第一节　概　述

一、康复评定的基本概念

在康复医学实践中，evaluation和assessment是两个有所区别的概念。前者是指为制订、修改治疗计划和制订出院计划所进行的采集、分析以及解释数据和资料的一个连续过程，是检查者在收集资料（包括病史、症状、体征、疾病诊断、各种检查测量结果等）的基础上对障碍进行综合判定的过程。assessment则是指在evaluation过程中所采用的具体的检查或测量项目和方法，是对具体障碍特征的定性、定量评估，如平衡功能的检查、日常生活活动能力评定等。

康复评定（rehabilitation evaluation），是收集评定对象的病史和相关资料，提出假设，实施检查和测量，对结果进行比较、综合、分析、解释，最后形成结论和障碍诊断的过程。康复评定的对象包括所有需要接受康复治疗的功能或能力障碍者。通过康复评定，发现和确定障碍的部位、范围或种类、性质、特征、程度以及障碍发生的原因、预后，为预防和制订明确的康复目标和康复治疗计划提供依据。广义的康复评定还包括康复目标的设定和制订治疗计划。

二、康复评定的三个层面

根据1980年世界卫生组织（WHO）《国际残损、残疾和残障分类》第1版（ICIDH－1）的分类方法，将障碍分为三个层面：①残损（impairment）：由疾病、外伤或发育障碍所致的解剖结构以及生理、心理功能的异常变化，这些变化影响组织、器官或系统的正常功能，因而表现为功能障碍。功能障碍可以是暂时的，也可以是永久的。②残疾（disability）：即能力障碍，为个体水平的障碍。根据障碍的程度分为活动受限和残疾两个层次。活动受限指障碍者不能按照多数人的方式完成某种活动或任务，常为功能障碍的结果。当障碍者的许多功能受限并且不能承担（胜任）家庭、社区、休闲、社会和工作活动中的角色时活动受限就转变成为残疾。残疾以个体在特定角色中的实际表现能力与社会关于“正常”的期望值或标准之间的不一致性或差距为特征。③残障（handicap）：各种环境（自然、社会、态度等）不利因素所导致的障碍。由于功能障碍或能力障碍（活动受限或残疾），不但个人生活不能自理，而且限制或阻碍其参与社会活动、承担正常角色（如不能重返教师工作岗位）。残障是个体的功能障碍或能力障碍在文化、社会、经济和环境方面的反映和后果，因此属于社会水平的障碍。一个人由于使用轮椅或辅助具，即便其功能独立，也仍然有可能要面对社会对残疾人的负面态度。

康复评定涵盖上述三个障碍层面的内容，评定者根据患者情况，分别从不同层面上对患者进行全面的评定。康复评定是从功能、能力和各种环境因素角度全面考察患者作为一个完整的社会人的生存状况和质量。因此，康复评定是综合性的、跨学科的评定。不同的专业负责相关的专科评定。

1996年，WHO制订了新的残疾分类系统，称为《国际残损、活动和参与分类》（International Classification of Impairment，Activity，and Participation，ICIDH－2）。经过多年的修改测试，2001年，WHO将上述分类修改为《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning，Disability，and Health，ICF）。在ICF分类中，“功能”（function）一词是躯体功能和结构、活动、参与的概括性术语，它表示个体与其所处的背景性因素（环境和个体因素）之间相互作用的积极方面。“残疾”（disability）一词是损伤、活动受限以及参与受限的一个概括性术语，它表示个体与其所处的背景性因素（环境和个体因素）之间相互作用的消极方面。图1－1用图示说明功能与残疾的相互作用、转化和演进的模式。示意图说明了个体的功能或残疾被认为是健康状况（疾病、损伤、创伤、障碍等）与背景性因素之间动态的相互作用和复杂联系的结果，而这种相互作用和复杂联系是双向的。该分类不再将残疾视为个体的障碍，而被认为由社会环境所影响而建立的一种复合概念。新的分类概念的建立，为临床康复医学工作模式、为实施残疾人全面康复提供了坚实的理论框架与指南。康复评定不仅涉及功能障碍与活动受限方面的评定，还包括对于影响患者参与、回归社会的非个体因素即环境因素的评定。三个障碍层面的评定是实现全面康复的前提与基础工作。

三、康复评定在康复临床决策过程中的作用

形成和实施康复治疗方案是一个临床决策的过程。康复医学临床决策（clinical decision making）过程是康复医师或治疗师制订治疗计划的工作思路或模式，按照这种模式进行操作，将使康复医师或治疗师能够根据患者的病因、障碍点和康复目标制订出有效、切实可行的康复治疗计划。临床决策模式包含了一系列相互关联的步骤，大致分为五个阶段：①康复评定。②建立康复的长期目标和短期目标。③形成和制订治疗计划。④实施治疗计划。⑤评估康复疗效。根据疗效评定结果决定是否修改、继续或结束康复治疗。

图1－2清楚地显示，康复评定是临床决策过程中的重要组成部分。康复治疗的过程实际上是一个通过定期的康复评定来制订、实施、修改和完善治疗方案的过程。康复评定贯穿于康复治疗的全过程。任何一个治疗方案的产生和确定均以康复评定结果和结论为依据。在经过一段治疗后进行疗效评定时，根据患者障碍有无改善或改善多与少决定是继续或进一步修改治疗计划，还是结束原治疗方案。当康复评定所使用的方法和结果分析正确时，康复治疗朝正确的方向进行，使障碍得到及时、合理的治疗和处理，从而达到及时中断障碍的发展进程、早期康复的目的；反之，康复治疗可能成为无的放矢，以致贻误最佳康复治疗时机，甚至造成不良后果。因此，正确、准确的康复评定是制订正确康复治疗原则、计划和具体实施方案的前提和基础。确定以证据为基础的治疗计划、治疗指导原则和治疗方法与步骤，从而取得最佳治疗效果，是建立以患者为中心的康复治疗模式的根本理念和发展趋势。

四、康复评定与循证医学

循证医学（evidence based medicine，EBM）是近十余年来国际临床医学领域中迅速发展起来的一门新学科。1992年加拿大著名临床流行病学专家David Sackett等正式提出了循证医学的概念，将其定义为“慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，同时考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合来制订患者的治疗措施”。EBM的核心思想是：在临床医疗实践中，应最大限度地利用科学的证据指导临床实践，制订患者的诊治决策，以减少医疗实践中的不确定性。循证医学的内涵主要体现在思维理念的更新和对患者及疾病更深层的认识上。它倡导医疗决策的科学化，强调以证据为基础的医学应当将医疗活动置于理性、可靠、完备、严谨的学术基础之上。

在康复治疗专业领域里，治疗师的治疗实践主要根据个人经验、上级高年资治疗师的指导、教科书和医学刊物上零星的研究报道对患者进行处理，其结果导致：①使一些真正有效的方法被长期搁置而不为公众所知，而一些理论上推断可能有效而实际无效甚至有害的方法却被广泛地应用。②使人过多地迷信个别专家的所谓“经验”，认为他们的经验是金科玉律，无法更改，从而忽略了知识的更新。③经验医学缺乏严谨的科学方法保证，其结论常常带有偏向性。康复医学的迅速发展使得在经验医学模式下形成的观点时时受到新的挑战，迫切要求寻找最佳的研究证据，把最新研究成果与临床实践相结合，以促进和提高康复治疗水平和治疗效果。

康复评定是进行高质量的康复医学研究、积累最佳研究证据的重要手段；在康复临床决策过程中，康复评定的结果是否提供了真实、可靠的依据决定着诊断与治疗的正误；观察某种康复治疗技术的优劣以及疗效也必须通过康复评定来判断。因此，临床康复评定技术的迅速发展确实提高了障碍的诊治及预防水平。但是，也应该看到：一方面，一些康复评定或康复治疗新技术和新方法并未进行准确、可靠的严格论证，即在质量证据并未得到证实之前就被匆匆推向临床应用，科研与临床应用之间脱节；另一方面，临床医生或治疗师毫无根据地拒绝某项评定或治疗技术。上述两种情况均阻碍了新技术的推广及康复医学的发展。因此，康复医学的实践与发展应遵循循证医学的理念，坚持进行科研设计和文献评估，对不断增加的新技术进行验证，通过准确的康复评定，协助临床康复医生和治疗师作出诊断、预防和治疗决策，为疗效判断提供可靠证据。

根据循证医学的理念，康复临床诊疗决策应通过如下步骤作出：①根据患者的病史、体征、实验室检查以及康复评定结果提出需要解决的问题，例如功能障碍、障碍的原因、鉴别诊断、预后、康复治疗以及预防等；②查询回答所提问题的最佳研究证据；③严格评价研究证据即证据的真实性、可靠性和适用性：确定是否依据查得文献所获得的结论作出诊治决策。④结合患者的具体情况和临床专业知识将现有最好的成果应用于患者的诊断及治疗决策中。最后对实施效果（即疗效）进行追踪和再评定，由此提高康复临床实践的水平。

循证医学将推动2l世纪的康复医学从理论知识加个人经验的旧模式向遵循科学证据的新模式的转变。康复评定在这个转变过程中承担着重要角色。

五、康复评定的目的

康复评定贯穿于康复治疗的全过程。因此，在运用各种疗法进行康复治疗的过程中，不同时期的评定有着不同的目的。从总体来讲，可以归纳为以下几点：

（一）发现和确定障碍的层面、种类和程度

通过评定，评定者得以准确地掌握现存障碍发生在哪个层面、障碍的种类以及障碍的严重程度等信息。为评定康复疗效建立基线。

·通过功能障碍的评定，确定患者在人体测量学方面的特征、关节功能、肌肉功能、运动功能控制、姿势与平衡、步态、反射与感觉、认知或有氧运动能力等方面的变化。

·通过对能力障碍进行评定，可确定患者在实际生活中各种能力（自理能力、工作和学习能力、休闲活动能力）在哪些方面受限以及受限的程度。

·通过对各种环境障碍（家庭环境、社区环境、工作环境、社会环境）进行评定，从中找出影响患者康复的外界环境因素。

（二）寻找和确定障碍发生的原因

准确地判断组织、器官或系统损伤与症状、功能障碍之间的因果关系。功能障碍与活动受限之间的关系是康复评定的核心工作。通过仔细寻找和分析阻碍患者功能恢复、回归家庭生活与社会的内在和外在因素，方能制订合理的康复目标以及有效的康复治疗计划。

（三）确定康复治疗项目

在康复评定的基础上，根据患者存在的障碍、种类及其程度，特别是针对障碍发生的原因选择药物、手术、运动疗法、理疗、作业疗法、语言疗法、心理治疗、文体治疗以及康复工程疗法（如假肢或矫形器的设计和制作）。

（四）指导制订康复治疗计划

评定的结果作为客观依据，为治疗人员提出正确的康复目标、制订康复治疗计划（方法、原则及具体实施方案）提供第一手资料。

1.指导设定康复目标　确定了问题及其发生的原因后，首先要设定与之相关的康复目标。康复目标设定分为远期目标设定和近期目标设定。远期目标（long－term goal），又称长期目标，是康复治疗结束或出院时所达到的效果，也应是患者通过康复治疗可能达到的最佳状态。近期目标（short－term goal），又称短期目标，是实现远期目标的基础和具体步骤，是实现远期目标过程中的一个又一个的阶段性目标。随着康复的进展，近期目标不断出新，逐步接近并最终达到远期目标。切合实际的远期与近期康复目标来源于正确的判断即康复评定。康复评定结果的模糊和不准确，不仅会使康复医师在制订康复治疗目标时发生根本性的错误，也会使患者期望值过高、抱有幻想，或悲观失望、对治疗失去信心。

2.指导制订康复治疗计划　不同原因导致的障碍需要选择不同的治疗措施与方法。以关节活动受限为例，如果关节活动受限是由于皮肤、关节或肌肉组织因长期制动所造成的短缩所引起，牵张短缩的组织就是改善和扩大关节活动范围的主要手段；如果活动受限是因水肿、疼痛、痉挛或肌力下降所致，主要治疗则应是纠正基础病变，同时预防由于基础病变使关节制动并由此而继发关节活动范围的减小与丧失；如果活动受限的原因是由于骨性关节强直和长期挛缩所致，则非手术治疗均无效，康复治疗将以教给患者代偿技术或方法为主。

由此可见，正确的康复治疗计划和方案来源于正确的康复评定。中枢神经系统损伤后采用肌力强化训练而导致痉挛、异常运动模式的出现就是基于错误评定的错治例证。

（五）判定康复疗效

在单项治疗过程中，经过一个阶段或疗程治疗后进行再次评定，通过与上一次评定的结果和正常值比较可以判断疗效优劣、治疗方法是否正确、下一阶段中是否需要修改治疗计划等。而康复疗效的综合判定是以康复治疗前后功能性活动（日常生活活动、工作、休闲活动）的独立状况或程度的变化作为标准进行判断的。

（六）判断预后

由于损伤部位、范围或程度不同，同一种疾病的康复进程和结局可以不同。通过对障碍进行全面评定，治疗人员可以对患者的康复进行预测判断，为制订更加切实可行的康复目标和治疗计划提供依据，也使患者及其家属对未来有一个预期值和心理准备，既不悲观，也不盲目乐观，使患者更积极地参与和配合治疗。

（七）预防障碍的发生和发展

有的患者因功能障碍而就诊，但经各种检查也不能确定病因、作出疾病诊断。此时通过定期的康复评定，针对其功能障碍及时采取干预措施，可以最大限度地减少或阻止功能障碍的进展。此外，有些患者虽尚未出现明显的功能障碍，但通过康复评定，可及早知道其已处于边缘状态，并据此判断今后可能发生的问题，如及时采取有效的预防措施和安全措施，将能够阻止功能障碍或残疾的发生和进展。对老年人进行平衡功能的评定可以预测易摔倒的危险程度。

（八）评估投资－效益比

康复的最终目的是使残疾人最大限度地回归家庭与社会生活。是否在最短的时间里、用最低的成本达到最佳的疗效，即达到上述目标是评估或衡量康复医疗机构医疗质量与效率的一个重要手段。通过对一定时间内患者日常生活活动能力的恢复程度进行评定，即根据治疗后与治疗前日常生活活动能力评分之差与治疗天数之比对康复疗效进行判定，可以有效地对一个康复医疗机构的投资－效益比进行评估：数值越大，康复效率越高。

（九）为残疾等级的划分提出依据

通过对伤者治疗后临床症状稳定时的器官损伤、功能障碍、日常生活、工作、学习和社会交往能力的丧失程度及其对医疗和护理依赖的程度进行评定，将伤残者的残疾程度划分等级。