第三节　康复评定的类型与实施方法

本节讲述康复评定的类型以及治疗师在进行康复评定（各种功能障碍、功能性活动能力障碍和社会参与障碍的评定），即在实施“检查与测量”时常用的方法。

一、康复评定的类型

康复评定分为定性评定、半定量和定量评定。它们在方法、对象、适用情况及结果上各具特征。

（一）定性评定

认识某种事物（或障碍），首先要认识这个对象所具有的性质特征，以便把它与其他对象区别开来。所以，定性分析评定是一种最根本、最重要的分析研究过程。它从整体上把握研究对象“质”的特性，即对研究对象进行“质”的分析。定性分析运用归纳和演绎、分析与综合以及抽象与概括等方法，对获得的各种资料进行思维加工，去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里，达到认识事物本质、揭示内在规律，从而通过定性分析解决研究对象“有没有”或者“是不是”的问题。因此，定性分析不仅可以从各个不同的角度与层面观察事物、事例，找出共同性的联系和特点，同时研究事物的特殊性，找出相异之处及其原因。

定性分析有两种不同的层次：一种是定性评定的对象是反映事物“质”的规律性的描述性资料而不是“量”的资料，即研究的结果本身就是定性的描述材料，主要适用于个案研究和比较研究中的差异描述。描述性定性评定容易受到研究者和被研究者主观因素的影响，从而影响分析的客观性，使研究结果带有很大程度的模糊性和不确定性；另一种是建立在严格的定量分析基础上的定性分析。任何研究或分析一般都是从研究事物的质的差别开始，然后再去研究它们的量的规律，在量的分析的基础上，再作最后的定性分析，从而得出更加可靠的结论。

康复评定中常用的描述性定性评定资料主要通过观察和调查访谈获得。方法包括肉眼观察和问卷调查。通过观察和调查，对评定结果进行归类分析，通过与正常人群的表现特征进行比较，可以大致判断患者是否存在障碍及存在何种障碍。在临床康复医学工作中，定性评定方法常作为一种筛查手段对患者进行初查，找出问题，如对偏瘫患者进行的运动模式的评定（屈肌联带运动、伸肌联带运动、分离运动等）、异常步态的目测分析法等。定性评定常常是定量评定的前期工作。其优点是在很短的时间内就可以对患者的情况作出大致的判断，不需要昂贵的仪器设备，检查不受场地限制。作为一种筛查手段，定性分析为进一步详查限定了范围，提高了评定的针对性。由于描述性定性分析具有一定的主观性，因此不同的检查者所得印象可能不尽相同，使结论的客观性和准确性受到影响，而基于定量分析基础上的定性评定结果则更加科学、准确。

（二）半定量评定

半定量评定是将定性分析评定中所描述的内容分等级进行量化，即将等级赋予分值的方法。半定量分析所产生的结果要比定性评定更加明确、突出，但分值并不精确地反映实际情况或结果。

康复评定中所采用的半定量评定方法是将障碍的水平分为若干级别、阶段或将等级赋予分值进行评定。临床上通常采用标准化的量表评定法。偏瘫上、下肢及手的功能分为Brunnstrom六个阶段、上田敏12级、Fugl－Meyer总积分法等；徒手肌力检查法采用0～5级的六级分法；日常生活活动能力的评定采用Barthel指数、FIM等。视觉模拟尺评定亦属于半定量评定。半定量评定能够发现问题所在，并能够根据评定标准大致判断障碍的程度；由于评定标准统一且操作简单，因而易于推广，是临床康复中最常用的评定方法。

（三）定量评定

定量分析的对象是“量”的资料，这些资料常通过测量获得并以数量化的方式说明其分析结果。定量分析的目的在于更精确地定性，通过定量分析可以使人们对研究对象的认识进一步精确化，以便更加科学地揭示规律，把握本质，理清关系，预测事物的发展趋势。分析的质量取决于数据的准确性和完整性。

定量康复评定将障碍的程度用数值来表示。所得数据一般用度量衡单位表示，如关节活动度以度（°）、等速运动肌力检查以牛顿·米（N·m）、身体重心偏移及重心摆动轨迹以厘米（cm）、步态分析中的步速以米/秒（m/s）以及步幅、步宽、跨步长均以厘米（cm）表示。定量评定的最突出优点是将障碍的程度量化，因而所得结论客观、准确；便于进行治疗前后的比较。定量评定是监测和提高康复医疗质量、判断康复疗效的最主要的科学手段。

对事物的定性分析必然导致定量分析。定性分析与定量分析是统一、互补的。定性分析是定量分析的基本前提，而没有定性的定量是一种盲目的、毫无价值的定量；定量分析使定性更加科学、准确，并促使定性分析得出广泛而深入的结论。

二、常用的康复评定实施方法

（一）观察法

观察法是观察者凭借感觉器官或其他辅助工具，对患者进行有目的、有计划的考察的一种方法。观察可以在实际环境和人为场所的情境中进行。观察法具有观察对象的自然性、观察的客观性和直接性等特点，而其最大优点是由于观察过程一般不被患者知晓，因而保持了被观查者表现的自然性而不附加人为的影响，方法简便易行。其缺点是只能了解表现的事实，不能直接解释其发生的原因。观察法属于定性分析法，因而具有一定的主观性。为弥补肉眼观察之不足，可用摄像机将观察内容记录下来，以便反复观察和进行再次评定时的比较。

（二）调查法

调查法是以提出问题的形式收集被检查者的有关资料的一种方法。从回答问题的形式是否预先设计，可分为结构性调查和非结构性调查。前者指所提问题为闭合式，即回答问题的形式以预先确定所有可能的答案和设计好的固定模式出现，被调查者只需从中选择一个答案即可，如回答“是”与“否”、“不疲劳、有点疲劳、疲劳、非常疲劳”等。后者指所提问题为开放式，即被调查的问题允许被调查者用自己的语言自由回答，不做范围的限制。一般来说，在需要了解人的真实想法时，常采用开放式问题。闭合式问题由于预先规定了所有答案，所以便于将结果列表、做数量化处理和分析。调查法的优点是能够在较短时间内获取大量的有关被调查者的第一手资料。但容易因被调查者的文饰而使调查结果失真。调查的方式可分为问卷法和谈话法。

问卷法以书面形式收集资料，是康复评定常用的方法。康复评定中调查问卷的问题多采用闭合式问题，经过专门培训的调查者根据标准化设计的调查表对患者进行面对面的询问，亦可通过电话、电子邮件完成。在患者因各种原因不能回答时，可由家属或陪护代为回答，但一定要在评定记录中注明。问卷调查主要用于功能性活动能力如BADL、IADL、生活质量的评定以及情绪障碍的诊断等。

（三）量表法

量表法是运用标准化的量表对患者的功能进行测定的方法。康复评定中常用等级量表法和总结量表法。

1.等级量表法　等级量表（ordinal scale）是将功能按某种标准排成顺序，故又称顺序量表。常采用数字或字母将功能情况进行定性分级。例如，将某一种检查评定的结果按A、B、C、D，或1、2、3、4，或Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ进行分级。等级量表法为半定量评定，评定所产生的资料为等级分组资料。标准化的徒手肌力检查法即是等级量表评定的例子。等级量表的主要缺点是无法确切地将等级间隔均等地划分，即等级之间没有相等单位。例如，Lovett肌力检查法从异常到正常将肌力分为0、1、2、3、4、5级，即5级正常，4级比5级肌力弱一些，3级又比4级弱，但究竟弱多少就不知道了。因此，在进行同一项评定时如行走能力的评定，如果将两个在不同等级上的患者的结果进行比较，不能提示这种量的不同是否等值。虽然这种量表比较粗糙，但也能对功能的特征进行一定程度的度量。

2.总结量表法　总结性量表（summary or additive scale）又称累加性量表，其内容由一系列技能或功能活动组成，根据被检查者的表现，对每一项技能或功能活动进行评分（小分）。有两种小分计算方法，一种是每一个分项为一个固定分值，如Fugl－Meyer肢体运动功能评分，每完成一个动作得2分；另一种是对每一分项检查做等距评分如Barthel指数，进食、穿衣、上楼梯等项目的评分中可独立完成为10分、需要帮助为5分。无论何种记分方式，最后将小分相加得出总分。功能状况以占总分比例表示。例如，Barthel指数总分100分，65～100分提示患者基础性日常生活活动基本不需要帮助。总结性量表的优点是能数量化地反映被检查者的功能障碍水平和特点。但是，由于两个分数相同的患者其功能障碍可以不同，他们可在不同的活动中得分或丢分，因此，不同患者之间的功能活动的潜在差异可能被掩盖。

量表法的有效性在很大程度上取决于评定量表的可靠性。

（四）仪器测量法

仪器测量法指借助于各种仪器设备对被检查者的某一生物或功能性变量（如关节活动范围、运动时最大耗氧量等）进行实际、客观的直接测量而获得绝对的量化记录的方法。仪器测量法最突出的优点在于能够将某种功能状况精确地量化，通过控制检查条件，不仅能获得客观数据，而且能探究障碍发生的原因。仪器法主要用于器官或系统损伤引起的功能障碍检查，如关节活动度测量、等速运动肌力测定、静态与动态平衡功能评定、步态分析、心肺运动负荷测验等。

（五）视觉模拟尺法

视觉模拟尺法（visual analog scale）是通过使用一条标有刻度的直线（长度为10cm、15cm或20cm）来定量评定某种障碍或症状的一种方法。直线的两端点标明为某种症状的两个极端表现。以疼痛为例，左端点为“无痛”，右端点为“非常痛”，中间区域为从无痛到非常痛的过渡情况。要求被检查者根据自觉症状程度在直线范围内进行选择，然后检查者测量“零点”至被检查者选择点间的距离。视觉模拟尺法可用于各种症状或障碍的评定，是一种用途很广的评定方法。