，是以血郁。《丹溪心法·六郁》说：“血郁者，四肢无力，能食便红，脉沉。”气郁不能布津，痰郁内生。气主输布传化，津液属阴类，赖气以行。气郁不宣，气化失司，津液不能输布蒸化，则停聚而为痰，名曰痰郁。《丹溪心法·六郁》说：“痰郁者，动则喘，寸口脉沉滑。”气郁不能化湿，则成湿郁。湿非人身素有之物，每因气化失司，而停滞于内。气机郁结，气化不利，或肝郁乘脾，脾运不健，水湿不得正化，停聚而生湿，发为湿郁。《丹溪心法·六郁》说：“湿郁者，周身走痛，或关节痛，遇阴寒则发，脉沉细。”气郁化热，热郁即成。气属阳，气郁不解，久郁易从热化，所谓“气有余便是火”。气郁化火，则成火郁。而痰、湿、食、血诸郁，亦常壅而化热，故热郁常在诸郁基础上形成。《丹溪心法·六郁》说：“热郁者，瞀闷，小便赤，脉沉数。”气郁纳化失常，食滞内停，发为食郁。饮食纳而能化，全赖气的推动。纳化失职，其司在胃，其用在气，其助在肝。《血证论》说：“木之气，主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则渗泄中满在所不免。”肝气郁结，疏泄不利，逆而犯胃，以致胃气失于和降，纳化失职，纳而不化，饮食积滞，而成食郁。《丹溪心法·六郁》说：“食郁者，嗳酸，腹饱不能食，人迎脉平和，气口脉紧盛者是也。”

于志强教授深深地感悟到肝在内伤杂病中具有先导的作用，真可谓：“一有怫郁，百变丛生”，他的学术观点与上述理念一致，因此，他一直主张“百病生于气”、“内伤杂病以开郁为先务”、“内伤杂病从肝论治”，治疗上强调“凡病必参郁滞”，其论病和养生，应当以“疏通气机”为突破口，应遵从《素问·至真要大论》“木郁达之”、“疏其血气，令其条达而致和平”之旨，使其“各从其气化也”。于志强教授受赵献可“一法代五法”治郁思想之影响，认为“郁为百病之始”、“万病不离于郁，诸郁皆属于肝”，提出疏通气机为其基本治则，擅长运用越鞠丸、逍遥散、柴胡疏肝散等方剂通治诸郁，在临床中善于运用逍遥散加减治疗内伤杂病及妇科疾病，效果显著。于志强教授“气机郁滞、升降逆乱、阴阳失调、气血不和”的病机论，远则源于《素问》“气机升降论”，中则取法于《丹溪心法》“六郁论”，近则独宗《王旭高临证医案》“治肝十法”，同时受到明清医家孙一奎、张璐重视阴阳气血调和思想的影响，结合自己多年的临床实践，不断地总结和完善，逐渐建立起自己的学术体系。

（三）凡病必参郁滞

依据于教授“郁滞论”学说，疾病的五个阶段：“气机之郁”、“水液之郁”、“血络之郁”、“痰瘀为郁”、“正虚而郁”，都与气机之郁滞密切相关，故而在治疗上，确立“宣通郁滞，调气为先”的治疗原则，主张内科杂病从肝论治，正如清代医家何梦瑶所言“……大要以理气为主，盖气滞则血亦滞，而饮食不行，痰湿停积，郁而成火，气行则数者皆行，故所重在气，不易之理也”。并依此提出“以一法偕万法”之说。“一法”者即为调畅气机之法，“一法偕万法”者，意为在治疗诸般郁滞过程中，皆应以调畅气机为先务。在此基础上，于志强教授进一步指出调畅一身之气，以调肝为先。

从生理功能来说，“肝和则生气”，五脏之中，肝主疏泄，疏，则气机运行通而不滞；泄，则气机畅达散而不郁。故肝脏为一身之枢机，具有调畅气血之运行，保持全身气机疏通畅达之功用。《知医必辨》云：“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”由此可见，肝气疏泄、升发功能正常，则五脏之气畅达，气血冲和，机能协调，百病不生，故有“肝能生养五脏”、“肝为十二经之养”之说。

从病理上来讲，“肝为五脏之贼”，临床所见杂病中，因“肝病致病”者十居六七。且肝病最易影响它脏，若一旦肝之疏泄失司，则气机不畅，气血不和，变证丛生，诸病皆起，五脏皆受其害，正所谓“人之五脏，惟肝易动难静。其他脏有病，不过自病……惟肝一病，即延及他脏。……五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚。治病能治肝气，思过半矣。”沈金鳌亦有论曰：“一阳发生之气起于厥阴，而一身上下，其气无所不乘，肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化，若衰与亢，则能为诸脏之贼。”可见肝气一病，气血失和，变证丛生，诸病皆起，故称“肝为五脏之贼”。

从经络学说而言，《灵枢·经脉》载“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。其支者，从目系下颊里，环唇内。其支者，复从肝别，贯膈，上注肺”。由此可见，肝脏联系脏腑众多，肝胆经络在体内循行分布最广，运行全身气血，联络脏腑肢节，沟通上下内外，使人体各部相互协调，共同完成各种生理活动。故当外邪侵入人体，一旦气郁则肝失条达，经气失常，病邪会通过经络逐渐传入脏腑；反之，如果内脏发生病变，同样也循着经络反映于体表经脉循行的部位。

在疾病的治疗方面，清代医家周学海有感肝在治疗疾病中的重要地位，称“医者善于调肝，乃善治百病”。王旭高进一步提出“肝病最杂而治法最广”，并总结“治肝卅法”，为于教授所提出的疾病治疗当“以一法偕万法”、“内伤杂病从肝论治”的思想奠定了坚实的理论基础。