健康的决定因素

维克托·富克斯（Victor Fuchs）

准确预测未来对经济学家来说是很困难的，但是富克斯教授认为他完全可以给出一个非常一致的预测，就是中国如果仍在未来20年持续像过去20年那样的发展，那么中国的经济研究将越来越多地关注不断增长的卫生保健成本及其飞快的增长速度。在美国，卫生保健费用占到GDP的14%，在加拿大，也占到GDP的10%，目前中国的这一数字还不高，但确实也在不断上升，因此经济学家必须关注这一点。

这次之所以讨论“健康”，是因为很多经济学家在研究的时候往往简单地将健康等同于卫生保健。卫生保健确实能带来健康，但是健康事实上依赖于很多因素，而不是只有卫生保健的单一原因。

第一个问题是健康决定因素的分类。决定健康的因素有很多，除了卫生保健外，还有很多非卫生保健因素。很容易想到基因，此外还有一系列因素。

（1）物质环境，包括母体子宫、居住环境、工作地点、空气和水、街道和高速公路等。在美国，吸烟的妇女比不吸烟的妇女高出50%的机率产下低体重婴儿；在高速公路密集的地方如新墨西哥的妇女产下低体重婴儿的机率比一般妇女高出25%；空气和水的污染、工作事故都影响了人们的健康；美国1到45岁的人群的死亡原因中，事故是第一位，在中国，不断发展的交通和汽车的增长也带来更多的事故。

（2）社会心理环境，包括家庭、学校、媒体、工作地点、社区等的氛围，其中媒体的影响越来越重要。这里社区是指邻里关系。

（3）社会经济因素，包括收入、教育、种族划分等。收入和健康的关系总体上呈正相关。但是在考虑因果关系的时候，必须注意很多时候健康对收入的作用比收入对健康的作用更重要。种族背景和健康之间也有非常强的相关关系，婴儿28天内死亡的原因95%可以由低出生体重来解释，但是华裔美国人产下低出生体重婴儿的机率比欧洲裔美国人的低50%，可以在中国做一项研究来分析这个差异。

（4）个人行为，包括抽烟、酗酒、减肥、锻炼、吸毒、性行为等。吸烟对健康肯定是不利的，现在减肥和锻炼对健康的影响越来越重要。不正当的性行为会带来诸如艾滋病等疾病。

所有这些因素都不是上帝给的，对这些因素都可以进行深入的研究，不应该错误地把这些因素都当做是给定的，在研究中作为控制变量处理。

以上这些因素的相互作用非常重要。虽然现在还不是很清楚是怎样的交叉作用，但是可以肯定地预测以后的研究将大量集中于这一领域，尤其是研究这些因素对基因的影响，而基因看起来是不受任何因素影响的。

第二个问题就是这些因素到底起多大的作用？富克斯教授的回答是具体情况具体分析。首先这依赖于不同的观察范围，是研究随时间变化的差异还是在给定时点上的差异。美国过去的50年中，老年人口的死亡率每年下降1%。针对这一现象，长期看，富克斯教授认为下降的主要原因是医学和医疗技术的发展；但是如果是在某一时点上，那么医学和医疗技术的发展就很难有解释力，可能就需要寻找刚才提到的（除卫生保健因素外）的因素。其次这依赖于研究问题的不同背景，到底是研究什么时间、什么地点、什么人的什么问题。

第三个问题讨论一些实证结果。

首先分析平均人口预期寿命和真实人均GDP的关系。观察20世纪90年代的149个国家的数据，人口预期寿命为出生时的预期寿命，真实人均GDP取对数形式。可以发现，人口预期寿命随着人均GDP的增长以一个稳定的速度增长，但是人均GDP达到一定水平后预期寿命的增长越来越慢，趋近于不满80岁。这说明各个发达国家的人均寿命趋向于收敛。

对这个指标的观察中，中国做得非常好，因为中国的人均GDP所对应的人口预期寿命高于同一人均GDP所对应的世界平均水平。为什么中国的人均GDP比其他国家带来更高的预期寿命？这是一个很好的研究课题。对政策感兴趣的人可以考虑这个问题：如果资源很少，那么卫生保健起到的作用很小，几乎无能为力。在未来中国将要面对这样的压力，但现在中国已经有了一个很好的经验可以参考。

用美国1900年以来的时间序列数据分析上述指标，并和20世纪90年代世界平均的结果比较，可以发现，在给定的人均GDP 水平，其他国家的平均预期寿命超过了美国当年在同一GDP水平上的预期寿命。

其次分析男女预期寿命比率和真实人均GDP的关系。观察149个国家20世纪90年代的数据，真实人均GDP取对数形式。女性和男性预期寿命的比率随着人均GDP的增加而上升，到达人均1万美元的时候，似乎达到一个峰值，然后逐渐下降，直至稳定在1.08。也就是说，高收入国家的女性和男性的预期寿命比率收敛于一个稳定的值1.08。

中国女性和男性预期寿命的比率处于同一人均GDP水平所对应的世界平均预期寿命之下。这也是一个很好的研究课题，为什么中国的这一指标低于国际平均水平？

用美国自1900年以来的时间序列数据作同样的分析，可以发现，整体的趋势和世界平均的分析结果一致。从1900年开始，女性和男性预期寿命比率随着人均真实GDP的增长而上升，20世纪70年代达到峰值1.11，然后逐渐下降，到90年代时稳定在1.08。费尔德斯坦教授问为什么会这样，富克斯教授的一个部分答案是：当女性和男性一样地生活和工作的时候，她们也和男性一样地死亡。

以美国的吸烟情况为例，20世纪60年代前，男性吸烟的比较多，但是50多年来，这个吸烟习惯逐渐改变了。观察1963年以来的男女肺癌死亡率的变化情况，男性肺癌死亡率的下降比女性早，并且逐年下降，到现在已经是负增长了；女性肺癌死亡率也逐年下降，但是总体上仍比男性高。这个现象很好地表现了吸烟习惯的变化，因为到现在为止，肺癌的治疗方法并没有很大的变化。

最后富克斯教授提到了一篇还未发表的文章的结果。观察美国10%发达地区与10%落后地区65—84岁的老年人，比较他们的一些疾病在控制教育、真实收入、地区、人口规模、人种结构因素时由污染、吸烟、肥胖造成的预测死亡率。可以发现对于呼吸道疾病、心血管疾病、肺癌、神经系统疾病等，污染、吸烟、肥胖这三个风险因素起的作用都非常明显，而其中肥胖因素是首要的。

仍观察美国10%发达地区与10%落后地区65—84岁的老年人，控制教育、真实收入、地区、人口规模、人种结构因素，比较他们在不同医疗状态下，分别受污染、吸烟、肥胖因素影响时的预测卫生保健效用。可以发现，总体上落后地区污染的影响比发达地区高15%；对于门诊病人的卫生保健效用，落后地区比发达地区更受污染的影响；而对于手术病人，发达地区比落后地区更受污染的影响，但受肥胖的影响相近。

在美国，低收入和高收入人的健康受吸烟的影响都已经不是很大，现在体形肥胖是最为迫切的问题。中国的变化非常大，不久以前控制疾病原因是第一位的工作，中国在这方面的工作很成功，这也可能是预期寿命非常高的原因。接下来，由于食物结构的变化、汽车使用的流行、卫生费用占GDP比重的增加等原因，中国面临的问题将会改变，肥胖也可能会成为非常重要的因素。

富克斯教授的结论是：①健康依赖于很多不同的因素，而且这些因素的相对重要性取决于不同的观察范围和背景；②有效的卫生政策要求准确认识不同决定因素所产生的健康效应及其相互作用；③由于确定性的鉴定试验不可行，所以必须寻求更为广泛的分析技术和数据；④必须考虑提高健康措施的成本，不考虑成本的措施不可能有效。