第一节 肢体障碍基础知识

肢体障碍既可以由肢体局部因素导致，也可以由神经系统疾病或功能紊乱引起，在使用辅助器具时不仅需要了解功能障碍程度，更需要了解导致肢体障碍发生的原因。

一、肢体障碍基本概念

（一）肢体障碍与肢体障碍者定义

肢体障碍（Physical Impairment）是因发育迟缓、肢体器官损伤或功能缺陷而导致的肢体活动困难。如下肢截肢者行走能力降低，使个人日常生活和参加社会活动等方面受到限制。安装假肢和进行功能训练，在一定程度上可以克服和消除肢体功能障碍。肢体障碍与肢体残疾在意义上有所差别，但在实际运用时二者通用。

肢体障碍者是指由于发育迟缓，中枢或周围神经系统发生病变、外伤，先天、后天性骨骼肌肉系统缺损或疾病而形成的肢体障碍，导致无法或难以修复者。肢体障碍者除身体行动不便外，其实与常人没有什么不同。在适宜的辅助器具帮助下，经过特别的养护、训练和教育，其生活上、工作上的困难可以得到改善，甚至消除。但是，外形的特殊常导致社会、公众对他们产生很多的误解，甚至有的人认为肢体障碍者是施舍同情的对象，认为“残”者必“废”等，这些错误的观念带给肢体障碍者很大的困扰，有些肢体障碍者亦因此失去了信心，变得自卑。

（二）肢体障碍者特征

肢体障碍者有的外形特征非常明显，有的则不易识别；有的障碍是由疾病引起的，有的则是由意外伤害所造成的永久性功能障碍。归纳起来，肢体障碍可由心肺、骨骼肌肉或神经系统方面的障碍所致。因为上述三个系统各有不同的功能，所以不同的障碍也表现出不同的特征。

1．心肺系统损伤所致的肢体障碍者

心肺系统出现损伤所导致的肢体障碍者，可能会有呼吸问题（如气促、气喘等）或心脏缺陷，以致不能承受像跑步、爬楼梯，或者从学校的一边走到另一边的体育活动，也可能因为非常容易感染疾病而影响学业，也可能因为不能参与同龄人的活动而产生社会适应能力的问题。

2．肌肉骨骼系统损伤所致的肢体障碍者

影响骨骼肌肉系统的症状，如肌肉萎缩所造成的进行性肌肉无力、关节炎或严重外伤所造成的障碍；也可由脊柱侧弯限制躯干的行动，引起背部的疼痛，最后可能压迫心脏、肺或其他内脏器官，导致相应内脏的功能异常，从而降低患者的运动能力，甚至使患者无法独立地使用辅助器具，必须依赖别人才能坐卧、进食、如厕、行走等。在这种凡事都需要别人帮助的情况下，肢体障碍者容易产生挫折、自卑或困惑。有的肢体障碍者外形或容貌异常，导致其社会交往的不便，也引起情感方面的挫折。

3．神经系统损伤所致的肢体障碍者

有一部分功能障碍是由中枢神经系统的病变引起的，如脑性瘫痪、脑血管意外或脑外伤后的偏瘫、脊髓损伤，其障碍情况可能从轻微的动作协调不良到完全失去运动功能，最严重者必须完全依赖别人或辅助器具的帮助才能维持基本的生活、学习。

4．肢体障碍所致的心理异常

肢体障碍者的心理特性与常人没有太大的差异，但行动上的不方便以及他人的好奇、注视和不适宜的同情，会使他们在心理上处于紧张的状态，常专注于伪装、防卫，有较大的不安全感，也难以接受自己。1984年，哈维和格林威（Harvel & Greenway）研究发现，肢体障碍者比一般人自我价值感低，有较高的焦虑情绪，对自己缺乏整体性的概念。同年，里维纳和伊雯（Livneh & Evans）研究显示，肢体障碍者适应障碍必须经历12个阶段：①震惊；②焦虑；③期待奇迹；④否认事实；⑤悲伤；⑥沮丧；⑦退缩；⑧内心愤恨；⑨外衍攻击性；⑩认命；⑪接纳；⑫适应。

二、常见肢体障碍的临床表现

在儿童时期，可导致肢体障碍的先天性、非进行性疾病有脑性瘫痪、脊柱裂、神经发育迟缓，进行性疾病有肌肉营养不良、脊髓性肌萎缩、囊性纤维化；后天获得性、非进行性疾病有脊髓灰质炎、脊髓损伤、创伤性脑损伤、创伤性截肢、烧伤，进行性疾病有幼年性类风湿性关节炎、胶原血管病等。在成人时期，可导致肢体障碍的传染性疾病有乙型脑炎、脊柱结核等；慢性病和老年性疾病有心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、肿瘤等；意外事故如交通事故、工伤事故、运动损伤等可致颅脑损伤、脊髓损伤和骨骼肌肉系统损伤等；物理、化学因素如烧伤、药物中毒等也可导致肢体障碍。从上述可见，能够导致肢体障碍的疾病很多，本文难以一一表述，下面就导致肢体障碍的常见病作一概述。

（一）脑性瘫痪

脑性瘫痪（cerebral palsy，缩写CP），缩写为脑瘫，是指生前（母孕期）胎儿发生感染、生长障碍、发育畸形，母患多种疾病如高血压、糖尿病、跌打损伤、接触放射线或胎儿时缺氧缺血等，出生时早破水、早产、难产、产伤、羊水堵塞、脐带绕颈、胎粪吸入、颅内出血、窒息等，出生后出现黄疸、肺部感染，外伤或护养不当，高热惊厥，败血症、硬肿症等原因造成脑损伤、脑实质损害，出现非进行性中枢性运动功能障碍。除表现为中枢性运动障碍外，常并发言语障碍、视听力障碍、智力低下（呆、傻、愚、笨）、行为感知异常和癫痫等症。

脑瘫按照肌张力异常可以分为痉挛型、手足徐动型、肌张力低下型、共济失调型、混合型等。

1．痉挛型

此型约占2/3。主要表现为上肢屈肌张力增高，下肢伸肌、内收肌张力增高。四肢瘫者上肢关节均呈屈曲性痉挛，肩关节内收、内旋，肘、腕、指关节屈曲，腕、臂内旋，手指屈曲呈紧握拳状，拇指内收，紧握于掌心中。两上肢动作笨拙、僵硬、不协调。两下肢僵直、内收呈交叉状，髋关节内旋、踝关节跖屈。扶站时，双足下垂，内翻，足尖着地，足跟不能踩平。走路时呈踮足、剪刀样步态。有些患儿伴腰背肌痉挛而呈弓状反张的过度伸展状态。痉挛症状常在患儿用力、激动时加重，安静入睡时减轻。由于关节痉挛，自主运动十分困难。严重者出现肌腱挛缩，关节畸形。此型患儿的腱反射亢进。根据患儿受累部位不同，痉挛型又分下列数种：①双侧瘫，四肢受累，双下肢较双上肢受累更严重；②四肢瘫，双侧上、下肢的受累程度相仿；③双重偏瘫，四肢受累，但上肢较下肢严重；④偏瘫，指同一侧上下肢受累，上肢常较下肢严重；⑤截瘫，仅为双下肢受累；⑥单肢瘫；⑦三肢瘫。

2．手足徐动型

患儿在静止时常出现缓慢、蠕动样、无规律、不能自控、无目的、不协调的动作。通常累及全身，头控能力差，面部常有怪异表情，有时反复出现舌尖节律性伸出与缩回动作，躯干和上肢的不自主动作较为突出。入睡后异常动作消失，此型可分为3类：①高张力型，患儿肌张力增高十分明显，因此，肌张力波动幅度较小，不自主动作相对不太明显，常发生在身体的远端；②低张力型，患儿的肌张力很低，因此，患儿肌张力高、低之间的波动幅度大，关节活动过度，不自主动作也较突出；③舞蹈型，患儿的肌张力一般较低，时而波动的肌张力使患儿不易取得肢体的稳定性，因而似呈舞蹈样动作。

3．肌张力低下型

此型患儿肌张力显著降低而呈软瘫状，肌肉松软无力，自主动作极少。仰卧时，四肢均外展、外旋，似呈仰翻的青蛙。俯卧时，头不能主动偏向一侧，易致口、鼻堵塞而发生窒息，此型常为婴儿脑瘫的暂时阶段，2～3岁后大多转变为其他类型，如手足徐动型、痉挛型等。

4．共济失调型

此型也少见。主要表现为稳定性、协调性差，步态蹒跚，辨距不良，平衡能力差。走路时两足间距加宽，四肢动作不协调，上肢常有意向性震颤。肌张力低下。

5．混合型

患儿同时兼有以上某两种类型的症状，以痉挛型与手足徐动型的表现并存为多见。

（二）骨关节损伤

工业、农业、交通运输的发展也使机械事故成为各类损伤的主要因素，尤其是交通事故和工业事故所引起的软组织、关节、骨损伤在不断增加，严重影响人们的日常生活质量。软组织损伤是指皮肤、筋膜、肌肉、肌腱、韧带、滑膜、关节囊等软组织以及周围神经、血管的损伤。在骨关节损伤中，以四肢骨折和脊柱骨折为多见，往往伴有周围软组织的损伤。两者常遗留疼痛及功能障碍。

对于骨关节损伤的处理，复位和固定是功能恢复的基础，但固定本身又可以导致机体各组织的废用性变化，如肌萎缩、关节挛缩和瘢痕粘连、骨痂形成迟缓以及骨质疏松等，因此，现代骨科各种手术方法的改进，旨在增加内固定，缩小外固定范围或缩短外固定时间，以便尽早地进行功能训练。

骨折的愈合过程是指骨折断端间的组织修复反应，一般分为三期：第一期是外伤炎症期，需要1～2周，局部外伤形成血肿，有炎症反应，随后血肿被吸收、机化，纤维组织增生，逐渐形成纤维连接和瘢痕粘连；第二期是骨痂形成期，纤维连接处成骨细胞增殖，钙质沉着，原始骨痂逐步形成，其机械强度也逐渐增加；第三期是骨痂成熟期，原始骨痂开始吸收和重建，使其内部排列及外部轮廓更接近正常，机械强度进一步提高。骨折根据损伤部位、程度、是否合并感染等，要达到临床愈合少则1个月，多则数月。在此期间，长期制动和卧床产生的一系列生理、心理变化，需要进行及时、合理的康复治疗才能改善。

大部分的上肢损伤都需要手的康复，如骨折、肌腱损伤、碾压伤和截肢；一些特殊病症也需要手的康复，如先天性缺陷、神经病损、糖尿病性神经病损、创伤性臂丛损伤、原发性肌病以及肌肉萎缩。

（三）脊髓灰质炎

脊髓灰质炎（poliomyelitis，缩写polio）是急性传染病，由病毒侵入血液循环系统引起，部分病毒可侵入神经系统。患者多为1～6岁儿童，主要症状是发热、全身不适，严重时肢体疼痛，发生瘫痪。俗称小儿麻痹症。

脊髓灰质炎是一种急性病毒性传染病，其临床表现多种多样，包括程度很轻的非特异性病变、无菌性脑膜炎（非瘫痪性脊髓灰质炎）和各种肌群的弛缓性无力（瘫痪性脊髓灰质炎）。脊髓灰质炎患者，由于脊髓前角运动神经元受损，与之有关的肌肉失去了神经的调节作用而发生萎缩，同时，皮下脂肪、肌腱及骨骼也萎缩，使整个机体变细弱。

1．前驱期

主要症状为发热、食欲不振、多汗、烦躁和全身感觉过敏；亦可见恶心、呕吐、头痛、咽喉痛、便秘、弥漫性腹痛、鼻炎、咳嗽、咽渗出物、腹泻等，持续1～4天。若病情不发展，即为顿挫型。

2．瘫痪前期

前驱期症状消失后l～6天，体温再次上升，头痛、恶心、呕吐严重、皮肤发红，有短暂膀胱括约肌障碍，颈后肌群、躯干及肢体强直，烧灼痛，常有便秘。体检可见：①三角架征，即患者坐起时需用两手后撑在床上（如三角架），以支持体位；②吻膝试验阳性，即患者坐起、弯颈时唇不能接触膝部；③出现头下垂征，即将手置患者肩下，抬起其躯干时，正常者头与躯干平行。如病情到此为止，3～5天后热退，即为无瘫痪型，如病情继续发展，则常在瘫痪前12～24小时出现键反射改变，最初是浅反射，以后是深腱反射抑制，因此，早期发现反射改变有重要临床诊断价值。

3．瘫痪期

自瘫痪前期的第3～4天开始，大多在体温开始下降时出现瘫痪，并逐渐加重，当体温退至正常后，瘫痪停止发展，无感觉障碍。

4．恢复期

瘫痪从肢体远端开始恢复，持续数周至数月，一般病例8个月内可完全恢复，严重者需8～18个月或更长时间。

5．后遗症期

严重者受累肌肉出现萎缩，神经功能不能恢复，造成受累肢体畸形。主要发生在下肢，上肢较少见。常见的畸形有：足部的马蹄内、外翻足，高弓足，仰趾，爪形趾；膝部的膝内、外翻，反屈；髋部屈曲、外展、外旋；上肢外展功能丧失，肘部畸形较少；脊柱以侧凸为主。

（四）偏瘫

偏瘫又叫半身不遂，是指一侧上下肢、面肌和舌肌下部的运动障碍，可由脑血管病、脑外伤及脑部肿瘤引起。轻度偏瘫患者虽然尚能活动，但走起路来，往往上肢屈曲、下肢伸直，瘫痪的下肢走一步划半个圈，我们把这种特殊的走路姿势，叫作偏瘫步态。严重者常卧床不起，丧失生活能力。以下为偏瘫患者常出现的功能障碍。

1．认识和知觉功能障碍

高级认知功能障碍（Higher Mental Function Impairment）主要包括两方面的问题：认识能力残损（Cognitive Impairments），指记忆力、计算能力障碍；知觉残损（Perceptual Impairments）是指感觉通路正常，但大脑皮层识别和解释感觉信息发生错误，如失认症、单侧忽略症等。

2．交流功能障碍（Communication Disorders）

主要是构音障碍（Dysarthria）和失语症（Aphasia）。构音障碍是因为构音器官的运动麻痹或协调运动障碍所致，主要表现为发音不清、音量小等。失语症是由于大脑优势半球受损伤所致，表现为听、说、读、写等方面的障碍。最简单的分类分为两类，运动性失语（Motor aphasia or Broca's aphasia）和感觉性失语（Sensory aphasia or Wernicke's aphasia）。失语症检查的内容包括语言的四个方面：听理解、言语表达、阅读理解和书写。

3．运动和感觉功能障碍（Motor and Sensory Impairment）

平衡功能障碍可能由于锥体束损害、小脑病变和前庭功能障碍所致。感觉功能检查包括痛觉、温度觉、触觉、关节位置觉和震动觉。丘脑损伤的患者对侧半身感觉丧失。皮层损伤的患者感觉功能明显异常。

4．日常生活活动能力障碍

日常生活活动（Activities of Daily Living，缩写ADL）是指人们为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧。日常生活活动能力对每个人都是至关重要的。对于一般人来说，这种能力是极为普通的，而对偏瘫患者，往往是难于进行的高超技能。

5．社会心理及生活质量障碍

偏瘫患者普遍存在心理问题，在社会层面上有诸多不便，因此，偏瘫患者的最终康复目标是回归社会，提高生活质量。

生活质量指标体系分为两类：①客观条件指标，包括人口出生率和死亡率、居民收入和消费水平、产品的种类和质量、就业情况、居住条件、环境状况、教育程度、卫生设备和条件、社区团体种类和参与率、社会安全或社会保障等，通过对这些客观综合指标的比较分析，可以权衡社会变迁程度；②主观感受指标，主要测定人们由某些人口条件、人际关系、社会结构、心理状况等因素决定的生活满意度和幸福感，对满意度的测定通常分为生活整体的满意度和具体方面的满意度两种。

一个城市的居民生活质量主要包含以下要素：①政治和社会环境（政治稳定、犯罪、执法等）；②经济环境（外汇兑换规定、银行服务等）；③社会文化环境（检查、限制人身自由等）；④健康和卫生（医疗用品和服务、传染病、污水处理、垃圾处理、空气污染等）；⑤学校和教育（标准和供货的国际学校等）；⑥公共服务和运输（电力、水、公共交通、交通挤塞等）；⑦娱乐（餐厅、剧院、电影院、体育和康乐等）；⑧消费品（粮食供应/每日的消费项目、汽车等）；⑨房屋（房屋、家电、家具、维修服务等）；⑩自然环境（气候、自然灾害）。

（五）脊髓损伤

脊髓损伤（Spinal Cord Injury，缩写SCI）是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应阶段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫，而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，就是四肢瘫痪，简称“四瘫”。

1．临床表现

（1）脊髓损伤：在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失及大小便障碍，2～4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性椎体束征，胸段脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫痪。上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪；下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为弛缓性瘫痪，下肢仍以痉挛性瘫痪为主。

（2）脊髓圆锥损伤：正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，因此，第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动能力仍保留正常。

（3）马尾神经损伤：马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓，一般终止于第1骶椎下缘，马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失、肌张力降低、腱反射消失，没有病理性椎体束征。

2．并发症

（1）呼吸衰竭与呼吸道感染：第1、2颈椎的损伤往往使伤者在现场即已死亡。第3、4颈椎的损伤由于影响到膈神经的中枢，也常使伤者于治疗早期因呼吸衰竭而死亡。即使是第4、5颈椎以下的损伤，伤者也会因伤后脊髓水肿的蔓延，波及中枢而产生呼吸功能障碍，只有下颈椎损伤才能保住腹式呼吸。由于呼吸肌力量不足，呼吸道的分泌物不易排出，久卧者容易产生坠积性肺炎。

（2）泌尿生殖道的感染和结石：由于括约肌功能的丧失，患者因尿潴留而需长期留置导尿管，容易发生泌尿道的感染与结石，男性患者还会发生副睾丸炎。

（3）压疮：截瘫患者长期卧床，皮肤知觉丧失，骨隆突步部位的皮肤长时间受压而发生神经营养性改变，皮肤出现坏死，称为压疮。压疮最常发生的部位为骶髂部、股骨大粗隆、髂嵴和足跟等处。

（4）体温失调：颈段脊髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应能力，常易发生高热，可达40℃以上。

（六）截肢

截肢（Amputation）是指手术切除全部或部分的肢体。在截肢部位上，上肢以手指的截除所占比例最多，其次为前臂截肢、上臂截肢；而腕关节离断、肩关节离断、肘关节离断所占比例依次递减。下肢以足趾截除为最多，其他所占比例由多到少依次为小腿截肢、大腿截肢、膝关节离断、髋关节离断。

1．截肢外科技术

（1）残肢的要求：要使残端有良好的承重能力，佩戴假肢后可以行走，残肢应为圆柱状的外形、适当的长度、皮肤和软组织条件良好、皮肤感觉正常、无畸形、关节活动不受限、肌肉力量正常、无残肢痛或幻肢痛等。

（2）截肢水平的选择：从病因和功能两方面考虑，病因方面是要求将全部病变、异常和无生机组织切除，在软组织条件良好、皮肤能达到满意愈合的部位，即在尽可能远的部位进行截肢；功能水平首先应该对患者截肢后的康复能力做出比较符合实际的评定，如从全身情况、截肢后是否可以佩戴假肢、能否进行功能训练、能否恢复到独立生活状态等方面考虑。

上肢截肢后，残肢只要有良好的皮肤愈合和满意的软组织覆盖就能装配一个能发挥较好代偿功能的假肢，仅保留一个正常功能的小手指也比前臂截肢后安装目前世界上最好的假肢在功能上要好得多。下肢截肢一般选择保留较长残肢，但小腿截肢除外。小腿截肢以中下1/3交界处为佳，一般保留15厘米长的残肢就能安装较为理想的假肢。

2．截肢术后并发症

（1）早期并发症

①出血和血肿：一般原因是术中未曾仔细止血、血管结扎不牢或血管断端的血栓脱落等。大出血可以导致休克，血肿可以延迟伤口愈合，造成皮肤感染和皮肤坏死。

②感染：造成感染的常见原因有多种，如清创不彻底、血肿感染等。感染使切口裂开，可以导致骨髓炎、伤口不愈合、窦道形成，最后瘢痕愈合，影响假肢穿戴。

③皮肤坏死：截肢水平选择不当、截肢皮肤血运不良、血肿等都可以造成皮肤坏死。小面积的皮肤坏死可以换药处理，但是将造成伤口愈合延迟；较大面积的皮肤坏死可根据情况选择皮瓣移植或再截肢手术。

④溃疡和窦道：由感染、皮肤坏死、异物等原因引起。根据情况进行治疗，如刮除术、引流术等，也可以皮瓣移植。

（2）晚期并发症

①残肢外形不良：一般为不适当的手术所致，如圆锥状残肢（骨端突出于皮下），小腿截肢腓骨残留比胫骨长，且腓骨端突出于皮下，腓骨外展畸形。这些都影响假肢接受腔的适配。此外，残肢皮肤及软组织臃肿也影响对假肢接受腔的适配和对假肢的控制能力。

②皮肤瘢痕和皮肤增生角化：当皮肤受到假肢接受腔的压迫和摩擦时很容易破溃，且不易愈合，较大面积的疤痕影响假肢穿戴。

③残肢端皮肤红肿、皮肤增生角化：一般是在穿戴假肢时残肢端没有达到接受腔的最底端，留有一定的空隙，接受腔内部产生的负压像拔火罐一样，造成残端皮肤红肿、皮肤增生角化、疼痛，影响假肢的穿戴。此外，静脉、淋巴回流障碍也可以导致残肢肿胀。

④关节挛缩畸形：关节挛缩在上臂截肢后多发生肩关节内收挛缩，前臂截肢后肘关节屈曲挛缩，大腿残肢的髋关节屈曲、外展、外旋挛缩和小腿残肢的膝关节屈曲挛缩，足部残肢的马蹄内翻等。轻度畸形影响假肢的对线，当畸形较严重时则不能穿戴假肢。

⑤残肢合并损伤：残肢合并骨折、骨折不愈合、畸形愈合或关节损伤，如小腿截肢合并股骨骨折或髋、膝关节损伤等。

⑥残肢痛、幻肢痛：残肢痛的原因可分为四类，包括神经断端刺激所致，神经瘤粘连或位于瘢痕内受到牵拉造成疼痛；残肢端循环障碍导致疼痛；残端肌肉异常紧张导致疼痛；残端骨刺等。

三、肢体障碍的等级划分标准

肢体障碍者中的大部分患者经过医疗和康复处理，其行动障碍可以得到明显减轻，甚至消除，但仍然有相当一部分患者会遗留永久性功能障碍，成为肢体残疾者。我们从2006年12月13日第61届联大通过的《残疾人权利公约》（Convention of the Rights of Persons with Disabilities）对残疾人（残疾人包括肢体、精神、智力或感官有长期损伤的人，这些损伤与各种障碍相互作用，可能阻碍残疾人在与他人平等的基础上充分和切实地参与社会）概念的表述中可以了解到这样一个信息，强调社会参与限制，即残疾人都有一定程度的社会功能的障碍，这与肢体障碍者的肢体障碍在内涵上有较大的区别。

但是，对该类患者功能障碍严重程度的划分目前一般仍参照肢体残疾的划分标准进行。

（一）肢体残疾划分的国内外概况

肢体残疾的划分与残疾的划分一样，是各国所关注的一个重要问题，它不仅要求确定残疾的类型，同时也要求确定残疾程度与等级。不同部门、不同领域以及不同国家由于目的不同，建立了不同的残疾划分标准，形成了不同的残疾划分标准体系。然而，这种不同的残疾划分标准也造成了许多问题，对于同一个残疾人，因其在不同的体系中拥有不同的残疾等级，常常会影响其权益的保障以及全面参与社会生活。据初步统计，中国就有7个部级残疾划分标准，且彼此之间没有联系。

1．目前国际上通常采用的肢体残疾划分标准

第54届世界卫生大会于2001年5月22日通过了《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning, Disability and Health，缩写ICF），这是目前国际上与残疾划分有关的最新标准。它将标准建立在一种社会模式基础上，从残疾人融入社会的角度出发，将残疾作为一种社会性问题（即残疾不仅是个人的特性，也是社会环境形成的一种复合状态），强调社会集体行动，要求改造环境以使残疾人充分参与社会生活的各个方面。因此，残疾的定义是复杂和多维度的，是个体和环境相互作用的结果，包括身体结构与功能缺损、活动受限和社会参与局限，而且强调残疾的背景性因素（个人情况，生活中的自然、社会和态度环境等）对患者的健康和残疾情况起着重要的互动作用。在ICF中，分为功能和残疾及情景性因素两部分，在功能和残疾部分，除身体功能和机构成分外，活动和参与是另一个成分，活动和参与是通过能力和活动表现来描述的，其限定值表述为：①0，能力或活动表现没有困难；②1，能力或活动表现有轻度困难；③2，能力或活动表现有中度困难；④3，能力或活动表现有重度困难；⑤4，能力或活动表现有完全困难。在评价时，能力是描述个体完成任务或行动的潜力，即个体在某一时刻在既定的功能领域可能达到的最高功能水平，而活动表现是描述个体在现实环境中实际做了什么，现实环境会有社会性情景，因此，活动表现可理解为在现实生活中的表现。ICF活动和参与的限定值与我国1987年使用的五类残疾标准中肢体残疾整体功能评价可以采用下列对应关系：整体功能评定ADL时每个单项的0分相当于ICF活动和参与限定值的3和4,0.5分相当于2,1分相当于0和1，具体可参见表3-1。

2．我国的肢体残疾划分标准

（1）五类残疾：1987年全国残疾人抽样调查时，将残疾划分为五类，其中将肢体残疾定义为人的四肢残缺或四肢、躯干麻痹、畸形，导致人体运动系统不同程度的功能丧失或功能障碍，表明肢体残疾既有身体解剖结构的损伤，又有身体生理功能的损伤，并导致个体某种能力的减弱或丧失。从人体运动系统有几处残疾、致残部位的高低和功能障碍的程度综合考虑，并以功能障碍为主来划分肢体残疾的等级，分为一级、二级、三级、四级肢体残疾。该标准是1986年经国务院批准正式颁布的五类残疾划分标准，随后得到了广泛应用。当时制订该标准时确定了两个原则：①以社会功能障碍为主来确定残疾，即以社会功能障碍的程度划分残疾等级；②为利于国际学术交流和资料的互相比较，凡是已经有国际统一标准的，尽量和国际统一标准取得一致；没有国际标准的，自行制定。因此，我国制定的五类残疾标准中的视力标准、听力语言残疾标准、智力残疾标准与国际标准基本一致；肢体残疾标准、精神病残疾标准则是参照世界卫生组织提供的资料自行制定的。

（2）残疾人实用评定标准：中国残疾人联合会于1995年在发放第一代残疾人证的过程中采用了新的残疾划分标准，即《残疾人实用评定标准（试用）》。它将听力残疾和言语残疾分开，将残疾分为六类，其中肢体残疾被分为重度（一级）、中度（二级）和轻度（三级）三个等级，其划分依据为残疾者在无辅助器具帮助下对日常生活活动能力的评价计分，日常生活活动分为八项，即：端坐、站立、行走、穿衣、洗漱、进餐、如厕、写字。能实现一项算1分，实现困难算0.5分，不能实现算0分。0～4分即完全不能或基本上不能完成日常生活活动，为重度（一级）肢体残疾；4.5～6分即能够部分完成日常生活活动，为中度（二级）肢体残疾；6.5～7.5分即基本上能够完成日常生活活动，为轻度（三级）肢体残疾。该标准的出台主要考虑福利和社会救助的需要，理论上与五类残疾划分标准无实质性区别，目前多在残联系统内使用。

（3）残疾标准：即第二次全国残疾人抽样调查时采用的残疾标准。从2006年4月1日起开始的第二次全国残疾人抽样调查采用的残疾标准与长期沿用的《残疾人实用评定标准》有所不同，调查标准对残疾的分类及分级更加系统全面。此次抽样调查采用的残疾标准在残疾的分级、定义等方面，较长期沿用的《残疾人实用评定标准》更为宽泛。比如，实用标准中听不到或听不清周围环境声及言语声，经治疗一年以上不愈者，视为听力残疾，而调查标准则没有限制是否治疗；实用标准中言语障碍治疗一年以上不愈者视为言语残疾，而调查标准中言语障碍病程超过两年，不能或难以进行正常的交往活动也视为言语残疾；调查标准肢体残疾中新增单侧拇指全缺失、单足跗跖关节以上缺失、双足趾完全缺失或失去功能，而实用评定标准中保留拇指和食指（或中指），而失去另三指者，保留足跟而失去足前半部者，则不属于肢体残疾范围。

（二）肢体残疾标准

《中华人民共和国残疾人保障法》规定：“残疾人包括视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾和其他残疾的人。”于2006年4月1日零时开始的第二次全国残疾人抽样调查所采用的标准就采用该分类方法。它将残疾分为视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾六类，暂未包括内脏残疾。以下仅介绍本分类的肢体残疾标准。

1．肢体残疾的定义

肢体残疾，是指人体运动系统的结构、功能损伤造成四肢残缺或四肢、躯干麻痹（瘫痪）、畸形等而致人体运动功能不同程度的丧失以及活动受限或参与的局限。肢体残疾包括：①上肢或下肢因伤、病或发育异常所致的缺失、畸形或功能障碍；②脊柱因伤、病或发育异常所致的畸形或功能障碍；③中枢、周围神经因伤、病或发育异常造成躯干或四肢的功能障碍。

2．肢体残疾的分级

（1）肢体残疾一级：不能独立实现日常生活活动。

①四肢瘫：四肢运动功能重度丧失；

②截瘫：双下肢运动功能完全丧失；

③偏瘫：一侧肢体运动功能完全丧失；

④单全上肢和双小腿缺失；

⑤单全下肢和双前臂缺失；

⑥双上臂和单大腿（或单小腿）缺失；

⑦双全上肢或双全下肢缺失；

⑧四肢在不同部位缺失；

⑨双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍。

（2）肢体残疾二级：基本上不能独立实现日常生活活动。

①偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能（不能独立行走）；

②双上臂或双前臂缺失；

③双大腿缺失；

④单全上肢和单大腿缺失；

⑤单全下肢和单上臂缺失；

⑥三肢在不同部位缺失（一级中的情况除外）；

⑦二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍。

（3）肢体残疾三级：能部分独立实现日常生活活动。

①双小腿缺失；

②单前臂及其以上缺失；

③单大腿及其以上缺失；

④双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失；

⑤二肢在不同部位缺失（二级中的情况除外）；

⑥一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍。

（4）肢体残疾四级：基本上能独立实现日常生活活动。

①单小腿缺失；

②双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）；

③脊柱强（僵）直；

④脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度；

⑤单手拇指以外其他四指全缺失；

⑥单侧拇指全缺失；

⑦单足跗跖关节以上缺失；

⑧双足趾完全缺失或失去功能；

⑨侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）；

⑩一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍；

⑪类似上述的其他肢体功能障碍。

3．肢体残疾分级的说明

（1）肢体部位的说明

①全上肢：包括肩关节、肩胛骨；

②上臂：肘关节和肩关节之间，不包括肩关节，含肘关节；

③前臂：肘关节和腕关节之间，不包括肘关节，含腕关节；

④全下肢：包括髋关节、半骨盆；

⑤大腿：髋关节和膝关节之间，不包括髋关节，含膝关节；

⑥小腿：膝关节和踝关节之间，不包括膝关节；

⑦手指全缺失：掌指关节；

⑧足趾全缺失：跖趾关节。

（2）日常生活活动评定量表：具体内容见表3-2。

在未采取康复措施的情况下（如安装假肢、矫形器及其他辅助器具等），根据肢体残疾者独立实现日常生活活动的情况来进行评价分级。其评分标准是依据上述8项内容，将每一项功能实现情况分为三类：能够独立实现为2分；独立实现有困难为1分，并根据困难程度±0.5分；不能独立实现为0分。然后将每项的得分相加，根据总分将肢体残疾划分为4个级别，见表3-3。

（3）肢体功能障碍程度的说明：具体内容见表3-4。